护理文书书写规范幻灯片1.pptx
《护理文书书写规范幻灯片1.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理文书书写规范幻灯片1.pptx(47页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证基本要求:客观、基本要求:客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范v一、体温单一、体温单v二、医嘱单记录要求二、医嘱单记录要求v三、护理记录单要求三、护理记录单要求内内容容结结构构体温单体温单v体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、情况,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。温单排
2、列在病历首页,以便查看。v体温单记录内容:包括患者姓名、年龄、性别、体温单记录内容:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。码等。一、书写内容一、书写内容二、书写要求二、书写要求v按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。(一)楣栏(一)楣栏
3、v楣栏项目包括:包括患者姓名、年龄、性别、科楣栏项目包括:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)。(或病案号)。(二)(二)般项目栏般项目栏v般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。v1、日期:住院日期首页第、日期:住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日(如:日(如:2010-10-26)。每页体温单的第)。每页体温单的第1日及跨日及跨月的第月的第1日城填写月日城填写月.日(如日(如10-26),其余只填写日期。),其余只填写日期。v2、住院天数:自入
4、院当日开始计数,连续填写至出院日,、住院天数:自入院当日开始计数,连续填写至出院日,用阿拉伯数字用阿拉伯数字“1,2”填写。填写。v3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,天,若在若在14天内进行第天内进行第2次手术,则将第次手术,则将第1次手术天数作为分次手术天数作为分母,第母,第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v1、4042之间的记录:之间的记录:应当用红色笔在应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具
5、体时间外,分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,格式为入科室填写,格式为“转入转入x时时x分分”。死亡时。死亡时间应当以间应当以“死亡死亡x时时x分分”的方式表述。的方式表述。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v2、体温、脉搏、呼吸的记录、体温、脉搏、呼吸的记录v(1)体温:)体温:腋温以蓝腋温以蓝“”表示,口温以蓝表示,口温以蓝“”表示,肛温以蓝表示,肛温以蓝“”表示。每小格为表示。每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单单3542之间,相邻温
6、度用蓝线相连。体温之间,相邻温度用蓝线相连。体温不升时,可将不升时,可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。物线以下。物理降温理降温30分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。降温前温度相连。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v(2)脉搏:)脉搏:以红色以红色“”表示,每小格为表示,每小格为4次次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示,两次心率之间也用红直线相连。表示,两次心率之间也用红直线相连。v脉搏与体温重叠时,先画体
7、温符号,再用红色笔脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红色笔在体温符号外划出在体温符号外划出“”。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v(3)呼吸:)呼吸:用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应的用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内。如每日记录呼吸呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上,应当在相次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示,在体表示,在体温单相应时间内呼吸温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画次横线下顶格用黑笔画。(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏 以下情况记录以
8、下情况记录4次?次?新入院患者,连续新入院患者,连续3天天 手术患者术前手术患者术前1日日 手术后患者,连续手术后患者,连续3天天 发热患者:体温发热患者:体温37.5 高温后第一个正常体温后(高温后第一个正常体温后(37.5),连续),连续3天。天。危重患者危重患者 以下情况,需每以下情况,需每4小时记录小时记录1次?次?发热患者:体温发热患者:体温39(四)特殊项目栏(四)特殊项目栏v特殊项目栏包括:血压、体重、身高、入量、出量、大便、特殊项目栏包括:血压、体重、身高、入量、出量、大便、药物过敏等需观察和记录的内容。药物过敏等需观察和记录的内容。v1、血压、血压 记录频次:新入院当日测量血
9、压并记录记录频次:新入院当日测量血压并记录 住院患者每周测一次血压并记录住院患者每周测一次血压并记录 特殊情况按医嘱测量并记录特殊情况按医嘱测量并记录?术当日测量血压术当日测量血压2次(术前、术后回房各一次)次(术前、术后回房各一次)如为下肢血压应当标注。记录方式:收缩压如为下肢血压应当标注。记录方式:收缩压/舒张压舒张压(如,(如,130/80)。单位:毫米汞柱()。单位:毫米汞柱(mmHg)。)。(四)特殊项目栏(四)特殊项目栏v2、体重、体重 记录频次:记录频次:新入院患者当日测体重并记录新入院患者当日测体重并记录 住院患者每周测体重一次住院患者每周测体重一次 特殊情况:如因病情或特殊原
10、因不能测量者,在特殊情况:如因病情或特殊原因不能测量者,在 体重栏内可填上体重栏内可填上“卧床卧床”或或“平车平车”。单位:公斤(单位:公斤(kg)。)。v3、身高、身高 记录频次:新入院患者当日测量身高记录频次:新入院患者当日测量身高并记录。单位:厘米(并记录。单位:厘米(cm)。)。(四)特殊项目栏(四)特殊项目栏v4、出入量、出入量 记录频次:根据医嘱记录出入量。记录频次:根据医嘱记录出入量。记录记录24小时出、入总量,填写在前一日栏内,每小时出、入总量,填写在前一日栏内,每24小时填写小时填写1次。次。单位:毫升(单位:毫升(ml)v 不足不足24小时者按实际时数记录小时者按实际时数记
11、录 如入量如入量18h:2500;出量;出量18h:1500 (四)特殊项目栏(四)特殊项目栏v6、大便、大便 记录前记录前1日日24小时大便次数,填写在相应日期栏内。小时大便次数,填写在相应日期栏内。特殊情况:患者无大便,以特殊情况:患者无大便,以“0”表示;表示;灌肠后大便以灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数;表示,分子记录大便次数;例:例:1/E-灌肠后大便灌肠后大便1次次 0/E-灌肠后无排便灌肠后无排便 1 1/E-自行排便自行排便1次灌肠后又排便次灌肠后又排便1次次 “*”-大便失禁、人工肛门大便失禁、人工肛门 单位:次单位:次/日日7、小便、小便 记录前记录前1日日24小时
12、小便次数,填写在相应日期栏内,尿失小时小便次数,填写在相应日期栏内,尿失禁和留置尿管用禁和留置尿管用”*”表示。表示。(四)特殊项目栏(四)特殊项目栏8、药物过敏、药物过敏 可蓝黑笔写药名及括号,可蓝黑笔写药名及括号,+用红笔写用红笔写过敏史用红笔记录过敏药物。过敏史用红笔记录过敏药物。9、空格栏、空格栏 可作为需观察增加内容和项目,如记可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。录管路情况等。医嘱单医嘱单v医嘱是医师诊查患者后,根据患者的病情诊断医嘱是医师诊查患者后,根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。下达治疗和护理工作的命令。v(一)医嘱内容(一)医嘱内容v医嘱单内容:包括日期、
13、时间、护理常规、护医嘱单内容:包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单医嘱单v(二)医嘱种类(二)医嘱种类v1、长期医嘱、长期医嘱 有效时间在有效时间在24小时以上的医嘱,小时以上的医嘱,医师注明停止时间后失效。医师注明停止时间后失效。v2、临时医嘱、临时医嘱 有效时间在有效时间在24小时以内,一般仅小时以内,一般仅执行执行1次。即刻执行医嘱在次。即刻执行医嘱在15分钟内执行
14、。分钟内执行。v3、备用医嘱、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种:嘱两种:长期备用医嘱,有效时间在长期备用医嘱,有效时间在24时小时时小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱,医嘱开出临时备用医嘱,医嘱开出12小时内有效,必要时小时内有效,必要时用,过期尚未执行则失效。用,过期尚未执行则失效。书写要求书写要求v1、所有医嘱均由医师在电脑上开具,提交护士站、所有医嘱均由医师在电脑上开具,提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱,但护后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱,但护士必须复述一遍,两人查对
15、确认无误,方可执行,士必须复述一遍,两人查对确认无误,方可执行,事后仍需由医师及时补开医嘱,执行护士也必须事后仍需由医师及时补开医嘱,执行护士也必须在医嘱单上签名。在医嘱单上签名。医嘱单医嘱单v2、临时医嘱因故不再执行,需有医师在未执行部、临时医嘱因故不再执行,需有医师在未执行部分的医嘱上写分的医嘱上写“取消取消”二字,并由医师签名。二字,并由医师签名。v3、紧急医嘱处理时间不能超过、紧急医嘱处理时间不能超过15分钟。分钟。v4、需要皮试的药物,执行后需有药物批号、皮试、需要皮试的药物,执行后需有药物批号、皮试结果。结果。v5、临时医嘱处理和执行需有时间及签名。、临时医嘱处理和执行需有时间及签
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 文书 书写 规范 幻灯片
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【天****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【天****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。