慢性肾衰竭新.pptx
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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭(C R F)主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治肾脏的功能肾脏的功能 各种各种慢性肾脏病慢性肾脏病持续进展持续进展,导致导致代谢产物潴留代谢产物潴留,水电解质及酸碱代谢水电解质及酸碱代谢失衡失衡,并产生,并产生各系统症状各系统症状为主要表现为主要表现的的一组临床综合征一组临床综合征。定定 义义CKDCKD(慢性肾脏病)的定义(慢性肾脏病)的定义1.肾损害肾损害3个月,肾脏结构或功能异常,个月,肾脏结构或功能异常,伴或不伴伴或不伴GFR降低,表现为:降低,表现为:l 病理学异常病理学异
2、常l 肾损害标志,包括血、尿成份异常,肾损害标志,包括血、尿成份异常,或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR40%)(USA:40%)2.2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%)4.4.囊性肾病变囊性肾病变(如如PKDPKD,5-10%)5-10%)5.5.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎6.6.其它其它:缺血性肾病缺血性肾病v1990s 1990s(发展中国家发展中国家):1.1.慢性肾炎慢性肾炎2.2.糖尿病肾病或高血糖尿病肾病或高血压肾损害压肾损害3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4.4.其它其它 .主要
3、内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因进展机制进展机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治进展机制健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用多肽生长因子和细胞因子的作用 健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRGFR血中某物质血中某物质(P)(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血Ca2
4、+刺刺激激PTH分泌分泌肾小管排肾小管排P血血P正常正常 当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也的排泄也进一步进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过的分泌增多也不足以排泄过多的多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用溶骨作用,骨,骨P释放释放,但同时有引起了肾性骨营养不良、,但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。状。健健存存肾肾单单位位负负荷荷增增加加,代代偿偿性性高高灌灌注注、高高压压力力和高滤过和高滤过。“三高三高”引起:引起:上上皮皮细细胞胞足
5、足突突融融合合,系系膜膜细细胞胞和和基基质质显显著著增增生,生,肾小球肾小球肥大肥大硬化硬化 内内皮皮细细胞胞损损伤伤,血血小小板板聚聚集集微微血血栓栓促促进进硬化硬化 肾小球通透性肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 损伤肾小管间质损伤肾小管间质 恶性循环,肾功能不断恶化恶性循环,肾功能不断恶化健存肾单位学说健存肾单位学说尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 尿尿毒毒症症毒毒素素:影影响响细细胞胞的的基基本本功功能能,引引起起组组织器官功能异常织器官功能异常 小分子物质(小分子物质(300 D12000D12000D),如如2 2-微微球球蛋蛋白白、糖糖基基化化终终末末产产物物、瘦瘦素素水
6、、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素产生及代谢障碍内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和促红细胞生成素和1 1,2525(OHOH)2 2D D3 3产生减少产生减少 多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治临床表现临床表现早期早期可以可以没有任何临床症状没有任何临床症状尿常规和肾功能尿常规和肾功能的筛查的筛查对于早期发现和诊对于早期发现和诊断非常重要断非常重要全身各系统全身各系统均可能受累均可能受累,临床表现广泛,临床表现广泛(一)胃肠道症状(一
7、)胃肠道症状最早、最常见的症状最早、最常见的症状与与毒毒素素刺刺激激胃胃肠肠粘粘膜膜,水水、电电解解质、酸碱失衡等有关质、酸碱失衡等有关表表现现为为纳纳差差、腹腹胀胀、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻,唇唇舌舌溃溃烂烂,口口中中可可有有尿尿臭臭味味严重者可有消化道出血严重者可有消化道出血(二)血液系统(二)血液系统 1.贫血贫血正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血原原因因:肾肾脏脏促促红红细细胞胞生生成成素素产产生生减减少少、铁、叶酸缺乏、感染、出血等铁、叶酸缺乏、感染、出血等 2.出血倾向出血倾向凝血功能异常凝血功能异常血小板减少或功能减退血小板减少或功能减退(三)心血管系统(三)心血管系统
8、 心力衰竭心力衰竭 最最常常见见的的死死亡亡原原因因(容容量量负负荷荷、高高血压、贫血血压、贫血)v高血压、左心室肥厚高血压、左心室肥厚 80的患者(容量负荷、的患者(容量负荷、RAS激活等)激活等)v 动脉粥样硬化动脉粥样硬化:冠心病:冠心病v尿尿毒毒症症性性心心肌肌病病、心包炎心包炎(四)肾性骨病(四)肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变是尿毒症时的骨骼改变原因:钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、原因:钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25(OH)2D3缺乏缺乏加加重重因因素素:铝铝中中毒毒、铁铁负负荷荷过过重重、营营养养不不良、贫血等良、贫血等表表现现:关关节节周周围围炎炎和和关关节节炎炎、骨骨痛痛、骨
9、骨折折、肌肌无无力力、原原发发性性肌肌腱腱断断裂裂、骨骨骼骼变变形形、生生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死(动脉钙化局部组织缺血坏死(calciplylaxis)calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变,进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变,进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死(动脉钙化局部组织缺血坏死(calciplylaxis)calciplylaxis)皮肤活检示:血管钙化,血栓形成皮肤活检示:血管钙化,血栓形成慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化动脉钙化动脉钙
10、化(五)精神神经系统症状(五)精神神经系统症状 外周神经病外周神经病 对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展早期有肢体麻木,后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木,后可出现不安腿综合征烧灼足综合征,较少见烧灼足综合征,较少见后后期期出出现现运运动动神神经经异异常常,下下肢肢远远端端多多见见,特特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变植物神经病变 常常见见有有胃胃轻轻瘫瘫、体体位位性性低低血血压压、汗汗腺腺分分泌泌减减少、性功能障碍等少、性功能障碍等精神神经系统症状精神神经系统症状尿毒症脑病尿毒症脑病 常见于老年患者常见于老年患者随病程进展,出现情绪、性
11、格改变随病程进展,出现情绪、性格改变早早期期表表现现:淡淡漠漠、疲疲乏乏、神神志志昏昏乱乱、注注意意力力下下降降、记记忆忆减减退退、嗜嗜睡睡、昼昼夜夜节节律律改改变变等等后后期期表表现现:判判断断力力丧丧失失、易易激激惹惹、行行为为改改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等(六)呼吸系统症状(六)呼吸系统症状肺水肿肺水肿,胸膜炎胸膜炎、胸腔积液、胸腔积液肺部感染,结核,肺炎肺部感染,结核,肺炎肺内转移性钙化肺内转移性钙化(七)皮肤症状(七)皮肤症状瘙痒瘙痒常见常见面色萎黄面色萎黄尿尿素素随随汗汗排排出出,在在皮皮肤肤表表面面形成一层尿素霜形成一层尿素霜(八)水、电
12、解质和酸碱平衡失调(八)水、电解质和酸碱平衡失调水平衡失调水平衡失调 脱水脱水水潴留水潴留钠平衡失调钠平衡失调 失钠失钠钠潴留钠潴留高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (是尿毒症病人最常见的死亡原因之一是尿毒症病人最常见的死亡原因之一)低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症 高镁血症高镁血症(九)内分泌及代谢紊乱(九)内分泌及代谢紊乱促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少1,25(OH)2-D3减少减少肾素可正常或升高肾素可正常或升高继发性甲旁亢继发性甲旁亢下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴功功能能异异常常,性性腺功能降低,甲状腺功能异常腺功能降低,甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降
13、,如胰岛素一些激素的代谢清除下降,如胰岛素(十)免疫功能失调(十)免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染易于并发感染感染是感染是CRF病人的病人的主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治诊诊 断断明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断慢性肾衰竭的原发病因明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在血尿素氮、血肌酐升高血尿
14、素氮、血肌酐升高GFR下降下降鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史肾炎或肾综的病史长期夜尿长期夜尿肾性骨营养不良肾性骨营养不良无失血情况下的严重贫血无失血情况下的严重贫血高钙、低磷伴高钙、低磷伴PTH升高升高影像学检查显示双肾萎缩影像学检查显示双肾萎缩支持慢性支持慢性肾衰竭肾衰竭分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度肾功能代偿期肾功能代偿期 肾储备功能减退肾储备功能减退 GFR5080 ml/min,血肌酐,血肌酐 133mol/L氮质血症期氮质血症期 GFR 2550 ml/min,血肌酐,血肌酐133221mol/L尿毒症早期尿毒症早期 GFR1025 ml/mi
15、n,血肌酐,血肌酐221445mol/L尿尿毒毒症症晚晚期期 GFR445mol/L(需需肾肾脏脏替替代治疗代治疗)分期分期 疾病状态疾病状态 GFRGFR1 1期期 肾损害肾损害 GFRGFR正常正常/增加增加 90 90 2 2期期 肾损害肾损害 GFRGFR轻度下降轻度下降 6060 89893 3期期 GFRGFR中度下降中度下降 3030 59594 4期期 GFRGFR重度下降重度下降1515 29295 5期期 终末期肾病终末期肾病 1515注注 GFRGFR:肾小球滤过率:肾小球滤过率(ml/min(ml/min)慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期寻找促使寻找促使肾功能肾功能急性恶化
16、的危险因素急性恶化的危险因素原发病原发病复发或加重复发或加重 膜膜增增殖殖性性肾肾炎炎、急急进进性性肾肾炎炎、狼狼疮疮性性肾肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 加重慢性肾衰病情的加重慢性肾衰病情的可逆因素可逆因素 血血容容量量不不足足/肾肾脏脏局局部部血血供供急急剧剧)严严重重感感染染肾肾毒毒性性药药物物尿尿路路梗梗阻阻心心血血管管病病变变严严重重的的水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调急性应激状态急性应激状态饮食未控制饮食未控制CRF渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症
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