护理实习应知知识.pptx

目录v一、三查八对等知识点v二、护理基础必掌握知识v三、实用知识点一、三查八对一注意一、三查八对一注意三短十洁四无三短十洁四无五送五送床头七知道床头七知道 v三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查；药、处置、操作后查；v八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效期；期；v一注意一注意:用药后反应用药后反应v五准确：准确的药物准确的剂量准确的方法准确的时五准确：准确的药物准确的剂量准确的方法准确的时间准确的患者间准确的患者v三短三短:头发短、指甲短、胡须短；头发短、指甲短、胡须短；v十洁十洁:头发、皮肤、眼、耳、口、鼻、会阴、指（趾）甲、衣头发、皮肤、眼、耳、口、鼻、会阴、指（趾）甲、衣服、床单元服、床单元v四无：无坠床，无褥疮，无并发症，无差错事故四无：无坠床，无褥疮，无并发症，无差错事故;五送床头：医、护、药、食水、便器；五送床头：医、护、药、食水、便器；v七知道七知道:床号床号姓名姓名诊断诊断病情病情治疗治疗护理护理(包括护理级别与饮食包括护理级别与饮食)心理心理 二、护理基础必掌握知识v一般病室适宜的温度和湿度分别是多少？温度以18-22为宜；湿度以50%-60%为宜。v病室内工作人员应做到的“四轻”，其内容是说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。v浸泡无菌持物钳及镊子的消毒液面应达到消毒液面浸没持物钳轴节以上2-3cm;镊子长度的1/2。v已打开的无菌溶液有效使用时间是24小时。v打开包后的干镊子筒、持物钳4小时更换一次？无菌盘的有效期是4小时。v给患者测量口温时，不慎咬破汞体温计应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。v 在安静状态下正常成人及新生儿的呼吸频率分别是多少？答：成人16-20次/min；新生儿44次/min。v 在安静状态下健康成人脉率是多少？答：60-100次/min。v 在安静状态下，正常成人的血压范围是多少？答：正常范围为：90mmHg收缩压139mmHg，60mmHg舒张压90mmHg，脉压为30-40mmHgv 临床上按发热的高低将发热分为？答：低热、中等热、高热、超高热。v 需长期观察血压的患者应做到？答：“四定”：即定时间、定部位、定体位、定血压计。v 测量血压时袖带下缘距肘窝距离是多少？答：2-3cm。v 测量血压时袖带的松紧度为？答：以能放入一指为宜。v鼻饲管插入的长度是？答：成人45-55cm，婴幼儿为14-18cm，即患者发际至剑突或由鼻尖经耳垂到剑突的距离。v每次鼻饲量不应超过多少毫升？答：200毫升。v昏迷患者在插胃管前，将患者头向后仰，当胃管插入15cm(会厌部)时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄。v鼻饲病人插管过程中，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况是：胃管误插入气管；处理：应立即拔出胃管，让患者休息片刻后重插。v鉴别胃管是否在胃内的方法有哪几种？答：有三种。胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声；当患者呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡溢处。v膀胱冲洗速度一般为每分钟多少滴？80-100滴/min。v尿潴留患者一次放出尿量不应超过多少毫升，为什么？答：不应超过1000ml；以防出现虚脱和血尿。v多尿指24小时尿量经常超过2500ml。v少尿指24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml。v无尿指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿者。v实施导尿术为固定尿管，可注入尿管气囊10-15ml无菌生理盐水。v长期留置导尿的患者如何预防逆行感染？答：定时排放引流袋尿液，测量尿量并记录。倾倒时尿管末端须低于耻骨联合高度。如一次性贮尿袋，可打开袋下端的调节器放出尿液。每日更换引流管及引流袋，每1-2周更换尿管。每日清洁消毒尿道口及外阴1-2次，保持局部干燥、清洁。v大量不保留灌肠时常用肥皂水的浓度、温度以及常用量分别是多少？答：浓度是0.2%-0.5%，温度是39-41；常用量是500-1000ml。v大量不保留灌肠的禁忌症？急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁忌灌肠。v保留灌肠时插入肛管的长度是？答：15-20cm。v对患者进行物理降温灌肠后需保留多少分钟再排便，排便后测量体温应间隔的时间是多少？答：灌肠后保留30min后再排便；排便后30min测量体温。v用鼻导管持续吸氧者，吸氧管应多长时间更换一次？答：8-12小时更换一次，并由另一侧鼻孔插入。v吸氧过程中，因病情变化需调节氧流量时，应如何操作？答：应先将患者鼻导管取下，调节好氧流量，再与患者连接。v成人患者轻、中、重度缺氧时需吸氧的流量分别为？答：成人轻度缺氧者吸氧流量为1-2L/min;中度缺氧吸氧流量为2-4L/min，重度缺 氧吸氧流量为4-6L/min.v雾化吸入时水槽和雾化罐中水温不能超过多少度？答：不超过60。v护士发口服药时，若患者不在病房或因故暂不能服药应如何处理？暂不发药，并做好交班工作。v输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间应输入0.9%氯化钠溶液。v输血时开始速度宜慢，需观察多长时间无不良反应后，再将流速调节至要求速度？15分钟。v输血袋用后应保存多长时间？低温保存24小时。v输血前必须经两人“三查八对”，其具体查对内容是什么？答：三查：查血液的有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血相容实验结果、血液种类和剂量。v对长期输液的患者应注意什么？应当注意保护和合理使用静脉。一般从远心端至近心端选择血管进行穿刺。v常见输液故障有哪几种？答：有四种。溶液不滴（针头滑出血管外、针头斜面紧贴血管壁、压力过低、针头阻塞、静脉痉挛）、茂菲滴灌内液面过高、茂菲滴灌内液面过低、输液过程中茂菲滴灌内液面自行下降。v输液过程中，如出现空气栓塞，应使患者采取什么卧位？答：左侧卧位并头低足高位。v一般成人与儿童的输液速度分别是多少？答：成人：40-60滴/min；儿童：20-40滴/min。v肌肉注射时应避开哪些部位？答：应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位。v臀大肌注射定位法有哪几种？其具体方法是？答：有十字法、联线法两种。v十字法：从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限（避开内角）为注射区；联线法：从髂前上棘至尾骨作一连线，其外1/3处为注射区。v皮内注射进针的角度是多少？答：针头斜面向上与皮肤呈5。v输液速度过快导致急性肺水肿的特征性症状是什么？答：呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。v皮下注射胰岛素时，应告知患者的主要内容？答：注射后15min开始进食。v胸外心脏按压的部位？答：胸骨中下1/3交界处。v胸外心脏按压的幅度？答：胸骨下陷4-5cm。v胸外心脏按压频率？答：100/min。v胸外心脏按压与人工呼吸比：答：30：2。v使用简易呼吸器每次送气量是多少？答：400-600ml。v给患者吸痰时，动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰不宜超过多长时间？连续吸痰不得超过多少次答：每次吸痰不超过15s；连续不得超过3次。v用自动洗胃机洗胃时，每次注入洗胃液的量是多少？答：300-500ml。v对活动能力受限的患者，为预防压疮应间隔多长时间被动变换体位？答：2小时一次。v急救药品和各种抢救设备，应做到“五定”，其内容包括？答：“五定”内容包括：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。v物理降温禁用的部位？答：枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部。v胸腔闭式引流瓶应低于胸腔多少厘米？答：60-100cm。v正常胎心率的范围是？答：120-160次/min。v新生儿脐部护理的目的？答：保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。v软组织扭伤、挫伤在多长时间内禁忌使用热疗？答：48小时内禁忌使用热疗。v搬运患者时为减轻颠簸与不适，应将患者头部置于平车的哪端？答：将患者头部置于平车的大轮端。v疾病与灌肠相应的注意事项A.肝昏迷患者 禁用肥皂水灌肠 B.伤寒患者：灌肠溶液不超过500ml，液面不超过肛门30cm C.妊娠、急腹症、严重心血管疾病：禁忌灌肠 D.充血性心力衰竭的患者禁用0.9%氯化钠溶液灌肠 E.肛门、直肠、结肠手术的患者 不宜做保留灌肠 v下列患者与其适用的卧位：A.胸、腹、盆腔术后或有炎症的患者-半坐卧位 B.休克患者-中凹位 C.臀部肌肉-注射侧卧位 D.矫正子宫后倾或胎位不正-膝胸卧位 E.心力衰竭、支气管哮喘发作的患者-端坐卧位 F.脊柱手术后不能侧卧的患者-俯卧位 G.产妇分娩-截石位 v重度缺氧的患者，若氧气的浓度是45%时，氧流量/min应当是多少？答：6L/min。v成人吸痰时压力应调节在：（150-200毫米汞柱）v为左上肢骨折病人更换衣服，应该是先脱右肢，先穿左肢v患者洗胃过程中出现血性液体，护士应首先 立即停止洗胃v输血时如发生溶血反应，护士应首先：（.停止输血，保留余血 ）三、实用知识点v临床注射小总结：v怎样减轻注射时的疼痛?(1)选择注射器：大小及针梗粗细、长短适宜，针尖锐利无钩。(2)选择注射部位：避开大神经、瘢痕及硬结，有计划地更换注射部位。(3)病人卧位舒适，肌肉放松。(4)皮肤消毒液待干后再注射，注射部位皮肤应绷紧。(5)注射时一般掌握两快(进针、拔针)一慢(推药)，固定针头，防止针头滑动，注射深度适宜。(6)做好心理护理，消除恐惧及紧张情绪，取得合作，分散注意力。(7)静脉注射选好血管，防止药物漏于皮下。(8)某些药物有结晶析出，如高渗葡萄糖、甘露醇等，应适当加温，使其溶解后再应用，以减轻对血管壁的刺激。(9)加强基本功训练，不断提高注射技术水平，有良好的心理素质，避免急躁情绪，要有自信心。输液滴数怎样计算？v (1)以1m1所需要的滴数为该输液管的滴系数。滴系数一般为15滴ml v (2)按下列公式计算：v 每小时输入毫升数=输入总量/输漎时速 v 每分钟滴数=每小时输入量(m1)每毫升相当滴数(15滴)/60min v 每小时输入量(ml)=每分钟滴数60min/每毫升相当滴数(15滴)【举例】v (1)问：一颅内压增高病人，需静注20%甘露醇250ml，要求在20min输完，问每分钟输入多少滴?v 解：25015/20=187.5188滴/min v常见输液故障怎样排除?v (1)滴液不畅：v 针头滑出血管外，液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛。应另选血管重新穿刺。v 针头斜面紧贴血管壁妨碍液体滴入。可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅为止。v 压力过低，由于病人周围循环不良，或输液瓶位置过低。可适当抬高输液瓶位置。v 静脉痉挛，滴液不畅，但有回血。可局部热敷缓解痉挛。v 针头阻塞，滴液不畅，又无回血抽出。应考虑针头阻塞，此时切忌强行挤压导管或冲洗，应更换针头，另行穿刺。v v2)摩菲滴管内液面过高：可将输液瓶从输液架上取下，倾斜液体面，使插入瓶内的针头露出液面，必要时用手挤压输液管上端，瓶内空气即进入输液管内，让液体缓缓流下，直至露出液面。v(3)摩菲滴管内液面过低：左手捏紧摩菲滴管下端输液管，右手轻轻挤压摩菲滴管上端输液管，待液体进入摩菲滴管内后，松开左手。v (4)输液过程中如果摩菲滴管内液面自行下降：应检查上端输液管和摩菲滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液管。静脉补钾的注意事项 v血钾正常值为3.5-5.5mmol/L！v护理人员在应用钾盐滴注时，必须掌握氯化钾药的用法及溶度。剂量要遵照医嘱执行，每名患者每日用药剂量，静脉滴注的液体中，钾的溶度不可超过0.3%，如5%葡萄糖溶液500ml中最多只能加入10%的KCL15ml。禁止直接静脉注射！24小时补钾总量成人一般为6g。v滴注过程中，要严格控制输液速度，成人静脉滴速不要超过60d/min不可过快，滴注速度以每小时滴入氯化钾不超过1g为宜，最快也必须控制在1.5g以内，否则可能引起心v脏停搏。另外，滴注钾盐溶液的浓度，以每500mL液体中含氯化钾不超过1.5g为宜。若滴速过快，浓度过高不仅危险而且刺激静脉引起疼痛、静脉痉挛或脉管炎。v输液过程中，护理人员要及时巡视，严密观察输液情况及病人主诉，观察针头有无脱出、移位，局部皮肤有无红肿、疼痛，并注意药液有无外溢。如穿刺部位皮肤肿胀、疼痛或血管痉挛，应立即更换穿刺部位，用热毛巾或硫酸镁等局部热敷。若出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，应减慢滴速。对于长时间持续滴注含钾溶液的患者，常因局部疼痛而难以坚持，可采用短间歇的方法适当调节。v静滴钾盐绝不能让病人自已或患者家属掌握调节滴速。这是因为他人不了解其静滴钾盐可能导致生命危险的严重性，有时他们为了某种目的，会自已加速滴注，这是很危险的，护理人员应加以提示！血糖检测血糖检测正常参考值:3.906.10mmol/L（空腹状态）医学决定水平:2.8mmol/L 低血糖 空腹7.0mmol/L:考虑糖尿病的诊断 随机血糖11.1mmol/L:结合临床可考虑糖尿病的诊断胰岛素使用的注意事项胰岛素使用的注意事项v、患病期间，不可随意停止注射胰岛素，必要时需额外的胰岛素来控制血糖。v2、不进餐不能注射胰岛素。某老年患者，清晨主诉“难受”未起床，家属照常为老人注射原剂量胰岛素后上班，晚归，发现老人未进餐，低血糖昏迷，经医院抢救无效死亡。v3、长、短效胰岛素可以混合使用，使用时应注意先抽短效后抽长效。胰岛素的保存v作为蛋白质类激素，胰岛素保存时对温度的要求较为严格。适合的胰岛素保存温度是28v其他临床知识：v（1）开塞露通便法：开塞露由50甘油或小量山梨醇制成。一般成人用量为20ml，小儿为10ml。用时将顶端剪去，用打火机烧一下剪开的锐角，挤出药液少许起润滑作用，然后插入肛门，将药液全部挤入，嘱病人忍耐510min，以刺激肠蠕动，软化大便，达到通便目的。v (2)肥皂栓通便法：将普通肥皂削成圆锥形(底部直径1cm，长34cm)蘸热水后塞入肛门，通过肥皂的化学作用和机械性刺激作用，使肠道自动排便。禁忌：肛门黏膜溃疡、肛裂及肛门有剧烈疼痛者，均不宜用肥皂栓通便法。v心搏骤停的原因和主要标志是什么?原因：(1)心脏疾病，如急性心肌梗死。(2)手术麻醉意外。(3)创伤、电击、溺水、窒息。(4)电解质紊乱、药物过敏、中毒等。v 主要标志 (1)突然意识丧失。(2)呼吸停止、瞳孔散大。(3)颈动脉搏动触及不到。(4)皮肤黏膜呈灰色、发绀。v清洁中段尿培养标本的采集：留取标本前用肥皂水清洗外阴部，不宜使用消毒剂。作中段尿培养，宜在用抗生素前或停药5d后收集标本，不宜多饮水，并保证尿液在膀胱内停留6-8h，以提高阳性率。指导病人排尿并留取中间一段置于无菌容器内。于1h内做培养和菌落计数，以防杂菌生长。卧位、饮食等临床常用知识总结v(1)仰卧位：去枕仰卧位：用于昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可防止呕吐物流入气管，而引起窒息及肺部并发症；用于脊椎麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，预防脑压减低而引起头痛(穿刺后，脑脊液可自穿刺处渗出至脊膜腔外，形成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，去枕仰卧可减轻症状)。休克时卧位：适用于休克病人，抬高头胸部，有利于呼吸，抬高下肢，有利于静脉血回流。屈膝仰卧位：适于腹部检查或做导尿术等。(2)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查。(3)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起的呼吸困难，腹腔、盆腔手术后或预防腹膜炎，以及某些面部和颈部手术。(4)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作。(5)俯卧位：适用于腰背部检查，如脊柱手术、腰背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧。(6)头低脚高位：用于肺部分泌物引流，使痰易于咳出；用于十二指肠引流术，有利胆汁引流；用于产妇胎膜早破时，防止脐带脱出。(7)头高脚低位：适用于颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力，或开颅术后预防脑水肿，减轻颅内压。(8)膝胸位：用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗，用于矫正胎儿臀位及子宫后倾。(9)截石位：用于会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜及妇产科检查等。v 根据不同病情的需要，饮食可分为基本饮食、治疗饮食和试验饮食3大类。v (1)基本饮食：普通饮食：适用于病情较轻、无消化道疾病或身体处于恢复期者，不必限制饮食；软质饮食：适用于消化不良、低热、咀嚼不便、老、幼、恢复期阶段；半流质饮食：适用于发热、体弱、消化道及口腔疾病、咀嚼不便；流质饮食：适用于病情较重、高热、吞咽困难、口腔和消化道疾病者。v (2)治疗饮食：高热量饮食：适用于甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产后、肝炎、胆道疾病；高蛋白饮食：适用于长期消耗性疾病，严重贫血、烧伤、肾病综合征、大手术后、癌症晚期；低蛋白饮食：适用于急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷；低脂肪饮食：适用于肝胆疾病、高脂血症、动脉硬化、肥胖症及腹泻；低盐饮食：适用于心脏病，急、慢性肾炎，肝硬化腹水，重度高血压。v (3)试验饮食：潜血试验饮食：诊断胃肠道有无出血，可作大便潜血试验；胆囊造影饮食：高脂肪餐，胆囊造影时进餐油煎鸡蛋；忌碘饮食：适用于甲状腺碘测定、碘治疗，检查或治疗前1个月忌食海带、紫菜、包心菜等含碘量高的食物。v为病人翻身时的注意事项有哪些?v (1)一人翻身时不可拖、拉，以免擦破皮肤，应将病人身体稍抬起再行翻转，移动体位后，须用垫枕垫好背部及膝下，以维持舒适卧位。二人协助翻身时注意动作协调、轻、稳 2)翻身间隔的时间，视病情及局部皮肤受压情况而定，如发现皮肤发红或破损应及时处理，并增加翻身次数，同时做好交班。v (3)翻身时，若病人身上带有多种导管，应将导管先安置妥当，翻身后检查各导管不可扭曲，保持导管畅通。v (4)为手术病人翻身时，应先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料，应先更换，再行翻身。颅脑手术后，如头部翻动过剧可引起脑组织移位，形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，故头部只能卧于健侧或平卧。颈椎和颅骨牵引的病人在翻身时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的病人翻身后应注意将受伤处放于适当位置，防止受压。v鼻饲有哪些注意事项及如何确定胃管的位置?v (1)插管动作应轻稳，特别是在通过食管3个狭窄处(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)时，防止损伤食管黏膜。v (2)通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后注入。v (3)长期鼻饲的应每日进行口腔护理，每周更换胃管。v 胃管位置的确定：每次注食前应检查胃管是否在胃内，其方法：v 用注射器抽吸，有胃液抽出。v 用注射器从胃管注入10m1空气，置听诊器于胃部，可听到气过水声。v 用治疗碗盛少量的水，将胃管末端放入水中无气体逸出；如有大量气体逸出表明误入气管。v测量血压应注意什么?(1)测量前，应检查血压计的汞柱有无裂损，是否保持在“0”点处，橡皮管和输气球是否漏气，玻璃管上端是否与大气相通。(2)袖带的宽度不宜过宽或过窄。过宽，大段血管受阻，增加血流阻力，使搏动在达到袖带的下缘之前即已消失，测得的数值可偏低；太窄，需用较高的空气压力才能阻断动脉血流，使测得的血压值偏高。小儿最合适的袖带宽度是上臂直径的1223。(3)为保证测量的准确性和可比性，一般应让病人安静休息510min；病人于运动、洗澡及情绪激动、紧张、吸烟后，须休息30min。需密切观察血压的病人，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计，有利于病情的监护。v(4)测量血压时，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一 水平，坐位时，肱动脉平第4肋软骨；卧位时，和腋中线平。如果肢体过高，测出的血压常偏低，位置过低，测得的血压偏高。v(5)偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压，应选择健侧肢体。因患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化。v(6)如发现血压听不清或异常时，应重复测，先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“O”点，稍待片刻；必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，再进行测量，直到听准为止。一般连测23次，取其最低值。v (7)胸件的整个面膜面都要和皮肤紧密接触，但不可压得太重，避免塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊时出现干扰声o v (8)充气不可过猛、过高，以免水银溢出和病人不适，放气过快可致来不及听诊到正确血压读数；放气过慢可引起静脉充血，导致血压假性升高。v (9)关于舒张压的指标，按世界卫生组织统一规定，以动脉音消失为舒张压，当变音和消失音之间有差异时或危重病人，两个读数都应记录。v(10)防止血压计本身造成的误差，如水银不足，则测出血压可偏低。检查的方法是充气后，把水银柱上升到顶部，关紧阀门，如水银柱能达到顶部，表示水银量已足。v(11)测量完毕，应放尽袖带内空气，平卷，注意螺旋帽不要掉落，输气球应放于盒内固定处，轻关盒盖，避免玻璃管被压碎。血压计应平稳放置，不可倒置，并定期进行检查，保持准确性。希望这堂课对同学们的实习有帮助！