护理文书.pptx
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1、 罗山县人民医院内一科罗山县人民医院内一科 熊熊 利利 仁爱仁爱 博学博学 严谨严谨 卓越卓越 护理文书书写规范解析护理文书书写规范解析 主主 要要 内内 容容护理文书的概念护理文书的概念 护理文书的作用护理文书的作用护理文书书写原则护理文书书写原则 护理文书书写要求护理文书书写要求各种评估单各种评估单一一什么是护理文书?什么是护理文书?护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理理问题,以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为
2、过程的记录行为过程的记录。二、护理文书的作用二、护理文书的作用1 1、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2 2、医疗文书的重要组成部分。、医疗文书的重要组成部分。3 3、纠纷判定法律责任的重要佐证。、纠纷判定法律责任的重要佐证。4 4、护理质量的重要内容。、护理质量的重要内容。5 5、教学、科研的重要资料。、教学、科研的重要资料。6 6、反应患者病情发展和动态变化。、反应患者病情发展和动态变化。7 7、反映患者住院期间的医疗护理全过程。、反映患者住院期间的医疗护理全过程。8 8、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的、在医疗护理团队内部各成员之
3、间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。疗护理方案的重要依据。三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 护理查体的护理查体的客观性客观性 书写内容的书写内容的完整性完整性 书写时间的书写时间的及时性及时性 文字表述的文字表述的准确性准确性 病情观察的病情观察的动态性动态性 护理措施的护理措施的专科性专科性 护护、医护书写的护护、医护书写的一致性一致性 专业术语的专业术语的规范性规范性四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求1 1、书写规范、书写规范 文书书写应当文书书写应当内容客观、真实、准确、重点突内
4、容客观、真实、准确、重点突出、层次分明;出、层次分明;书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字、书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;标点符号引用正确。标点符号引用正确。2 2 2 2、记录及时、记录及时、记录及时、记录及时 因抢救急危重患者未能及时记录的,因抢救急危重患者未能及时记录的,因抢救急危重患者未能及时记录的,因抢救急危重患者未能及时记录的,当班护士当班护士当班护士当班护士应在抢救结束后应在抢救结束后应在抢救结
5、束后应在抢救结束后6 6 6 6小时内据实补记,小时内据实补记,小时内据实补记,小时内据实补记,并加以说明。并加以说明。并加以说明。并加以说明。3 3 3 3、内容、格式正确、内容、格式正确、内容、格式正确、内容、格式正确 记录应用记录应用记录应用记录应用中文和医学术语,中文和医学术语,中文和医学术语,中文和医学术语,记录后记录记录后记录记录后记录记录后记录者签名。记录时间采取者签名。记录时间采取者签名。记录时间采取者签名。记录时间采取24242424小时制。小时制。小时制。小时制。每项记录字、行之间不得留每项记录字、行之间不得留每项记录字、行之间不得留每项记录字、行之间不得留有空格。有空格。
6、有空格。有空格。4 4 4 4、记录者的合法身份、记录者的合法身份、记录者的合法身份、记录者的合法身份 实习生及未取得护士执业证书的护士实习生及未取得护士执业证书的护士实习生及未取得护士执业证书的护士实习生及未取得护士执业证书的护士书写的护理记录单,需由带教老师审阅修改并以书写的护理记录单,需由带教老师审阅修改并以书写的护理记录单,需由带教老师审阅修改并以书写的护理记录单,需由带教老师审阅修改并以分子形式签名,分子形式签名,分子形式签名,分子形式签名,如:如:如:如:“老师名老师名老师名老师名/学生名学生名学生名学生名”。5 5 5 5、规定笔墨记录、规定笔墨记录、规定笔墨记录、规定笔墨记录
7、护理记录应用护理记录应用护理记录应用护理记录应用蓝黑或蓝黑或蓝黑或蓝黑或黑色签字笔书写。凡黑色签字笔书写。凡黑色签字笔书写。凡黑色签字笔书写。凡药物过敏者,应在记录中用药物过敏者,应在记录中用药物过敏者,应在记录中用药物过敏者,应在记录中用红色签字笔体现阳性体征。红色签字笔体现阳性体征。红色签字笔体现阳性体征。红色签字笔体现阳性体征。四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求6 6、专科性、专科性 护理记录单记录内容要突出护理记录单记录内容要突出专科性专科性,例如:一,例如:一个贫血的患者,你怎么认为他是个贫血的患者,单纯看容貌、个贫血的患者,你怎么认为他是个贫血的患者,单纯看容貌、还是看化验单
8、,还是问的医生?一个脑出血或者脑梗死的患者还是看化验单,还是问的医生?一个脑出血或者脑梗死的患者他的临床表现是什么样的,亲自查体还是问医生?你如何记录他的临床表现是什么样的,亲自查体还是问医生?你如何记录?7 7、效果评价、效果评价 记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果评价。()评价。()(一)体温单的要求(一)体温单的要求1 1、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。2 2、新入院、转入的患者前三天每天监测、新入院、转入的患者前三天每天监测2 2次体温。次体温。3 3、体温、体温37.5 37.5 以上,每天
9、监测以上,每天监测4 4次体温,体温正常后还需次体温,体温正常后还需监测三天,每天监测三天,每天2 2次。恢复正常次。恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。次。4 4、体温不升者,在对应栏输入、体温不升者,在对应栏输入“不升不升”。(二)大便的记录(二)大便的记录1 1、记录患者、记录患者2424小时的大便次数,于当日早上测体温时询问,小时的大便次数,于当日早上测体温时询问,并计入当日的大便栏内,以数字表示。并计入当日的大便栏内,以数字表示。2 2、无大便、无大便“0 0”,灌肠后大便灌肠后大便“E E”,分子记录大便次数;分子记录大便次数;灌肠后大便灌肠后大便1 1次次“1/E1/
10、E”,正常大便正常大便1 1次,灌肠后又排便次,灌肠后又排便2 2次次“1 1/E/E”。3 3、大便失禁、大便失禁“”;人工肛门;人工肛门“”。4 4、3 3天以上未解大便的要告知医生,并要有处理措施。天以上未解大便的要告知医生,并要有处理措施。(三)出入量的记录(三)出入量的记录 每每2424小时总结填写一次,不足小时总结填写一次,不足2424小时的,如:小时的,如:1212小时内总小时内总入量入量1000ml1000ml,记为:,记为:12h 12h 1000ml1000ml。(四)尿量的记录(四)尿量的记录 导尿(持续导尿)后的尿量导尿(持续导尿)后的尿量 “C”“C”导尿病人排尿导尿
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