慢阻肺的无创通气治疗.pptx

病病 情情 简简 介介l 男 62岁 主因“慢阻肺急性加重”入院l 症 状：呼吸窘迫，极度烦躁，无明显咳嗽、咳痰l 体 征：谵妄状态 心率 112次/分 呼吸 38次/分 血压 158/102mmHg 桶状胸，三凹征明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音l 检 查：血气分析：PH 7.17 PaCO2 103 mmHg PaO2 68 mmHg BE 9.1 mmol/L HCO3-37.6 mmol/L 心 电 图：窦性心动过速 治治 疗疗 方方 案案 选选 择择 从从 血血 气气 角角 度度 分分 析析仅凭血气分析难以做出决定，尚需结合血气以外条件以助决策仅凭血气分析难以做出决定，尚需结合血气以外条件以助决策 影响因素影响因素患者状态患者状态严重神智障碍严重呼吸窘迫呼吸抑制？血流动力学不稳定严重的气道廓清障碍试验性无创通气治疗血气分析以外的条件多数支持可以进行无创机械通气治疗的尝试血气分析以外的条件多数支持可以进行无创机械通气治疗的尝试 Alia I.Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilation support.Arch Intern Med,2011,171:1939-1946.治治 疗疗 方方 案案 选选 择择 从从 血血 气气 以以 外外 角角 度度 分分 析析治治 疗疗 方方 案案 的的 最最 终终 选选 择择 直接插管有创机械通气治疗？直接插管有创机械通气治疗？病情较重，严重的失代偿性呼吸性酸中毒 家属态度偏于保守 尝试性无创机械通气治疗？尝试性无创机械通气治疗？未经过尝试性无创机械通气治疗 有创通气并发症风险高，后期拔管撤机难度较大 有创通气条件完善，病情变化随时插管 通过药物配合可能提高成功率 连续动态的监测手段 无无 创创 通通 气气 治治 疗疗 的的 关关 键键 策策 略略l 人机同步性人机同步性 呼吸窘迫，呼吸机无法配合适当镇静（小量速效，力月西2mg，iv）呼吸过度抑制的问题 镇静后患者虽能保持安静，生命体征平稳，但实际上自主呼吸消失，完全变为无创控制通气l T-ModeT-Mode的实施的实施 面罩塑性好，漏气量少，松紧适中 气道的管理半卧位，去枕，湿化，胃肠减压 合适的控制通气频率12-14次/分，避免气体陷闭或通气量不足 潮气量调整IPAP&EPAP，达到10ml/Kg （f 12次/分，IPAP 30cmH2O，EPAP 5cmH2O，TV 700-900ml，O2 3-6L/min）l S-ModeS-Mode的实施的实施 恢复自主呼吸后的辅助通气 触发灵敏度调至最低（Leak20L）（f 18-23次/分，IPAP 30cmH2O，EPAP 5cmH2O，TV：800-1100ml，O2 3-6/min）无创通气监无创通气监 测的重点测的重点l 自主呼吸的判断自主呼吸的判断 胸廓起伏运动，三凹征减弱或消失 听诊呼吸音的变化情况 呼吸机提供的参数 l 有效通气量的监测有效通气量的监测 体征改变情况，呼吸音的变化情况 SpO2动态变化情况维持SpO2波动于90%-92%的最低氧流量，间接判断通气状况 呼吸机潮气量、分钟通气量、漏气量的监测 TcpCO2的监测 （TV 700-900ml，O2 3L/min，SpO2 90%-92%，TcpCO2 87mmHg）l 气道分泌物的监测气道分泌物的监测 呼吸音变化情况，干、湿性啰音 吸痰次数、频率的变化情况（每2小时吸痰一次)痰液数量及性质的变化情况（C1 度，吸痰时间T2）药药 物物 治治 疗疗 l 镇静类药物 力月西2mg，间断静脉注射甚至静脉泵入 需密切监测生命体征变化 药物调控下，取得相对较好的人机协调性 l 解痉、平喘、化痰类药物 爱全乐2ml+万托林5mg，雾化吸入，q6h-q8h 普米克1mg，雾化吸入，q12h 多索茶碱注射液100ml，qd 沐舒坦90mg，ivgtt，qd 尽可能降低气道阻力，增强无创通气疗效治治 疗疗 结结 果果决定无决定无创机械通气效果的关机械通气效果的关键因素因素通气功能障碍为主，换气功能尚可气道分泌物不多，廓清能力好血流动力学稳定无颌面部畸形，面罩塑性好充分的有创机械通气准备Alia I.Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilation support.Arch Intern Med,2011,171:1939-1946.治治 疗疗 结结 果果入院入院时2小小时6小小时GCS评分9613心率(次/分)1127188呼吸频率(次/分)381220血压(mmHg)152/102113/77129/79OI182186211小小 结结l 无创机械通气多用于治疗危重症患者？无创机械通气多用于治疗病情较轻的患者 许多个体化因素影响均影响治疗效果l 可以尝试性的应用于某些危重患者！条件较为苛刻，应用范围十分有限 需要准确、动态的监测患者病情变化 对于治疗效果影响因素的准确评估 必须有气管插管有创机械通气作为后续支持 l 某些特定的危重症患者能够取得较为肯定的疗效 谢谢 谢！谢！