慢性胆囊炎患者的护理查房.pptx
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1、内容:内容:慢性胆囊炎患者慢性胆囊炎患者 ICUICU一区一区一区一区 喻峥嵘喻峥嵘喻峥嵘喻峥嵘 2017-09-20 概述概述v慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic(chronic cholecystitis)cholecystitis)系指胆囊慢性炎系指胆囊慢性炎症性病变症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎,大多为慢性结石性胆囊炎,占占85%85%95%95%,少数为非结石性胆囊炎,少数为非结石性胆囊炎,如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来反复发作迁延而来,也可慢性起病。也可慢性起病。临床表现无特异性,常见的是右上腹临床表现无特异性,常见的是右上腹部
2、或心窝部隐痛,食后饱胀不适,嗳部或心窝部隐痛,食后饱胀不适,嗳气,进食油腻食物后可有恶心,偶有气,进食油腻食物后可有恶心,偶有呕吐。在老年人,可无临床症状,称呕吐。在老年人,可无临床症状,称无症状性胆囊炎。无症状性胆囊炎。慢性胆囊炎的症状体征慢性胆囊炎的症状体征v在不同患者可有很大区别,且与实际的病理变化也常不一致;在不同患者可有很大区别,且与实际的病理变化也常不一致;大多数病人合并有大多数病人合并有胆囊结石胆囊结石,过去多有胆绞痛发作史。患者症,过去多有胆绞痛发作史。患者症状可以明显地继状可以明显地继急性胆囊炎急性胆囊炎首次发作后即不断出现,也有发病首次发作后即不断出现,也有发病隐匿,症状轻
3、微,甚至诊断确定后才注意有症状存在。隐匿,症状轻微,甚至诊断确定后才注意有症状存在。v1.1.消化不良消化不良 表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。v2.2.对脂肪性食物不耐受。对脂肪性食物不耐受。v3.3.右上腹痛右上腹痛 患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛,有时和胆患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛,有时和胆绞痛相仿。绞痛相仿。v4.4.体检除右上腹轻度触痛外,常无阳性体征。偶可扪及肿大的体检除右上腹轻度触痛外,常无阳性体征。偶可扪及肿大的胆囊,亦可在第胆囊,亦可在第8 81010胸椎右侧有压痛。胸椎右侧有压痛。慢性胆囊炎的病理病因慢性胆囊炎的病理病因v
4、1.1.慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 与急性胆囊炎一样,因为胆囊结石与急性胆囊炎一样,因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成,也即慢性胆囊炎和急性胆引起急性胆囊炎反复小发作而成,也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。囊炎是同一疾病不同阶段的表现。v2.2.慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时,此型病例占所在尸检或手术时,此型病例占所有胆囊病变患者的有胆囊病变患者的2%2%10%10%。v3.3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊。结石又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激,导致胆囊壁钙化所形成,钙化可局限于引起的炎症与刺激,导
5、致胆囊壁钙化所形成,钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以黏膜、肌层或两者皆有。以6565岁以上的女性病人多见。岁以上的女性病人多见。v4.4.黄色黄色肉芽肿肉芽肿样胆囊炎样胆囊炎 比较少见,约占胆囊炎性疾病的比较少见,约占胆囊炎性疾病的0.7%0.7%1.8%1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。反应形成。慢性胆囊炎的发病机制慢性胆囊炎的发病机制v1.1.慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚,全层间有淋巴细胞浸润,胆囊内含黏液水肿使胆囊壁增厚,全层间有淋
6、巴细胞浸润,胆囊内含黏液性物,可见沉淀物、胆沙或结石;重者肌层为纤维组织所代性物,可见沉淀物、胆沙或结石;重者肌层为纤维组织所代替,胆囊壁瘢痕化,胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细替,胆囊壁瘢痕化,胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。菌培养往往阴性。v2.2.慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎v(1)(1)代谢紊乱:由于胆固醇代谢的紊乱,致胆固醇酯沉积于胆代谢紊乱:由于胆固醇代谢的紊乱,致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症,其中约有半数可有胆固醇结石之形囊黏膜而引起轻度炎症,其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常,囊壁可稍增厚,色泽稍显苍白;成。胆囊外观多无明
7、显异常,囊壁可稍增厚,色泽稍显苍白;胆囊黏膜明显充血肥厚,黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉胆囊黏膜明显充血肥厚,黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀,形如草莓,故本病亦称淀,形如草莓,故本病亦称“草莓胆囊草莓胆囊”。慢性胆囊炎的发病机制慢性胆囊炎的发病机制v(2)(2)感染:细菌可来自肠道和胆道,上行至胆囊;在败血症感染:细菌可来自肠道和胆道,上行至胆囊;在败血症时,细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约时,细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/31/3患者的胆汁患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染病毒感染引起,约引起,约15%15%的患者既往有肝炎史。
8、真菌、寄生虫感染亦可导致慢性的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。胆囊炎。v(3)(3)运动功能障碍:胆道运动和运动功能障碍:胆道运动和(或或)十二指肠乳头括约肌功十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后,能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后,胆囊张力和动力变异,排空时间延长,胆囊增大,渐渐出现胆囊张力和动力变异,排空时间延长,胆囊增大,渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。v(4)(4)血管因素:由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害,血管因素:由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害,胆囊浓缩
9、功能减低或丧失,终致胆囊壁纤维化。胆囊浓缩功能减低或丧失,终致胆囊壁纤维化。慢性胆囊炎的临床表现慢性胆囊炎的临床表现 慢性胆囊炎的临床表现颇不一致,但总以胆区疼痛为主要症慢性胆囊炎的临床表现颇不一致,但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁徙过程,有轻重交替、反复发作的特点。状。病情呈慢性迁徙过程,有轻重交替、反复发作的特点。v(1 1)右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感)右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感v(2 2)嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状)嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状v(3 3)恶心、厌油腻食物或进食高脂肪食物后症状加重)恶心、厌油腻食物或进食高脂肪食物后症状加重v(
10、4 4)右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适,这是由于胆囊炎)右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适,这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛反射性疼痛v(5 5)部分可出现胆绞痛)部分可出现胆绞痛慢性胆囊炎的体征慢性胆囊炎的体征胆区压痛、叩击痛,但无反跳痛。胆区压痛、叩击痛,但无反跳痛。可有低热,但多数体温正常。可有低热,但多数体温正常。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。胆汁淤积时,可扪到胀大的胆囊
11、。胆汁淤积时,可扪到胀大的胆囊。病毒性和寄生虫性胆囊炎,可有肝脾肿大。病毒性和寄生虫性胆囊炎,可有肝脾肿大。偶有黄疸,多见于华支睾吸虫性胆囊炎。偶有黄疸,多见于华支睾吸虫性胆囊炎。病人基本情况病人基本情况床号:床号:0505床床 姓名:谢先志姓名:谢先志 性别:男性性别:男性 年龄:年龄:9595岁岁 主诉主诉:右上腹疼痛右上腹疼痛1212小时小时现病史:患者现病史:患者1212小时前进油腻饮食后出现右上腹疼痛,呈胀小时前进油腻饮食后出现右上腹疼痛,呈胀痛,隐隐的胀痛,伴后背部疼痛。痛,隐隐的胀痛,伴后背部疼痛。患者于患者于2017年年8月月16日急诊日急诊入院,入院,无畏寒、发热、黄疸、恶心
12、、呕吐等不适。疼痛逐渐无畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐等不适。疼痛逐渐加重并出现呕吐,为胃内容物,无血凝块及咖啡样物质,呕加重并出现呕吐,为胃内容物,无血凝块及咖啡样物质,呕吐后疼痛缓解不明显。吐后疼痛缓解不明显。完善相关检查。完善相关检查。于于20172017年年8 8月月2020日晨开日晨开始出现呼吸困难,始出现呼吸困难,2 2次血气分析提示氧分压低次血气分析提示氧分压低(43(43、36mmHg),36mmHg),考虑呼吸衰竭,转入我科继续治疗。考虑呼吸衰竭,转入我科继续治疗。既往史:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、胆囊结石既往史:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、胆囊结石v生命体征生命体征:T:36.
13、9,P:95次分,次分,R:22次分,次分,BP:17587mmHg,SPO288v一般情况一般情况:营养中等,急性痛苦面容,神清,查体合作:营养中等,急性痛苦面容,神清,查体合作v皮肤巩膜皮肤巩膜:全身皮肤巩膜无黄染,睑结膜无苍白,浅表淋巴全身皮肤巩膜无黄染,睑结膜无苍白,浅表淋巴结未及肿大结未及肿大v腹部触诊腹部触诊:MorphyMorphy征阴性,肝肋下未触及肝,肝区有叩痛征阴性,肝肋下未触及肝,肝区有叩痛v腹部听诊腹部听诊:肠鸣音正常,无移动浊音:肠鸣音正常,无移动浊音v入院腹部彩超:入院腹部彩超:B B超结果显示肝实质光点增粗,胆超结果显示肝实质光点增粗,胆囊肿大,胆囊炎,胆囊颈部结
14、石。囊肿大,胆囊炎,胆囊颈部结石。v入院诊断:入院诊断:1 1、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎急性发作 2 2、胆囊结石、胆囊结石 3 3、慢阻肺、慢阻肺 4 4、冠心病、冠心病 5 5、高血压、高血压各项指标各项指标8-209-20单位单位参考值参考值Paco25043mmHg 35-45Pao23670mmHg 80-100钾钾3604.0mmol/L3.5-5.3钙钙1.901.96mmol/L2.11-2,52肌红蛋白肌红蛋白169.390.00ng/mL0.0-85.0降钙素原降钙素原(PCT)11.686.22ng/mL0.05总蛋白总蛋白58.370.2g/L65.0-85.0白
15、蛋白白蛋白27.038.2g/L40.0-550谷丙转氨酶谷丙转氨酶7,606.50U/L9.0-50.0肌酐肌酐119,3365.50umol/L57.0-1110白细胞计数白细胞计数12.624.44109/L 4.0-100中性粒细胞中性粒细胞百分率百分率84.3060.6450-70淋巴细胞百淋巴细胞百分率分率5.6028.8420-40单核细胞百单核细胞百分率分率9.508.343-8患患者者在在院院期期间间各各项项检检查查结结果果对对比比处理原则处理原则v1、改善肺部情况,加强吸痰和气道护理、改善肺部情况,加强吸痰和气道护理v2、入科初期暂禁食,予患者胃肠减压、纠、入科初期暂禁食,
16、予患者胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,现已开始胃正水电解质和酸碱平衡紊乱,现已开始胃肠营养肠营养v3、解痉止痛、控制感染及全身支持、解痉止痛、控制感染及全身支持疾病诊疗疾病诊疗1 1)协助医生行经口气管插管术,予呼吸机持续辅助通气。加强气道护)协助医生行经口气管插管术,予呼吸机持续辅助通气。加强气道护)协助医生行经口气管插管术,予呼吸机持续辅助通气。加强气道护)协助医生行经口气管插管术,予呼吸机持续辅助通气。加强气道护理,遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅,鼓励病人咳理,遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅,鼓励病人咳理,遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅,鼓励病人
17、咳理,遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅,鼓励病人咳嗽,促进排痰,密切观察患者体征、尿量和神志。(患者肺部情况嗽,促进排痰,密切观察患者体征、尿量和神志。(患者肺部情况嗽,促进排痰,密切观察患者体征、尿量和神志。(患者肺部情况嗽,促进排痰,密切观察患者体征、尿量和神志。(患者肺部情况好转于好转于好转于好转于8 8月月月月2525日撤离呼吸机)日撤离呼吸机)日撤离呼吸机)日撤离呼吸机)2)2)早期禁食,行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食,行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食,行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食,行胃肠减压。给
18、予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予半流质、流质饮食,予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食,予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食,予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食,予能全力胃内滴注以保证身体营养需求2 2)患者入科后出现感染性休克,立即予血管活性药物维持血压,予以)患者入科后出现感染性休克,立即予血管活性药物维持血压,予以)患者入科后出现感染性休克,立即予血管活性药物维持血压,予以)患者入科后出现感染性休克,立即予血管活性药物维持血压,予以PICCOPICCO监测。根据血压来调节血管活性药物的量,积极抗休克监测。根据血压来调节血管活性药物的量,积极抗
19、休克监测。根据血压来调节血管活性药物的量,积极抗休克监测。根据血压来调节血管活性药物的量,积极抗休克3 3)在患者休克纠正后,在)在患者休克纠正后,在)在患者休克纠正后,在)在患者休克纠正后,在B B超下行胆囊造瘘置管术,妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术,妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术,妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术,妥善固定。4 4)积极治疗原发病,予以抑酸、抑酶、消炎止痛,扩冠,维持内环境)积极治疗原发病,予以抑酸、抑酶、消炎止痛,扩冠,维持内环境)积极治疗原发病,予以抑酸、抑酶、消炎止痛,扩冠,维持内环境)积极治疗原发病,予以抑酸、抑酶、消炎止痛,扩冠,维持内环境稳定等治疗稳定等治疗稳定等
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