新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现与临床定义.pptx

1 1 HIE影像学表现与临床定义影像学表现与临床定义HIE-Hypoxic Ischemic EncephalopathyHIE-Hypoxic Ischemic Encephalopathy新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病2 2 临床对影像的需求临床对影像的需求影像表现-临床定义-临床决策-预后目的：探讨用影像手段解决目的：探讨用影像手段解决HIE（急性期、进展期、恢复期、（急性期、进展期、恢复期、后遗期）后遗期）的精确临床定义。的精确临床定义。3 3定义：定义：定义：定义：由于各种由于各种由于各种由于各种围产期围产期围产期围产期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂因素引起的缺氧和脑血流减少或暂因素引起的缺氧和脑血流减少或暂因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopathy,HIE）目前我国目前我国HIE发病率为发病率为0.9%.病因：围产期窒息、早产儿病因：围产期窒息、早产儿病因：围产期窒息、早产儿病因：围产期窒息、早产儿4 4发病机制发病机制脑血流改变脑血流改变脑血流改变脑血流改变 血流重新分布：大脑半球血流重新分布：大脑半球血流重新分布：大脑半球血流重新分布：大脑半球-灰质灰质灰质灰质-皮质。皮质。皮质。皮质。脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变 缺氧缺氧缺氧缺氧-无氧代谢无氧代谢无氧代谢无氧代谢-乳酸增多乳酸增多乳酸增多乳酸增多-酸中毒。酸中毒。酸中毒。酸中毒。ATPATP减少减少减少减少-膜泵失常膜泵失常膜泵失常膜泵失常-细胞内高渗细胞内高渗细胞内高渗细胞内高渗-细胞毒性水肿。细胞毒性水肿。细胞毒性水肿。细胞毒性水肿。脑缺氧脑缺氧脑缺氧脑缺氧-兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）浓度兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）浓度兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）浓度兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）浓度增高增高增高增高 。神经病理学改变神经病理学改变神经病理学改变神经病理学改变 缺氧缺血区坏死、出血。缺氧缺血区坏死、出血。缺氧缺血区坏死、出血。缺氧缺血区坏死、出血。白质病变：白质脂类沉着、星形细胞反应性增生、脑白质病变：白质脂类沉着、星形细胞反应性增生、脑白质病变：白质脂类沉着、星形细胞反应性增生、脑白质病变：白质脂类沉着、星形细胞反应性增生、脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。5 5临床表现临床表现 轻度：轻度：出生出生2424小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替，小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替，或或过度兴奋过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，反射正常，瞳孔扩大，心率增快，无惊厥，脑电图正常，反射正常，瞳孔扩大，心率增快，无惊厥，脑电图正常，常，3535天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。中度：中度：24722472小时症状最明显，小时症状最明显，意识淡漠意识淡漠，嗜睡、出现惊，嗜睡、出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，脑电图呈低电压、惊厥活动，呼吸伴心动过缓，脑电图呈低电压、惊厥活动，1212周后周后可逐渐恢复，但意识模糊进人浅昏迷并持续可逐渐恢复，但意识模糊进人浅昏迷并持续5 5天以上者预天以上者预后差。后差。重度：重度：初生至初生至7272小时症状最明显，小时症状最明显，昏迷昏迷，深浅反射及新生，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈现去大脑状态，脑缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈现去大脑状态，脑电图呈现爆发抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神经系电图呈现爆发抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神经系统后遗症。统后遗症。6 6预后预后轻者经过治疗和恢复正常。重者可造成不同程度的脑瘫，低智、生长发育落后、癫痫等，严重威胁着小儿的健康和生命，也给社会家庭造成了很大的负担。及时、准确及时、准确7 7诊断诊断本症病史和临床表现常无特异性，易与新生儿期其他疾病的症状相混淆，临床与尸检诊断亦可相距甚远。运用影像学技术，可提高临床诊断的准确率。8 8HIE影像学检查方法影像学检查方法头颅头颅B B超是新生儿超是新生儿HIEHIE诊断的首选方法诊断的首选方法CTCT对于颅脑早期出血诊断敏感对于颅脑早期出血诊断敏感MRIMRI是是B B超及超及CTCT的重要补充，尤其对轻度的重要补充，尤其对轻度HIEHIE评判价值更大，有重要的潜力。评判价值更大，有重要的潜力。9 9超声检查超声检查具有无损伤、价廉、可在床边操作和进行系列随访等优点；彩色多普勒超声还可检测脑血流速率及阻力指数，对诊断和判断预后有一定帮助。1010头颅头颅B超超 新生儿及小婴儿由于前囟未闭，可行超声检查。新生儿及小婴儿由于前囟未闭，可行超声检查。对室管膜下出血及脑室内出血敏感对室管膜下出血及脑室内出血敏感 不足：对轻度缺血改变不敏感。不足：对轻度缺血改变不敏感。1111CT检查检查对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值早期不敏感，尤其对早产儿因为未髓确诊价值早期不敏感，尤其对早产儿因为未髓鞘化的白质显示普遍性低密度鞘化的白质显示普遍性低密度 1212CT表现表现早期不敏感，因为未髓鞘化的白质显示普遍早期不敏感，因为未髓鞘化的白质显示普遍性低密度性低密度稍后病变区囊变，则稍后病变区囊变，则CTCT显示类圆形边界清楚显示类圆形边界清楚的更低密度灶的更低密度灶室管膜下出血一周内显示高密度，以后变成室管膜下出血一周内显示高密度，以后变成等密度，难以显示。等密度，难以显示。脑室内出血注意三角区液液面。一周后脑积脑室内出血注意三角区液液面。一周后脑积水是预后不佳的表现水是预后不佳的表现1313CT急性期表现急性期表现1414CT表现表现-急性期急性期CTCT脑室内出血、蛛网膜下腔出血1515MRI检查检查有助于对某些超声和CT不能检测出的部位如大脑皮层矢状旁区，丘脑、基底节梗死等的诊断。是HIE的最佳影像学检查方法。1616MRI表现表现 急性期急性期多表现为脑水肿、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内及皮层下出血或脑白质损害。脑水肿脑水肿 多见于额、顶、枕叶内；多见于额、顶、枕叶内；T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号；灰质变薄，灰白质分界模糊或消失;脑沟、脑裂和脑室狭窄。出血（以T1WI表现为主）T1WI表现为皮层及皮层下白质沿脑回走行的点状及迂曲条状高信号，T2WI呈低信号；额叶深部白质相当于侧脑室前角的前外侧，可见两侧对称的点状稍高信号；沿两侧侧脑室壁边缘的条带状高信号；基底节及丘脑病变：表现为斑片状高信号；严重者，两侧基底节、丘脑腹外侧核对称性的高信号，内囊后肢正常髓鞘化受到阻碍，正常的高信号消失而呈低信号；脑室及脑外间隙：脑室内出血、蛛网膜下腔出血。1717MRI表现表现-急性期急性期脑水肿T1WIT2WI1818MRI表现表现-急性期急性期T1WIT2WIT1WIT2WI皮质和皮质下沿脑回走行的斑点状或先条状异常信号1919MRI表现表现-急性期急性期T1WIT2WIT1WI示额叶深部白质内对称性点状稍高信号2020MRI表现表现-急性期急性期两侧基底节、丘脑腹外侧核对称性的高信号T1WIT1WI2121MRI表现表现恢复期和后遗期恢复期和后遗期多出现脑室旁白质软化、脑萎缩、脑梗死及脑内囊腔或空洞形成。脑组织软化及胶质增生脑组织软化及胶质增生 表现为皮质下白质内的小囊状区，表现为皮质下白质内的小囊状区，T1WI呈稍低信号或低信号，T2WI高信号，FLAIR呈低信号脑萎缩脑白质容积减少脑沟、脑裂和脑室增宽 脑梗死脑梗死 梗死区呈长梗死区呈长T1T1长长T2T2信号改变信号改变2222MRI表现表现-恢复期恢复期脑组织软化及脑沟增宽T1WIT2WI2323MRI表现表现-恢复期恢复期脑白质容积减少T1WIT2WI2424MRI表现表现-恢复期恢复期脑梗死T1WIT2WIDWI2525MRI表现表现-后遗期后遗期2626MRI分级分级-临床定义临床定义根据T1WI上的表现，结合临床症状，参考对病儿随访结果，将所见分为轻、中、重度。轻度：皮层及皮层深部点状及条状高信号，并伴或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血。中度：除上述轻度表现外，尚有两侧额叶深部白质对称性点状高信号及（或）沿侧脑室室壁条带状高信号，可伴局限性脑水肿。重度：除上述中度表现外，有下列任一项者：基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号；皮层下囊状低信号的坏死区；弥漫性脑水肿使脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病侧脑室扩大。2727MRI分级分级脑白质损伤病灶的数目、大小、分布区域多少及有否囊变分为I级。病灶数目1或23 3伴囊变病灶大小3mm2一个病灶5mm2多个病灶5mm2病灶分布2个区域2个区域广泛区域HIE早期脑白质损伤的MR1分级表2828MRSMRS是目前能够进行活体组织内化学物质无创性检测的唯一方法。由于化学位移，不化合物中相同氢原子的共振频率不同，在波谱线频率轴上不同位置形成不同的峰。HIE可造成神经元的损伤，并可产生大量的无氧糖酵解产物-乳酸，因此在波谱检查时可显示异常。已有研究表明，在生后的第1周内，1H-MRS即可鉴别出常规MRI正常的存在缺氧缺血性脑损伤的患儿。2929MRS表现表现在1.3ppm处出现双峰状Lac波，提示缺血缺氧导致氧化磷酸化不足，无氧糖酵解增加。NAA峰下降、Cho峰升高、Glx峰升高。NAA/Cho和NAA/Cr比值的持续下降，Lac/Cho、Lac/Cr、Lac/NAA比值的持续增高。3030MRS表现表现正常轻度HIE重度HIE由正常到重度HIE，Lac峰逐渐升高、NAA峰逐渐下降、Glx峰逐渐升高3131MRS表现表现LacGLXNAA3232lactate3333DWIDWI通过检测水分子在组织内运动速度的差别，来反映不同病理状态下组织结构的差异。HIE时发生细胞毒性水肿，此时大量水分子进入细胞内，细胞内各种细胞器和蛋白等高分子物质存在，限制了水分子的扩散运动，而细胞外的水分子相对限制较小，细胞内、外水分子的扩散运动不同，所以，细胞内水肿在DWI上可以反映出来。从DWI上可以分析脑水肿的性状，发现早期细胞毒性脑水肿。DWI是诊断是诊断HIE最敏感的指标，缺血发生不到最敏感的指标，缺血发生不到6小时小时即能显示明显高信号，晚期则为低信号。即能显示明显高信号，晚期则为低信号。3434DWI表现表现DWI可比常规T2WI更早地发现HIE早期病变，但由于DWI图像分辨率低于常规MR序列，故微小病变发现率低于常规T1及FLAIR序列。DWI皮层及其皮层下白质片状高信号，多位于代谢旺盛的中央沟周围及分水岭区。沿侧脑室壁、侧脑室三角区的室管膜下的小斑点状、条状高信号。ADC低信号改变。3535DWI表现表现DWIADC双侧侧脑室三角区外侧性异常信号3636DWI表现表现DWIADC双侧半卵圆中心内条状异常信号3737DTI表现表现DTI通过神经纤维束内水分子弥散运动的各向异性，观察白质束的走向、绕行、交叉以及稀疏推挤、中断和破坏等异常表现。新生儿，两侧侧脑室前角前外侧白质、内囊后肢、放射冠等区域的组织正在进行髓鞘化，对缺氧缺血性损伤特别敏感，因此DTI可以反映HIE造成的脑白质损伤情况。3838DTI表现表现半卵圆中心基底节和丘脑内囊后肢脑干FA和RA均明显下降在内囊后肢、胼胝体膝部和压部、额叶深部白质区域的各向异性比值（Fractional Anisotropy，FA）和相对各向异性值（Relative Anisotropy，RA）均下降。3939PWIPWI是通过注射对比剂或对动脉血中的水分子进行示踪磁标记（ASL），观察局部脑组织的血流灌注表现，PWI灌注参数一般包括CBV，CBF，MTT，TTP。HIE发生后，局部脑组织缺血激发自身调节机制，导致病灶区出现血液再灌注改变。4040PWI表现表现CBFCBV红色区域代表CBF和CBV增加区域PWI检查时主要表现为检查时主要表现为rCBF和和rCBV的明显增加，其中以前者更为明显。的明显增加，其中以前者更为明显。4141早产儿早产儿HIE的特点的特点肺不成熟、动脉导管未闭发生率高，轻度脑低灌注较常见皮质脊髓束在脑室周围经过，运动功能受损常见，下肢轴突比上肢更靠内侧，下肢损害严重。损伤类型：脑室周围白质软化、生发基质出血、脑室内出血、脑室周围出血性梗塞等。先天差别先天差别4242孕孕26周周+5天天正正常常早早产产儿儿CT4343婴儿髓鞘出现的年龄婴儿髓鞘出现的年龄解剖部位T1WIT2WI内囊前肢23月711个月内囊后肢出生时出生时2个月胼胝体压部34月46月胼胝体膝部46月58月枕部脑白质（中央部）35月914月枕部脑白质（周围部）47月1115月额部脑白质（中央部）36月1116月额部脑白质（周围部）711月1418月半卵圆中心24月711月小脑脚出生时出生时4444足月儿足月儿HIE特点特点 轻中度脑灌注不足引起血管轻中度脑灌注不足引起血管分水岭分水岭区即大脑前动脉区即大脑前动脉与中动脉交界处、大脑中动脉与后动脉交界处脑损与中动脉交界处、大脑中动脉与后动脉交界处脑损伤，又称矢旁区损伤。伤，又称矢旁区损伤。重度脑灌注下降重度脑灌注下降损伤丘脑、壳核后部和海马、皮质损伤丘脑、壳核后部和海马、皮质脊髓束等代谢最活跃区域。脊髓束等代谢最活跃区域。脉络丛出血及丘脑出血较常见，与脉络丛出血及丘脑出血较常见，与矢状窦梗塞矢状窦梗塞有关有关先天差别先天差别4545 小结小结影像表现-临床定义-临床决策-预后影像手段解决影像手段解决HIE（急性期、恢复期、后（急性期、恢复期、后 遗期）遗期）的精确临床定义。的精确临床定义。CTCT显示非出血性显示非出血性显示非出血性显示非出血性HIEHIE效果不如效果不如效果不如效果不如MRIMRIMRIMRI的的的的DWIDWI对早期对早期对早期对早期HIEHIE非常敏感非常敏感非常敏感非常敏感4646The EndThank you for your attention!