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烧伤后多器官功能不全综合征一、概念一、概念 1969Skilman器官功能衰竭器官功能衰竭1971Tilney序惯性系统衰竭序惯性系统衰竭1975Baue命名命名MSOF1993ACCP和和SCCM更名为更名为MODS(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)MODS的定义 急性疾病或损害后出现两个以上器官功能障碍，机体的内环境稳定必须依赖临床的干预才能维持稳定的综合征。MODS概念上需强调1原发损害为急性，继发受损器官为远隔部位2致病与发生MODS间隔24小时3受损器官原来功能正常，为可逆性4各器官功能障碍的严量程度不一致二、病因：二、病因：l烧伤创面烧伤创面l脓毒症脓毒症l休克和再灌注损伤休克和再灌注损伤l肠道粘膜屏障损害肠道粘膜屏障损害l大手术三、发病机理三、发病机理内毒素假说内毒素假说缺血再灌注损伤假说缺血再灌注损伤假说高代谢假说高代谢假说炎症失控学说炎症失控学说发病机理发病机理刺激物刺激物-效应细胞效应细胞-介质介质-靶细胞靶细胞-效应效应毒素毒素巨噬细胞巨噬细胞OFR缺氧缺氧中性粒细胞中性粒细胞脂质介质脂质介质C3a内皮细胞内皮细胞炎症介质炎症介质C5a(TNF,ILs)全身炎症反应综合征Systemic inflammatory Response Syndrome,SIRSSystemic inflammatory Response Syndrome,SIRS SIRS的诊断标准的诊断标准:具备以下二项以上具备以下二项以上 1.体温38或90/min 3.呼吸20/min，或PaCO212000/mm3，或10%。Compensatory Anti-inflammatory Reponse Syndrone,CARSl代偿性抗炎症反应综合征lBone(2019)lIL-4,IL-10,IL-13SIRSCARS炎症反应的效应炎症反应的效应低血压和氧利用障碍低血压和氧利用障碍心肌抑制心肌抑制内皮细胞炎症和血管通透性增加内皮细胞炎症和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成血液高凝，微血栓形成超高代谢，蛋白营养不良超高代谢，蛋白营养不良炎症失控的原因：炎症失控的原因：二次打击二次打击双相预激双相预激 原始病因原始病因MODS发病机理二次打击 SIRSCARS 全身炎症反应全身炎症反应（感染）（感染）SepsisMODS 失控炎症反应失控炎症反应 MOF局部炎症反应局部炎症反应首次打击首次打击(休克、创伤、烧伤）MOF三、诊断l原发病和诱因lSIRSl器官功能不全呼吸功能障碍lALI诊断标准：诊断标准：1急性起病急性起病2血气：血气：PaO2/FiO2300mmHg,无论是否使用无论是否使用PEEP3正位胸片见双侧肺浸润正位胸片见双侧肺浸润4肺楔压肺楔压18mmHg,无左心房压力升高无左心房压力升高呼吸功能障碍lARDSAcute(Adult)RespiratoryDistressSyndromel诊断标准：ALI+PaO2/FiO225次次min）低氧血症（低氧血症（PaO2:6070mmHg）低碳酸血症低碳酸血症肺部听诊无湿罗音，肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。线一般未见异常。第二期：（呼吸窘迫期）第二期：（呼吸窘迫期）l呼吸窘迫呼吸窘迫，呼吸，呼吸30次次minl肺部体征及肺部体征及X线胸片未见明显改变线胸片未见明显改变lPaO2在在5060mmHg，PaCO2为为30mmHg。l吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2为为1.0时，时，PaO2247mmHglA-aDO2与与QsQt增加，肺分流率达增加，肺分流率达1020第三期：呼吸衰竭期第三期：呼吸衰竭期l呼吸窘迫严重，频率呼吸窘迫严重，频率35次次min，紫绀紫绀l肺动脉压升高，散在湿罗音肺动脉压升高，散在湿罗音l广泛的斑片状或絮状阴影广泛的斑片状或絮状阴影l低氧血症严重（低氧血症严重（PaO2在在4050mmHg）l高碳酸血症（高碳酸血症（PaCO2大于大于40mmHg）l肺分流率上升至肺分流率上升至2125第四期：（临终前期）第四期：（临终前期）l呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重l皮肤呈斑点状，休克，昏迷皮肤呈斑点状，休克，昏迷l缺氧和代酸加重，乳酸升高（缺氧和代酸加重，乳酸升高（5mML）l弥散的湿罗音，心肌收缩无力弥散的湿罗音，心肌收缩无力l肺斑块状阴影肺斑块状阴影,pH720lPaO240mmHg,PaCO250mmHgl肺分流率超过肺分流率超过25肾功能不全l诊断标准：l血尿素氮14.3 mmol/L(40mg/dl)l肌酐353.6 mol/L(4mg/dl)l尿比重低1.010，尿pH上升，l尿量500ml/d，l但非少尿量可大于l 000m1d肝功能衰竭 诊断标准：血胆红素34.2 mol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)为正常2倍，白蛋白25gL。消化器官功能不全l诊断标准：l应激性溃疡出血l24小时需输血400m1以上l腹胀、肠蠕动减弱或麻痹 心血管功能衰竭诊断标准：l血压下降 平均动脉压6.6kPa(50mmHg)需用血管活性药维持（48小时）l心搏量减少 心脏指数(CL)2.5min.m2，其它脏器功能不全l脑脑:意识障碍意识障碍l血液血液:血小板血小板5万万mm3,DIC四、治疗四、治疗l病因治疗病因治疗lSIRS和抗炎症介质治疗和抗炎症介质治疗l抗感染和内毒素治疗抗感染和内毒素治疗l重要脏器功能维护重要脏器功能维护l血液净化治疗血液净化治疗l营养支持、免疫调理营养支持、免疫调理病因治疗l原发病治疗l防止第二次打击 抗休克、早期切痂、抗感染、清除炎症病灶、骨折早期固定抗炎症反应治疗l抗TNF抗体、l可溶性TNF受体、lTNF受体Fc段嵌合蛋白l可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs）l可溶性IL-1受体(IL-1sR)l拮抗OFR,NO,PAF ARDS治疗1呼吸支持，改善肺换气功能：呼吸支持，改善肺换气功能：尽早机械通气，必须采用尽早机械通气，必须采用PEEP吸纯氧不能纠正低氧血症吸纯氧不能纠正低氧血症机械通气肺保护性通气策略l潮气量：6ml/kg l吸气平台压力30 cmH2Ol允许高碳酸血症（70 mmHg)lPEEP 1015 cmH2OARDS治疗2.肺水肿治疗：肺水肿治疗：l出入量轻度负平衡出入量轻度负平衡（-5001000ml）l 输入白蛋白，使用利尿剂输入白蛋白，使用利尿剂ARDS治疗l3解除支气管痉挛：解痉解除支气管痉挛：解痉l4改善心功能：强心利尿改善心功能：强心利尿l5减低肺动脉压：减低肺动脉压：静脉注射静脉注射硝普纳硝普纳l吸入一氧化氮吸入一氧化氮（NO，4080ppm）ARDS治疗l6糖皮质激素：糖皮质激素：早用、足量、短程早用、足量、短程l7增加肺表面活性物质活性：增加肺表面活性物质活性：沐舒坦，增加沐舒坦，增加II细胞功能细胞功能l8.俯卧位通气俯卧位通气沐舒坦的作用l溶解粘液l刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性 肺表面活性物质l抑制炎症介质、抗氧化l松驰气管平滑肌沐舒坦的用法l静脉：130mg/kg/天,分24次l口服：l超声雾化吸入：15mg，3次天ARDS呼吸治疗方案l肺保护性通气l俯卧位通气l脱水治疗l吸入NO抗感染和内毒素治疗LPS的损伤机理LPS 反应细胞反应细胞 细胞介质细胞介质机体效应机体效应内内毒毒素素结结构构 O特异链（易变）特异链（易变）核心多糖核心多糖类脂类脂A内毒素受体lCD14lToll 样受体(TLRs)l清道夫受体lCD11/CD18CD14lmCD14（膜表面膜表面CD14，受体）受体）lsCD14（可溶性可溶性CD14）LPS信号传导信号传导LBP+信号传递信号传递(NF-kB)LPS基因转录基因转录 细胞因子细胞因子(TNF,IL-1,IL-6)CD14TLRsSRCD11/CD18LPS治疗措施治疗措施一、降低一、降低LPS水平水平二、阻断二、阻断CD14受体受体三、拮抗细胞因子三、拮抗细胞因子一、阻断或减少一、阻断或减少LPS产生产生l抗抗LPS抗体抗体l细胞内天然抗菌蛋白细胞内天然抗菌蛋白l血循环内蛋白血循环内蛋白l抗生素选择抗生素选择1.抗LPS抗体治疗l抗类脂抗类脂A单抗单抗(HA-1A、E5)l抗核心抗体抗核心抗体(J5)2.细胞内天然抗菌蛋白细胞内天然抗菌蛋白杀菌通透性蛋白杀菌通透性蛋白(BPI)来源：人中性粒细胞来源：人中性粒细胞结构：类似结构：类似LPS作用：中和作用：中和LPS阻止阻止TNF释放释放机理：与类脂机理：与类脂A结合结合3.血循环内蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)HDL与与LPS,LBP结合结合4.抗生素的选择抗生素的选择1 按细菌对抗生素的敏感性2 抗菌作用包括G+和G-菌3 考虑LPS释放量烧伤常见细菌烧伤常见细菌G+球菌（MRSA等）G-杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌）不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）G-杆菌的耐药性杆菌的耐药性lESBLs（-内酰胺酶抑制剂有效）lAmp C（-内酰胺酶抑制剂无效）泰能对产酶菌均有效4.抗生素的选择抗生素的选择l多粘菌素多粘菌素Bl泰能泰能l氨基糖苷类氨基糖苷类l头孢类头孢类多粘菌素多粘菌素B优点：中和优点：中和LPS耐药率低耐药率低机理：与类脂机理：与类脂A结合结合缺点：副作用较大缺点：副作用较大细菌细胞PBPs 参予细菌细胞壁的合成细胞膜细胞壁细胞浆细胞浆PBPPBP3PBPPBP4PBP512细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在5抗生素影响抗生素影响LPS释放的机理释放的机理抗生素抗生素PBP细菌变化细菌变化泰能泰能PBP1和和2球球状状第第3代头孢代头孢PBP3细丝状细丝状氨曲南氨曲南PBP3细丝状细丝状二、阻断二、阻断LPS对对M刺激刺激阻断阻断CD14受体受体l抗抗CD14抗体抗体lIL-4,IL-10,IL-13处理处理阻断TLRs受体l阻断LPS信号传递l可减少炎症介质产生三、拮抗炎症因子三、拮抗炎症因子l抗抗TNF抗体抗体l可溶性可溶性TNF受体受体l抗抗IL-1抗体抗体持续血液净化（CBP)l血液透析(HD)l血液滤过(HF)l血液透析滤过(HDF)l血液灌流(HP)l血液置换(PE)l持续血液滤过持续血液滤过(CHF)l持续血液透析滤过持续血液透析滤过(CHDF)血液净化治疗目的l清除肌酐、尿素氮等代谢产物l降低体温l减轻水肿l纠正酸中毒血液净化治疗目的吸附/滤过作用：l 清除炎症因子l内毒素吸附（多粘菌素B)Thankyou