护理程序第.pptx
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1、第九章第九章 护理程序护理程序教学目标:教学目标:1.1.熟悉护理程序的概念及步骤熟悉护理程序的概念及步骤2.2.描述护理评估的内容及方法描述护理评估的内容及方法 3.掌握护理诊断的定义及组成部分;掌握护理诊断的定义及组成部分;4.掌握护理诊断的陈述方式掌握护理诊断的陈述方式及及书写书写时时的注意事项的注意事项;5.能根据所提供的病例资料,列出正确的护理诊断能根据所提供的病例资料,列出正确的护理诊断6.6.熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。7.7.掌握护理目标的陈述方式。掌握护理目标的陈述方式。8.8.掌握如何正确书写护理计划。掌握如何
2、正确书写护理计划。9.9.正确实施护理计划并进行有效评价。正确实施护理计划并进行有效评价。一、一、护理程序的概念护理程序的概念 二、二、护理程序的步骤护理程序的步骤三、三、护理程序的特点护理程序的特点 是护士在为护理对象提供护理照顾时是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序,是一种系统地解决所应用的工作程序,是一种系统地解决问题的方法。它是一个问题的方法。它是一个综合综合、动态动态、决决策策和和反馈性反馈性思维和实践过程。思维和实践过程。护理程序(护理程序(nursing processnursing process)护理程序的特征:护理程序的特征:1.1.目标性目标性2.2.个体性个
3、体性3.3.系统性系统性4.4.科学性科学性5.5.动态性动态性6.6.互动性互动性7.7.普遍性普遍性护理程序的发展护理程序的发展护理的程序一词是护理的程序一词是19551955年由年由HallHall首先提首先提出,出,1960 1960 年前后,年前后,Johnson,OrlandoJohnson,Orlando等。等。评估、计划、评价评估、计划、评价评估、计划、实施评估、计划、实施评价评价评估、诊断评估、诊断计划计划 实实施施评价(评价(ANAANA)AssessingDiagnosingPlanningImplementingEvaluatingThe nursing process
4、 in action护理评估(护理评估(nursing assesmentnursing assesment)护理诊断(护理诊断(nursing diagnosisnursing diagnosis)护理计划(护理计划(nursing planningnursing planning)护理实施(护理实施(nursing implementationnursing implementation)护理评价护理评价(nursing evaluation)(nursing evaluation)二、护理程序的相关理论基础二、护理程序的相关理论基础一、一般系统论一、一般系统论(护理程序的结护理程序的结构
5、最基本的理论框架)构最基本的理论框架)二、人的基本需要层次论二、人的基本需要层次论三、应激与压力理论三、应激与压力理论四、信息论四、信息论一一 般般 系系 统统 论论(一)(一)系统的定义系统的定义(二)(二)系统的目标系统的目标(三)(三)系统的分类系统的分类(四)(四)人是一个生物、心理、社会人是一个生物、心理、社会 的开放系统的开放系统(五)(五)开放系统与护理程序开放系统与护理程序系统的定义系统的定义系统系统是由一些有内在联系、相互作是由一些有内在联系、相互作用的许多部分组成。各部分都有其独用的许多部分组成。各部分都有其独特的功能,但每个部分又和另一个部特的功能,但每个部分又和另一个部
6、分相互关联,最后达到一个共同的目分相互关联,最后达到一个共同的目标。标。系统的目标系统的目标一个系统的基本目标就是要维护内一个系统的基本目标就是要维护内环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定,指系统本身的平衡以及系统与外指系统本身的平衡以及系统与外界环境之间两个方面的平衡。界环境之间两个方面的平衡。系统的分类系统的分类1、密闭系统密闭系统2、开放系统开放系统密闭系统密闭系统密闭系统密闭系统是指与外界环境不发是指与外界环境不发生联系及相互作用的系统生联系及相互作用的系统。开放系统开放系统开放系统开放系统是指与外界环境发生联系是指与外界环境发生联系及作用的系统。开放系统通过输
7、入、及作用的系统。开放系统通过输入、输出及反馈与外界环境发生联系和输出及反馈与外界环境发生联系和作用。输入、输出及反馈的数量和作用。输入、输出及反馈的数量和质量影响着开放系统的功能。质量影响着开放系统的功能。开放系统的组成开放系统的组成输入输入:input输出输出:output反馈反馈:feedback评价评价:evaluation人是一个生物、心理、人是一个生物、心理、社会的开放系统社会的开放系统1、人体内各个系统相互影响,人体内各个系统相互影响,相互作用。相互作用。2、人与环境之间也存在着不断人与环境之间也存在着不断 的信息交换的信息交换 开放系统与护理程序开放系统与护理程序开放系统构成护
8、理程开放系统构成护理程序的序的基本框架。基本框架。护理评估护理评估(nursing assessment)(nursing assessment)是是一一个个系系统统地地、连连续续地地收收集集、组组织织、核核实实和和记记录录护护理理对对象象有有关关健健康康资资料料的的过过程程,是是护护理理程程序序的的第第一一步步,也是护理程序最基本的步骤。也是护理程序最基本的步骤。1 1、主观资料:是护理对象本人对身、主观资料:是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。体各个方面感受的描述。例:例:我胸口闷我胸口闷2 2、客观资料:是可以被观察到的或测、客观资料:是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。
9、量而获得的、客观存在的事实。例:例:5 5床神志不清,呼吸急促,呼出的床神志不清,呼吸急促,呼出的气有烂苹果味气有烂苹果味 1.1.护理对象本人护理对象本人 2.2.护护理理对对象象的的家家庭庭成成员员或或与与护护理理对对象象关关系密切的人员系密切的人员 3.3.其他健康保健人员其他健康保健人员 4.4.病历及各种检查报告病历及各种检查报告 5.5.文献资料文献资料 1.1.交谈法交谈法 2.2.观察法观察法 3.3.身体评估身体评估 4.4.查阅查阅 1.为做护理诊断为做护理诊断/提出护理问题提供依据提出护理问题提供依据 2.建立护理对象健康状况的基础资料建立护理对象健康状况的基础资料1.1
10、.一般资料一般资料2.2.现在健康状况现在健康状况3.3.既往健康状况既往健康状况4.4.家族史家族史5.5.护护理理体体检检的的检检查查结果结果6.新近进行的实验室新近进行的实验室 及其他检查的结果及其他检查的结果7.护理对象的心理状况护理对象的心理状况8.社会文化状况社会文化状况1.按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类2.按人类反应型态分类按人类反应型态分类3.按按Majory Gordon的的11个功能性个功能性 健康型态分类健康型态分类按马斯洛的人类基本需要按马斯洛的人类基本需要层次论分类层次论分类1 1、生理的需要、生理的需要2 2、安全的需要、安全的需要3 3、爱与归属
11、的需要、爱与归属的需要4 4、尊重与被尊重的需要、尊重与被尊重的需要5 5、自我实现的需要、自我实现的需要按按Marjory GordonMarjory Gordon 的的1111种种健康型态分类健康型态分类1、健康感知、健康感知/健康管理型态健康管理型态2、营养代谢型态(饮食型态)、营养代谢型态(饮食型态)3、排泄型态、排泄型态4、活动、活动/锻炼型态锻炼型态5、认知、认知/感知型态感知型态6、睡眠、睡眠/休息型态休息型态7、自我感知、自我感知/自我概念型态自我概念型态8、角色、角色/关系型态关系型态9、性、性/生殖型态生殖型态10、应对、应对/应激耐受型态应激耐受型态11、价值、价值/信念
12、型态信念型态按人类反应型态分类按人类反应型态分类1、交换:、交换:exchanging2、沟通:、沟通:communicating3、关系:、关系:relating4、价值:、价值:valuing5、选择:、选择:choosing6、移动:、移动:moving7、感知:、感知:perceiving8、认识:、认识:knowing9、感觉:、感觉:feeling1.1.核实主观资料核实主观资料2.2.澄清含糊的资料澄清含糊的资料(一)核实资料的目的(一)核实资料的目的1、保证资料的准确性、保证资料的准确性2、保证资料的真实、保证资料的真实(二)核实资料的方法(二)核实资料的方法1 1、全面检查所
13、收集的资料、全面检查所收集的资料2 2、核实主观资料、核实主观资料3、核实客观资料、核实客观资料 (确定收集到的资料确实是病人的(确定收集到的资料确实是病人的 症状和体征)症状和体征)4、确认病人含糊不清的陈述、确认病人含糊不清的陈述(二)核实资料的方法(二)核实资料的方法1.1.找出异常找出异常2.2.找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素1.记录必须反映事实。记录必须反映事实。2.客观资料的描述应采用专业术语。客观资料的描述应采用专业术语。3.收集到的各种资料应有记录,注意收集到的各种资料应有记录,注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。免错别字
14、。六、记录资料六、记录资料第三节第三节 护理诊断护理诊断第三节第三节 护理诊断护理诊断一、定义:一、定义:护护理理诊诊断断是是:关关于于个个人人、家家庭庭、社社区区对对现现存存的的或或潜潜在在的的健健康康问问题题或或生生命命过过程程反反应应的的一一种种临临床床判判断断,是是护护士士为为达达到到预预期期结结果果选选择择护护理理措措施施的基础,这些预期结果是应由护士负责的。的基础,这些预期结果是应由护士负责的。特征:特征:1.描描述述的的是是服服务务对对象象的的健健康康问问题题,可可以以是是对对疾疾病病的的反反应应,也也可可以以是是对对各各种种治治疗疗、检检查查的的反反应,或者是对社会、环境等其他
15、因素的反应应,或者是对社会、环境等其他因素的反应 2.涉涉及及面面广广,如如生生理理、心心理理、社社会会文文化化和和精精神神各方面的状况。各方面的状况。3.包括现有的健康问题和潜在的健康问题包括现有的健康问题和潜在的健康问题4.描述必须包括健康问题和病因两部分。描述必须包括健康问题和病因两部分。5.必须建立在收集资料的基础上。必须建立在收集资料的基础上。6.所所涉涉及及问问题题的的原原因因必必须须是是护护理理措措施施能能够够解决或缓解的,在护理工作范围内的。解决或缓解的,在护理工作范围内的。二、护理诊断的历史二、护理诊断的历史19501950年年MchmanusMchmanus首先提出首先提出
16、1953年:年:Virginia.Fryjm将其融入护理计划将其融入护理计划1973年:第一次护理诊断会议在美国年:第一次护理诊断会议在美国1982年:加拿大代表参加(第五次会议)年:加拿大代表参加(第五次会议)1995年年9月:我国第一次护理诊断会议月:我国第一次护理诊断会议三、三、护理诊断的分类护理诊断的分类1.1.现现存存的的:是是对对个个人人、家家庭庭或或社社区区现现存存的的健健康康状状况或生命过程的描述。况或生命过程的描述。2.2.有有危危险险的的:是是对对一一个个易易感感的的个个人人、家家庭庭或或社社区区对对健健康康状状况况或或生生命命过过程程可可能能出出现现的的反反应应的的描描述
17、述。虽虽然然没没有有发发生生问问题题,但但如如果果不不采采取取措措施施则则非非常常有可能出现问题。有可能出现问题。如如;大咯血病人大咯血病人有窒息的危险有窒息的危险3.健健康康的的护护理理诊诊断断 是是对对个个体体、家家庭庭或或社社区区具具有有加加强强健健康康以以达达到到更更高高水水平平潜潜能能的的描描述述。如如:母母乳喂养有效。乳喂养有效。4.综综合合症症:是是指指病病人人的的资资料料表表明明,病病人人的的反反应应是是一一组组 与与某某一一事事件件或或某某种种应应激激有有关关的的护护理理诊诊断断。如长期卧床病人如长期卧床病人废用综合症废用综合症 四四、护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分(一
18、)名称(一)名称(二)定义(二)定义(三)诊断依据(三)诊断依据(四)原因或促成因素(四)原因或促成因素护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分(一)名称(一)名称(label)是对护理对象就其健康状是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。态或疾病产生反应的概括性描述。(二)定义(二)定义(definitiondefinition)定义是对护理诊定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述,并以此与其他断的一种清晰、精确的描述,并以此与其他护理诊断相区别。护理诊断相区别。(三)诊断依据(三)诊断依据(defining characteristicsdefining characteristi
19、cs)第一种为第一种为“必要依据必要依据(critical defining characteristics)”,即作出某一护理诊断时必须具备的依据;即作出某一护理诊断时必须具备的依据;第第二二种种为为主主要要依依据据,即即对对作作出出某某一一诊诊断断时时通通常常需需要要存存在在的的依依据据(约约80%100%的的病病人会具备此依据);人会具备此依据);第第 三三 种种 为为 次次 要要 依依 据据(minor defining characteristics),即即对对作作出出某某一一诊诊断断有有支支持持作作用用,但但不不一一定定每每次次作作出出该该诊诊断断都都存存在在的的依依据(约据(约5
20、0%79%的病人会具备的依据)。的病人会具备的依据)。如体温过高病人,主要依据是:体温高于正常,如体温过高病人,主要依据是:体温高于正常,次要依据是:皮肤发红、触之有热感、呼吸增次要依据是:皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心跳过速、痉挛或惊厥。快、心跳过速、痉挛或惊厥。(四)相关因素(四)相关因素(related factorsrelated factors)指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。现存或健康的护理诊断有相关因素,而有现存或健康的护理诊断有相关因素,而有的危险的护理诊断其相关因素常与危险的危险的护理诊断其相关因素常与危险因素相同。因素相同。相
21、关因素可以来自于以下几方面:相关因素可以来自于以下几方面:1疾疾病病方方面面:如如“液液体体过过多多”的的相相关关因因素素可可能能是是右右心心衰衰竭竭。体体温温过过高高相相关关因因素素可可能能是是感感染。染。2与与治治疗疗有有关关:如如行行气气管管插插管管上上呼呼吸吸机机的的病病人人可可以以出出现现的的“语语言言沟沟通通障障碍碍”问问题题。乳乳腺腺切除术后病人可能有切除术后病人可能有“自我形象紊乱自我形象紊乱”3心心理理方方面面:如如“活活动动无无耐耐力力”可可以以因因病病后后病病人人处于较严重的抑郁状态而导致。处于较严重的抑郁状态而导致。睡眠型态紊乱可能由于不良的心理状态造成。睡眠型态紊乱可
22、能由于不良的心理状态造成。4情情境境方方面面:即即涉涉及及环环境境、有有关关人人员员、生生活活经经历、生活习惯、角色等方面的因素。历、生活习惯、角色等方面的因素。如如“营营养养失失调调”可可能能与与不不良良的的饮饮食食习习惯惯与与生生活活方方式有关。式有关。5发发展展方方面面:与与年年龄龄相相关关的的各各个个方方面面,包包括括认认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如如“语语言言沟沟通通障障碍碍”、“有有 受受伤伤的的危危险险”、“有孤独的危险有孤独的危险”等常用于老年人。等常用于老年人。护理诊断的组成部分举例护理诊断的组成部分举例名称:名称:清理呼吸道
23、无效清理呼吸道无效定义:定义:个体处于无法清理呼吸道个体处于无法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以维持中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。呼吸道通畅的状态。诊断依据:诊断依据:1)主要依据:咳嗽无力或无)主要依据:咳嗽无力或无 效;无力排出呼吸道分泌效;无力排出呼吸道分泌 物。物。诊断依据:诊断依据:2)次要依据:呼吸音异常;)次要依据:呼吸音异常;有水泡音或干鸣音;呼吸有水泡音或干鸣音;呼吸 速度、节律和深度异常;速度、节律和深度异常;青紫或苍白;烦躁不安。青紫或苍白;烦躁不安。原因或促成因素:原因或促成因素:1、病理生理方面的因素:、病理生理方面的因素:1)因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多
24、)因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 2)因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起)因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 3)神经系统疾病)神经系统疾病(脑血管病脑血管病,急性多发性神急性多发性神 经根炎经根炎)影响咳嗽反射。影响咳嗽反射。4)上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿)上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥肥 大或先天异常大或先天异常2、情景方面的因素:、情景方面的因素:1)由于机械性阻塞引起)由于机械性阻塞引起 2)由于手术或外伤引起)由于手术或外伤引起 3)用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。)用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。4)长期卧床、体位不当或张口呼吸)长期卧床、体位不当或张口呼吸 5)由于疲劳、焦虑
25、或恐惧)由于疲劳、焦虑或恐惧 6)周围环境的温度和湿度不当)周围环境的温度和湿度不当 7)感觉和认识受损。)感觉和认识受损。3、年龄方面的因素:、年龄方面的因素:1)新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫)新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫,新生儿新生儿 窒息窒息,早产儿早产儿,剖腹产及低体重儿。剖腹产及低体重儿。2)婴儿期及儿童期多见于气管异物)婴儿期及儿童期多见于气管异物,喉炎喉炎,腺样体肥大等腺样体肥大等 3)老年期多因活动减少)老年期多因活动减少,反射差反射差,咳嗽无力咳嗽无力 引起。引起。描述病人健康状态的描述病人健康状态的常用语常用语:1)改变:)改变:alterations2)受损:)受损:impa
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