护理病历书写方法.pptx

护理病历的书写护理病历的书写护理病历的书写护理病历的书写方法方法方法方法白继荣白继荣 在运用护理程序的过程中书在运用护理程序的过程中书写一份完整的护理病历是每个护士写一份完整的护理病历是每个护士重要的护理工作内容。是运用护理重要的护理工作内容。是运用护理程序的体现，护理病历的书写是根程序的体现，护理病历的书写是根据护理程序来设计的。真实的观察，据护理程序来设计的。真实的观察，详细的记录了病人的病情变化和护详细的记录了病人的病情变化和护理活动情况，理活动情况，护理病历是一份有科护理病历是一份有科学性的原始资料，为科研和法律提学性的原始资料，为科研和法律提供依据。供依据。护理病历是记录病人病情护理病历是记录病人病情变化、发展和护理过程的记录，变化、发展和护理过程的记录，它是护士根据对病人进行收集它是护士根据对病人进行收集资料、护理计划、护理活动、资料、护理计划、护理活动、护理效果和护士思考过程的记护理效果和护士思考过程的记录。录。书写一份完整的护理病历书写一份完整的护理病历是护士应该掌握的一项基本技是护士应该掌握的一项基本技能。能。一份合乎要求的护理病历，一份合乎要求的护理病历，要在内容上能如实的反映病人病要在内容上能如实的反映病人病情的变化过程和规律，以及护士情的变化过程和规律，以及护士的护理活动和预防宣传及健康教的护理活动和预防宣传及健康教育等进行思考分析的经过，还要育等进行思考分析的经过，还要在格式上符合基本要求。在格式上符合基本要求。达到这达到这个目标，护士需要经过一番刻苦个目标，护士需要经过一番刻苦的学习和锻炼。的学习和锻炼。一、护理病历的内容分六个部分一、护理病历的内容分六个部分一般资料：一般资料：科别：科别：病室：病室：病历号：病历号：床号床号:姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：职业：职业：文化程度：文化程度：籍贯：籍贯：民族：民族：宗教信仰宗教信仰:婚姻状况：婚姻状况：家庭住址家庭住址:入院日期：入院日期：主管医生：主管医生：病历记录日期：病历记录日期：记录人：记录人：病史可靠性：病史可靠性：医疗诊断医疗诊断:病因病因 病理解剖病理解剖 病理生理病理生理 症状诊断症状诊断例：例：高血压病（高血压病（期）期）急性左心衰急性左心衰 心功能心功能级级 糖尿病（糖尿病（型）型）糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾功能不全氮质慢性肾功能不全氮质血症期血症期主观资料主观资料 入院原因：入院原因：现在身体状况：现在身体状况：既往身体状况：既往身体状况：既往史既往史:家庭史和家族史：家庭史和家族史：过敏史：过敏史：个人史个人史:饮食、休息、睡眠、排饮食、休息、睡眠、排泄习惯及嗜好：泄习惯及嗜好：心理社会状况：心理社会状况：精神状况：精神状况：对疾病的认识和理解：对疾病的认识和理解：工作与家庭情况工作与家庭情况:应对能力：应对能力：客观资料客观资料 身体评估：身体评估：T、P、R、BP、身高、体重及身体各系统、身高、体重及身体各系统的检查结果（为护理诊断提供依的检查结果（为护理诊断提供依据的阳性体征）。据的阳性体征）。心理社会评估：包括人心理社会评估：包括人格类型、周围环境及人际关格类型、周围环境及人际关系。系。辅助检查：主要辅助检查：主要书写支持护理诊断的书写支持护理诊断的阳阳性结果。性结果。4、主要的治疗、主要的治疗原则（特殊用药、原则（特殊用药、护护理级别）理级别）。护护 理理 计计 划划日日 期期 护理诊护理诊断及诊断及诊断依据断依据护理护理目标目标护理护理措施措施措施措施依据依据评评 价价护理记录：护理记录：出院指导：出院指导：三、书写护理计划的要求三、书写护理计划的要求护理诊断陈述护理诊断陈述顺序依照顺序依照S.顺顺序序 即：即：问题问题(problem)找出病人的找出病人的健康问题。健康问题。症状或体征症状或体征(signs/symptoms)病因病因(etiology)决定病人问决定病人问题的发生原因或相关因素。题的发生原因或相关因素。护理诊断陈述有三种形护理诊断陈述有三种形式式第一种第一种 三部分书写法三部分书写法 S.第二种第二种 二部分书写法二部分书写法 P.E第三种第三种 一部分书写法一部分书写法 p.护理诊断分五种类型即护理诊断分五种类型即 存在的问题存在的问题为；为；高危的问题高危的问题为；为；可能出现的问题可能出现的问题为；为；良好健康的护理诊断良好健康的护理诊断为为 P 不写相关因素；不写相关因素；综合征综合征：P+E。医护合作处理的问题医护合作处理的问题 例：潜在的并发症：例：潜在的并发症：低氧血症低氧血症 与肺炎有关。与肺炎有关。排列顺序应注意按首优、排列顺序应注意按首优、中优、次优的顺序排列。中优、次优的顺序排列。护理诊断依据护理诊断依据是你在收集资是你在收集资料时所收集到的主料时所收集到的主观资料和客观资观资料和客观资料。料。护理目标的书写公式是护理目标的书写公式是主语主语谓语状语谓语状语。护理护理诊断制定的护理护理诊断制定的护理目护理目标主语是病人标主语是病人 三日内三日内病人病人主诉主诉疼痛疼痛减轻或消失。减轻或消失。状语状语 主语主语 谓语谓语 标准状语标准状语 医护合作处理问题医护合作处理问题制定的制定的目标目标主语是护士主语是护士 例：例：护士护士要密切观察病要密切观察病人的呼吸变化，一旦发现人的呼吸变化，一旦发现病情变化或加重，立即报病情变化或加重，立即报告医生，给予妥善处理。告医生，给予妥善处理。制定护理计划是制定制定护理计划是制定出协助病人达到护理目标的出协助病人达到护理目标的具体措施，把需要做的护理具体措施，把需要做的护理工作按照一定的顺序明确列工作按照一定的顺序明确列出。出。包括预防、减轻、消除病包括预防、减轻、消除病变反应的护理措施。变反应的护理措施。护理计划包括：护理计划包括：(1)制定日期制定日期（2）具体内容）具体内容（3）方法）方法（4）时间和持续时间）时间和持续时间（5）制定计划人签名。）制定计划人签名。具体内容具体内容 第一条要制定第一条要制定：继续评：继续评估病人某一个护理诊断的具估病人某一个护理诊断的具体内容。睡眠就要评估睡眠体内容。睡眠就要评估睡眠情况，疼痛就要评估疼痛的情况，疼痛就要评估疼痛的程度、性质、时间及持续的程度、性质、时间及持续的时间等。时间等。第二条要制定：观察或第二条要制定：观察或监测病人的病情变化。监测病人的病情变化。第三条要制定：第三条要制定：为病人提供一个良好的为病人提供一个良好的环境环境。如睡眠形态紊乱，应。如睡眠形态紊乱，应提供一个安静舒适的环境，提供一个安静舒适的环境，有利于病人的睡眠。有利于病人的睡眠。有感染有感染的危险，应提供一个清洁的的危险，应提供一个清洁的环境，环境，预防感染的发生预防感染的发生。制定计划时应制定计划时应注意保证病人安注意保证病人安全全，与其他医务人员工作相一致如，与其他医务人员工作相一致如医生要求病人减轻体重，护士的计医生要求病人减轻体重，护士的计划也应帮助病人减肥。多个护理措划也应帮助病人减肥。多个护理措施保证护理目标的实现，护理计划施保证护理目标的实现，护理计划必须是病人愿意接受的，必须是病人愿意接受的，书写时可书写时可按马斯洛人的基本需要理论从最低按马斯洛人的基本需要理论从最低层次开始层次开始，也可从病人最需要解决，也可从病人最需要解决的问题开始书写。的问题开始书写。措施依据措施依据是书写每一条是书写每一条护理措施的理论根据护理措施的理论根据。包括：。包括：药理、生理过程和病理生理变药理、生理过程和病理生理变化等。化等。例如：呼吸困难的病人例如：呼吸困难的病人在护理措施中可制定在护理措施中可制定”半坐半坐卧位卧位”。措施依据措施依据:由于重力关由于重力关系，部分血流滞留在下肢和系，部分血流滞留在下肢和盆腔脏器内，可使静脉回流盆腔脏器内，可使静脉回流量减少，从而减轻肺部瘀血量减少，从而减轻肺部瘀血和心脏负担。还可以使膈肌和心脏负担。还可以使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的位置下降，有利于呼吸肌的活动，增加肺活量，有利于活动，增加肺活量，有利于气体交换，改善呼吸困难。气体交换，改善呼吸困难。评价是评审实施护理措评价是评审实施护理措施后，护理目标是否实现的情施后，护理目标是否实现的情况。评价要在目标规定的时间况。评价要在目标规定的时间内进行。内进行。要按公式书写要按公式书写 评价日期或时间评价日期或时间目标实目标实现的程度现的程度执行措施后的结果执行措施后的结果（或反应）。（或反应）。衡量护理目标实现程衡量护理目标实现程度的标准度的标准 目标完全实现目标完全实现 目标部分实现目标部分实现 目标未实现。目标未实现。月日制定的护理目标：月日制定的护理目标：三日内病人主诉疼痛减三日内病人主诉疼痛减轻或消失。轻或消失。5月月4日日8AM评价评价 目标完全实现目标完全实现:病人病人主诉疼痛完全消失，舒适主诉疼痛完全消失，舒适感增加。感增加。目标部分实现目标部分实现：病人主诉疼：病人主诉疼痛比昨天有所缓解，还有轻度疼痛。痛比昨天有所缓解，还有轻度疼痛。目标未实现目标未实现：病人主诉疼：病人主诉疼痛无缓解，比昨天还严重。痛无缓解，比昨天还严重。医护合作问题在书写评价时，医护合作问题在书写评价时，不写标准不写标准（即目标完全实现、目标（即目标完全实现、目标部分实现、目标未实现）。部分实现、目标未实现）。但要写但要写病人的反应。病人的反应。目标部分实现或目标没有实现目标部分实现或目标没有实现的应找出原因重新修订护理计划。的应找出原因重新修订护理计划。护理记录：护理记录：你每日为病人所做的护理活动、你每日为病人所做的护理活动、病人的病情变化和采取的护理措施病人的病情变化和采取的护理措施要记录。病情重的病人要每日记录，要记录。病情重的病人要每日记录，病情较轻的病人可病情较轻的病人可23天记录一次。天记录一次。按按P I O法记录法记录 P:问题问题，即提出新的护理诊断；，即提出新的护理诊断；I:措施，措施，护理诊断提出后应采护理诊断提出后应采取的护理措施；取的护理措施；O：结果：结果 即执行措施后病人即执行措施后病人的反应与结果。的反应与结果。出院指导出院指导 出院指导要有针对性，出院指导要有针对性，病人出院后的病人出院后的休息、饮食、休息、饮食、排泄、康复功能锻炼、复诊排泄、康复功能锻炼、复诊时间、服药的注意事项等，时间、服药的注意事项等，结合家庭情况和病情、个人结合家庭情况和病情、个人的生活习惯作具体指导。的生活习惯作具体指导。护理小结护理小结：是你：是你护理此病人后的体会和护理此病人后的体会和感想，总结一下，对你感想，总结一下，对你今后的工作会有帮助。今后的工作会有帮助。记录人：签全名及日期记录人：签全名及日期病历书写的注意事项病历书写的注意事项 1、记录应该是真实到、记录应该是真实到、完整的、可信的。完整的、可信的。2、记录应该是可以修改、记录应该是可以修改的，是护士所能了解的。的，是护士所能了解的。3、记录应该是一种正式、记录应该是一种正式文件（将来放入病案中）。文件（将来放入病案中）。作为法律的依据。作为法律的依据。4、记录应按日期、时间的、记录应按日期、时间的顺序写。顺序写。5、记录应该是连续的、中、记录应该是连续的、中间没有空白，如留有空白应划一间没有空白，如留有空白应划一对角线。对角线。6、记录应用兰黑笔写。、记录应用兰黑笔写。7、记录不可以有删改，如、记录不可以有删改，如有小的修改应用红笔在修改处签有小的修改应用红笔在修改处签全名及日期。全名及日期。8、只有书上有的缩写、只有书上有的缩写才能使用在记录上。才能使用在记录上。9、记录者应记录上签、记录者应记录上签全名及日期。全名及日期。10、在记录上签名的人、在记录上签名的人必须为自己所作的记录负责。必须为自己所作的记录负责。完整的护理病历是护士在完整的护理病历是护士在护理工作中的一份全面记录和总护理工作中的一份全面记录和总结。它具有丰富的调查研究资料，结。它具有丰富的调查研究资料，反映了护理的全过程。它既要确反映了护理的全过程。它既要确定护理诊断、制定护理目标和护定护理诊断、制定护理目标和护理措施、写出措施的依据，还包理措施、写出措施的依据，还包括护理评价。也是总结护理经验、括护理评价。也是总结护理经验、充实教学内容、进行护理科研的充实教学内容、进行护理科研的重要资料，还可为法律提供依据。重要资料，还可为法律提供依据。此外，通过书写完整的此外，通过书写完整的护理病历可以深刻体现出护护理病历可以深刻体现出护理质量和护理水平。理质量和护理水平。因此，因此，护士必需努力学习，以极端护士必需努力学习，以极端负责的精神和实事求事的科负责的精神和实事求事的科学态度，严肃认真地书写护学态度，严肃认真地书写护理病历。理病历。书写完整的病历，可以书写完整的病历，可以提高护士的写作能力、主动提高护士的写作能力、主动思考问题、分析问题、判断思考问题、分析问题、判断问题和独立解决问题的能力。问题和独立解决问题的能力。也为在护理工作中随时灵活也为在护理工作中随时灵活运用护理程序这种科学的工运用护理程序这种科学的工作方法打下良好基础。作方法打下良好基础。书写护理病历中有四个公式书写护理病历中有四个公式1、护理诊断书写的公式、护理诊断书写的公式 PSE PE P2、护理目标的公式、护理目标的公式 即主语、谓语、状语即主语、谓语、状语3、评价的公式即时间、标准、病人的反应、评价的公式即时间、标准、病人的反应4、护理记录、护理记录PIO法法 两个依据两个依据 1、提出护理诊断的诊断依据、提出护理诊断的诊断依据 2、制定护理措施的依据、制定护理措施的依据谢谢大家谢谢大家