慢性肾衰患者心脏结构与功能的评价.pptx
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1、慢性肾衰患者心脏结构与慢性肾衰患者心脏结构与慢性肾衰患者心脏结构与慢性肾衰患者心脏结构与功能的评价功能的评价功能的评价功能的评价解放军总医院解放军总医院崔崔 华华 武彩娥武彩娥心脏的结构和形态心脏的结构和形态心动周期:左室压力一容量环心动周期:左室压力一容量环 舒舒张张晚晚期期,二二尖尖瓣瓣关关闭闭,左左室室在在等等容容收收缩缩期期为为封封闭闭腔腔室室,压压力力上上升升,容容量量不不变变。当当左左室室压压主主动动脉脉压压时时,主主动动脉脉瓣瓣开开放放,左左室室射射血血,容容量量减减少少。在在收收缩缩晚晚期期,主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭。之之后后,左左室室压压力力下下降降,容容量量不不变变,直直至
2、至左左室室压压降降至至左左房房压压以以下下,二二尖尖瓣瓣开开放放。舒舒张张期期左左室室容容量量增增加加,心动周期完成。心动周期完成。ESPVRESPVR左左 室室 收收 缩缩末期压力末期压力容积相关线。容积相关线。影响心脏功能要素影响心脏功能要素泵泵功功能能 心心肌肌肌肌节节的的收收缩缩性性/左左心心室室腔腔形形态态及及负负荷荷情情况况/左左室室与与其其他他心心腔腔、动动脉脉、瓣瓣膜膜、肺肺及及静静脉脉系统的协同作用。系统的协同作用。多层次评价心脏功能多层次评价心脏功能 心肌功能心肌功能 左心室泵血功能左心室泵血功能 完整的心输出量完整的心输出量 孤立地评价?孤立地评价?NONO!影响心肌收缩
3、因素影响心肌收缩因素1.前负荷前负荷2.后负荷后负荷3.心肌收缩性心肌收缩性4.心率心率影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素1.1.前负荷前负荷 心室肌收缩前所承载的负荷心室肌收缩前所承载的负荷l前前负负荷荷指指标标:心心室室肌肌收收缩缩前前初初长长度度、心心室室舒张末期容积、心室舒张末期压力舒张末期容积、心室舒张末期压力l在在 一一 定定 心心 室室 舒舒 张张 末末 期期 压压 力力 范范 围围(5-5-15mmHg15mmHg)内内,压压力力越越大大、心心室室肌肌收收缩缩前前初长度初长度越长,心肌收缩程度越大越长,心肌收缩程度越大-Frank-Starling Frank-Starling
4、效应效应收缩力 Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线张力 Lmax 肌纤维长度收缩力与张力 影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素2.2.后负荷后负荷 心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力l影响因素影响因素:主动脉压及半月瓣的闭合状态等主动脉压及半月瓣的闭合状态等l 后负荷后负荷心肌缩短率心肌缩短率 每博量每博量 动脉血压动脉血压心室收缩但半月瓣的开放心室收缩但半月瓣的开放推迟推迟等容收缩期等容收缩期射血期射血期 每搏量每搏量l阻力阻力:半月瓣狭窄及流出道狭窄半月瓣狭窄及流出道狭窄每搏量每搏量左室压力一容量环左室压力一容量环 前负荷前负
5、荷心室每博排血量心室每博排血量 。后后负负荷荷急急性性收收缩缩作作功功、心心脏脏收收缩缩幅幅度度 心心脏脏排排空受损,每博排血量空受损,每博排血量、射血分数、射血分数。ESPVRESPVR:左室收缩末期压力:左室收缩末期压力容积相关线。容积相关线。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素3.心肌收缩性心肌收缩性心肌自身状态影响心肌收缩力心肌自身状态影响心肌收缩力l肌小节长度肌小节长度l兴兴奋奋收收缩缩偶偶联联过过程程中中化化学学能能转转变变为为机机械械能能的的速率速率(受受CaCa+调节调节)。l在在心心脏脏扩扩大大,心心肌肌纤纤维维伸伸长长,肌肌小小节节过过长长及及心心肌肌病病变变、缺缺血血和和/或
6、或肥肥厚厚时时,肌肌浆浆网网对对CaCa+的摄取和释出减少,使心肌收缩力减低。的摄取和释出减少,使心肌收缩力减低。FrankFrankStarling Starling 效应效应 左图左图.肌节长度与肌节长度与CaCa+相互相互作用作用心肌收缩力心肌收缩力长度长度曲线陡直上升。曲线陡直上升。a.a.在任何在任何CaCa+浓度,在一浓度,在一定范围内,舒张晚期心肌定范围内,舒张晚期心肌肌节越长,收缩力越强。肌节越长,收缩力越强。b.b.细肌丝内协同相互作用细肌丝内协同相互作用引起更多引起更多CaCa+与细肌丝结与细肌丝结合合出现更大收缩力。出现更大收缩力。右图右图.Ca.Ca+结合结合TnCTn
7、C越多发越多发生收缩力越大,出现与左生收缩力越大,出现与左图类似的陡直关系。图类似的陡直关系。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素4.4.心率心率 心率增快,收缩力增大心率增快,收缩力增大(正性力一频率关系)(正性力一频率关系)。力力-频率关系频率关系(乳头肌)随着电刺激频率增快,收缩力强度增加,(乳头肌)随着电刺激频率增快,收缩力强度增加,快速刺激停止,收缩力强度逐渐下降快速刺激停止,收缩力强度逐渐下降-阶梯现象阶梯现象。慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面:慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面:1.1.内分泌的改变对心脏的影响内分泌的改变对心脏的影响 肾脏不仅是
8、一个泌尿器官,同时也是一个内分泌肾脏不仅是一个泌尿器官,同时也是一个内分泌器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、激肽释放酶前列腺素、激肽释放酶-激肽、肾髓质降压脂等激激肽、肾髓质降压脂等激素,从不同的角度影响心脏的结构和功能。素,从不同的角度影响心脏的结构和功能。2.2.代谢的改变对心脏的影响代谢的改变对心脏的影响 慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高磷低钙和代谢性酸中毒,而它们对心脏均有不同程磷低钙和代谢性酸中毒,而它们对心脏均有不同程度的影响。度的影响。3.3.贫血贫血4.4.低
9、蛋白血症低蛋白血症5.5.同型半胱氨酸同型半胱氨酸6.6.微炎症反应微炎症反应7.7.氧化应激氧化应激8.8.微球蛋白微球蛋白慢性肾衰引起的心脏损伤慢性肾衰引起的心脏损伤高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎慢性肾衰影响心脏疾病的机理慢性肾衰影响心脏疾病的机理1、肾性高血压和钠水储留对心肌的影响2、CRF时RAS激活对心肌的影响GRF时RAS激活的过程评价心功能的手段评价心功能的手段1.1.临床临床2.X2.X线胸片线胸片3.3.超声心动图超声心动图4.4.心肌核素心肌核素5.5.有创血液动力学检测有创血液动力学检测6.6.运动试验运动试验一、临床评价一、临床评价
10、l 慢性心功能不全的慢性心功能不全的NYHANYHA心功能分级心功能分级一级:一般体力活动不受限制,日常活动不引一级:一般体力活动不受限制,日常活动不引任何心力衰任何心力衰竭的症状和体征,为心功能代偿竭的症状和体征,为心功能代偿期。期。二级:体力活动轻度受限制,一般体力活动可二级:体力活动轻度受限制,一般体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级:体力活动明显受限制,轻度体力活动时三级:体力活动明显受限制,轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。即可出现心力衰竭的症状和体征。四级:体力活动重度受限制,患者完全丧失体四级:体力活动重度受限制,患者完全丧失体
11、力活动的能力,即使在休息情况下仍出现心力力活动的能力,即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征衰竭的症状和体征心功能不全的分期心功能不全的分期A A期:心功能不全高危期:心功能不全高危+无症状无症状+无结构改变无结构改变B B期:左心功能不全但还没有出现症状期:左心功能不全但还没有出现症状C C期:左心功能不全现在或以前出现症状期:左心功能不全现在或以前出现症状D D期:顽固的终末期心衰期:顽固的终末期心衰 2001/2005ACC/AHA2001/2005ACC/AHAX X线检查线检查(左心功能不全左心功能不全)1.1.心脏扩大心脏扩大2.2.上上部部肺肺野野内内血血管管纹纹理理增增加加
12、 肺肺静静脉脉压压力力升升高高上上叶叶肺肺静静脉脉扩扩张张,但但下叶肺静脉变细下叶肺静脉变细肺静脉内血液重新分布。肺静脉内血液重新分布。3.3.间间质质性性肺肺水水肿肿:肺肺静静脉脉压压力力升升高高毛毛细细血血管管内内液液体体渗渗入入到到肺肺间间质质内引起间质性肺水肿内引起间质性肺水肿肺纹理增强,边缘模糊。肺纹理增强,边缘模糊。4.“间间隔隔线线”肺肺静静脉脉压压力力升升高高淋淋巴巴回回流流不不畅畅,小小叶叶间间隔隔内内的的淋淋巴巴管管扩扩大大小小叶叶间间隔隔增增厚厚,即即KerleyKerley氏氏A A,B B,C C线线。代代表表肺肺静静脉脉压压力力明明显显升升高高,是是肺肺淤淤血血发发
13、展展到到间间质质性性肺肺水水肿肿的的一一种种可可靠靠征征象象。此此外外,毛毛细细血血管管充充血血以以及及液液体体贮贮积积在在间间质质内内肺肺野野透透亮亮度度普普遍遍性性减减低低,仿仿佛佛蒙蒙上上一层薄纱。一层薄纱。5.5.肺肺泡泡性性肺肺水水肿肿 肺肺静静脉脉压压力力升升高高肺肺泡泡为为渗渗液液所所充充填填腺腺泡泡状状增增密密阴阴影影,这这些些阴阴影影相相互互融融合合成成为为不不规规则则片片状状模模糊糊阴阴影影,可可见见于于一一侧侧或或两侧肺野,以内两侧肺野,以内 、中带较为多见,典型表现呈蝶翼状。、中带较为多见,典型表现呈蝶翼状。6.6.胸胸腔腔积积液液 肺肺静静脉脉压压力力升升高高淋淋巴巴
14、回回流流受受阻阻胸胸膜膜也也可可水水肿肿和和肥肥厚厚,胸腔积液,可为单侧或双侧性(右侧多见)胸腔积液,可为单侧或双侧性(右侧多见)。X X线检查线检查(右心功能不全右心功能不全)心心脏脏扩扩大大 若若右右心心衰衰竭竭继继发发于于左左心心衰衰竭竭,则则心心脏脏增增大比单纯左心衰竭时显著,同时有左、右心扩大。大比单纯左心衰竭时显著,同时有左、右心扩大。右右上上纵纵隔隔阴阴影影增增宽宽 上上腔腔静静脉脉压压力力升升高高管管腔腔扩扩张。张。胸胸腔腔积积液液 多多见见,可可为为单单侧侧或或双双侧侧性性,(右右侧侧多多见见),两侧积液者常右侧聚集量较多。,两侧积液者常右侧聚集量较多。横膈抬高横膈抬高 腹水
15、和肝肿大所致。腹水和肝肿大所致。X X线检查线检查(全心功能不全全心功能不全)全全心心衰衰竭竭时时,右右心心衰衰竭竭的的一一般般表表现现都都可可出出现现,心心脏脏明明显显向向两两侧侧普普遍遍性性增增大大,心心脏脏搏搏动动明明显显减减弱弱,但但不不消消失失。肺肺内内充充血血程程度度不不一一,与与两两侧侧心心脏脏功功能能有关有关;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显;左左心心衰衰竭竭较较严严重重时时,可可以以有有明明显显的的肺肺淤淤血血和和间间质质性肺水肿的表现性肺水肿的表现;两两侧侧心心脏脏同同时时出出现现衰衰竭竭的的全全心心衰衰竭竭多多见见于于心心肌肌
16、病病变时变时MM型超声心动图型超声心动图二维超声心动图二维超声心动图彩色多普勒技术彩色多普勒技术对比超声心动图对比超声心动图其他(负荷、其他(负荷、TDITDI、CKCK)超声心动图检查超声心动图检查收缩功能指标(UCG)1 1每搏输出量每搏输出量 (SV)(SV):正常范围:正常范围:63.3514.75ml63.3514.75ml。SV=DdSV=Dd3 3-Ds-Ds3 3,V=D,V=D3 3 (M-M-立方体积法立方体积法)(假设(假设1 LV1 LV呈椭圆形;呈椭圆形;2 2长短轴径比长短轴径比2:12:1;3LV3LV各部收缩一致)各部收缩一致)SV=Vd-Vs,V=8ASV=V
17、d-Vs,V=8A2 2/3L=0.85A/3L=0.85A2 2/L/L (二维二维面积长度法,单平面面积长度法,单平面)SV=Vd-VsSV=Vd-Vs,V=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 V=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 (二维二维改良改良SimpsonSimpson法法)AmAm和和ApAp分分别别代代表表二二尖尖瓣瓣水水平平及及乳乳头头肌肌水水平平短短轴轴切切面面面面积积,L L为左室长轴径,在心尖二腔图或四腔图上测得。为左室长轴径,在心尖二腔图或四腔图上测得。收缩功能指标(UCG)2 2每分钟输出量每分钟输出量 (CO)(CO):正常范围:正常范围:4
18、.230.90 L/min4.230.90 L/min。CO=SVHRCO=SVHR3 3心脏指数心脏指数 (CI)(CI):正常范围:正常范围:2.600.512.600.51。CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积 体表面积体表面积(BSA)=0.0061(BSA)=0.0061身高身高(cm)+0.0128(cm)+0.0128体重体重(kg)-0.1529(kg)-0.15294 4左室射血分数左室射血分数(EFEF):):正常范围:正常范围:505070%70%。EF=EF=(Vd-Vs Vd-Vs)/Vd100%/Vd100%反映左室泵血功能指标。反映左室泵血功能指标。左室左室收
19、缩功能指标(UCG)5 5左室短轴缩短率左室短轴缩短率 (D%)(D%):正常范围:正常范围:25%25%D%=D%=(Dd-DsDd-Ds)/Dd100%/Dd100%D%-D%-左室收缩时缩短的百分率,反映左室泵血功能。左室收缩时缩短的百分率,反映左室泵血功能。6 6平均左室周径向心缩短率平均左室周径向心缩短率 (mVCF)(mVCF):正常范围:正常范围:1.250.261.250.26周径周径/秒。秒。mVCF=mVCF=(Dd-DsDd-Ds)/(DdLVETDdLVET)(周径)(周径/秒)秒)代表收缩期左室短轴圆周变化的速度,反映左室收缩状况。代表收缩期左室短轴圆周变化的速度,反
20、映左室收缩状况。7 7室壁增厚率室壁增厚率 (T%T%):):正常范围:正常范围:30%30%T%=T%=(收缩末期厚度(收缩末期厚度-舒张末期厚度)舒张末期厚度)/舒张末期厚度舒张末期厚度100%100%左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)1 1等容舒张时间(等容舒张时间(IVRTIVRT):正常范围:正常范围:6912msec6912msec。将将取取样样容容积积放放心心尖尖五五腔腔切切面面左左室室流流出出道道靠靠近近二二尖尖瓣瓣前叶,同时获取流入道与流出道血流频谱。前叶,同时获取流入道与流出道血流频谱。IVRTIVRT即从射血结束至二尖瓣血流开始。即从射血结束至二尖瓣血流开始
21、。心肌顺应性减退、舒张功能障碍时:心肌顺应性减退、舒张功能障碍时:IVRTIVRT延长。延长。左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱:血流频谱:正常人正常人二尖瓣血流二尖瓣血流频谱呈频谱呈E E峰峰AA峰,峰,即即E/A1E/A1,随着年龄的增加,随着年龄的增加,左心室舒张功能减左心室舒张功能减低,低,A A峰增高峰增高E E峰峰=A=A峰峰,甚至甚至E E峰峰AA峰。峰。左室舒张功能指标左室舒张功能指标(UCGUCG)2 2二二尖尖瓣瓣Doppler Doppler 血流频谱:血流频谱:舒张功能减低:舒张功能减低:E E峰峰
22、减减低低,A A峰峰增增高高,E/A1E/A1,DT和IVRT短,PVs轻度园钝。随着年龄增大,心室舒张受损害,E/A比颠倒,A峰增大,DT和IVRT延长,PVs增大。中间:患者舒张功能损害,E/A比进一步降低。右侧:严重舒张功能紊乱,心室顺应性降低,LAP上升,DT缩短,E/A,IVRT更短(限制性改变)。随着mLAP和PVa,PVs变钝,有助于区分“伪正常”模式与正常状态。IVRT-等容舒张时间,DT-减速时间,E峰,A峰,PVs-肺静脉收缩波,PVd-舒张波,Pva-心房反向波。左心室充盈自然进程左心室充盈自然进程MVMVPVPVMVMV血流、血流、PVPV血流、组织多普勒超声定征血流、
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