水与电解质紊乱课件.pptx
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1、正常水、钠代谢复习:正常水、钠代谢一一、体液的容量和分布、体液的容量和分布组织间液组织间液15%ICF40%血浆血浆5%1 水钠代谢紊乱ECF20%水的功能反应的埸所反应的埸所良好的溶剂良好的溶剂调节体温调节体温润滑作用润滑作用结合水结合水钠的功能维持渗透压维持渗透压维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持静息电位维持静息电位参与动作电位参与动作电位参与新陈代谢参与新陈代谢复习:正常水、钠代谢复习:正常水、钠代谢二、水钠的功能二、水钠的功能进进出出饮水饮水1200ml/d食物水食物水1000ml/d食盐食盐Na+100mmol/d代谢水代谢水300ml/d呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/d皮肤皮肤蒸发蒸发50
2、0ml/dNa+粪便粪便排出排出150ml/d尿尿1500ml/dNa+复习:正常水、钠代谢复习:正常水、钠代谢三、水钠的平衡三、水钠的平衡水钠摄入=水钠排出40%BW15%BW5%BWInterstitialPlasmaICF吸收水分吸收水分Kidney(urine)1500mlIntestine(feces)150mlLung(watervapor)350mlSkin(sweatandevaporation)500ml排排出出水水分分IntakeOutput消化道消化道营养物质营养物质氧气氧气Osmotic pressure of this lost water?水的平衡细细15%Na+C
3、l-HCO3-外外胞胞血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-Ka+,HPO42-Na+,Cl-Pro电解质de平衡细胞外液细胞外液存储量存储量代谢代谢产生的水产生的水代谢代谢消耗的水消耗的水InsideBody环境摄入环境摄入排排泄泄平衡的概念:入量-出量=存储量/损耗量1.循环循环血量血量激活激活RAASALd肾小管重吸收肾小管重吸收NaCl刺激容量感受器刺激容量感受器ADH集合管水通道插入集合管水通道插入重吸收水重吸收水刺激颈动脉窦、主动脉弓压力感受器受刺激颈动脉窦、主动脉弓压力感受器受ADH心房利钠肽(心房利钠肽(ANP)2.血浆血浆渗透压渗透压刺激口渴中枢刺激口渴中枢刺
4、激渗透压感受器刺激渗透压感受器ADH反之则反反之则反(一)体液容量及渗透压的调节Na+降低降低,血容量减少血容量减少肾脏灌注减少肾脏灌注减少近曲小管近曲小管肾素肾素AngIAngII远曲小管远曲小管/集合管集合管增强增强Na+的重吸收和的重吸收和K+的排泄的排泄交感神经交感神经兴奋兴奋breceptors血管紧张素原血管紧张素原肾上腺肾上腺,醛固酮醛固酮1.肾脏对水钠的调节ADH的调节的调节ADH释放释放BP/血容量血容量+容量感受器、压力感受器容量感受器、压力感受器+血浆渗透压血浆渗透压+渗透压感受器渗透压感受器ADH提高肾小管对水的重吸收提高肾小管对水的重吸收.300moSm300moSm
5、ADH缺乏缺乏水的重吸收停止水的重吸收停止多尿多尿ADH促进水的重吸收促进水的重吸收H2O into blood尿液产生减少尿液产生减少大量大量低渗尿低渗尿Function of ADH少量少量高渗尿高渗尿Water Channels 水通道蛋水通道蛋白白2003 Chemistry Nobel Prize口渴中枢口渴中枢in视丘下部视丘下部.刺激物刺激物:血浆血浆Na+增高增高有效循环血量减少有效循环血量减少ANGII2.口渴中枢的调节1.低容量性低钠血症:低容量性低钠血症:又称为低渗性脱水。又称为低渗性脱水。2.等容量性低钠血症:等容量性低钠血症:一般不伴有血容量的明显改变,或仅有轻度一般
6、不伴有血容量的明显改变,或仅有轻度升高主要见于升高主要见于ADH分泌异常综合征。分泌异常综合征。3.高容量性低钠血症:高容量性低钠血症:见于全身水肿、水中毒。见于全身水肿、水中毒。新课新课一一、水、钠代谢紊乱的分类、水、钠代谢紊乱的分类(一)低钠血症:血清钠浓度(一)低钠血症:血清钠浓度130mmol/L150mmol/L1.低容量性高钠血症:低容量性高钠血症:又称为高渗性脱水。又称为高渗性脱水。2.等容量性高钠血症:等容量性高钠血症:一般不伴有血容量的明显改变,又称原发性一般不伴有血容量的明显改变,又称原发性高钠血症,渗透调定点上移。高钠血症,渗透调定点上移。3.高容量性高钠血症:高容量性高
7、钠血症:见于盐摄入过多或盐中毒。见于盐摄入过多或盐中毒。(二)正常血钠:血清钠浓度130150mmol/L1.低容量性血钠正常:低容量性血钠正常:又称为等渗性脱水。又称为等渗性脱水。2.高容量性血钠正常:高容量性血钠正常:常为医源性,见于快速输注生理盐水。常为医源性,见于快速输注生理盐水。分分类类Volume低容量性低容量性等容量性等容量性高容量性高容量性150高渗性脱水高渗性脱水盐中毒盐中毒高钠血症高钠血症脱水脱水:an excessive loss of body fluid.1.特点:特点:失钠失水,血清失钠失水,血清Na+130mmol/L,血浆血浆渗透压渗透压280mOsm/L,细胞
8、外液减少。细胞外液减少。2.原因与机制:原因与机制:肾外肾外1)经消化道失液)经消化道失液2)液体在第三间隙积聚:如大量腹水)液体在第三间隙积聚:如大量腹水3)经皮肤失液)经皮肤失液肾脏肾脏1)高效利尿剂)高效利尿剂2)肾上腺皮质功能不全:醛固酮分泌不足)肾上腺皮质功能不全:醛固酮分泌不足3)肾实质疾病)肾实质疾病4)肾小管性酸中毒)肾小管性酸中毒(一)低容量性低钠血症(低渗性脱水)1.ADH尿多、比重低;晚期尿减少尿多、比重低;晚期尿减少2.口不渴:血浆渗透压口不渴:血浆渗透压3.组织间液组织间液脱水征脱水征4.细胞水肿(脑、肺)细胞水肿(脑、肺)5.休克休克/外周循环衰竭外周循环衰竭6.晚
9、期严重患者:血容量晚期严重患者:血容量ADH口渴口渴7.尿钠:经肾失钠,尿钠尿钠:经肾失钠,尿钠20mmol/L肾外失钠,尿钠肾外失钠,尿钠10mmol/L3.对机体对机体的影响的影响1)ECF减少减少2)ECF细胞内细胞内3)Blood浓缩浓缩Celledema。ICF组织组织间液间液血浆血浆轻度轻度脱水脱水口渴口渴不明显不明显 ECF渗透压降低渗透压降低导致导致ADH释放减少释放减少 重度重度脱水脱水ECF容量显著减少容量显著减少导致导致ADH释放增加释放增加ECF容量减少容量减少导致导致Ald释放释放肾小管对肾小管对水的重吸收水的重吸收肾小管对肾小管对钠的重吸收钠的重吸收Effectso
10、nthebody对机体对机体的影响的影响分度分度 失水量失水量 临床表现临床表现 (per kg of body weight)轻度轻度 0.5g/Kg 疲乏疲乏,头昏头昏,苍白苍白中度中度 0.5-0.7g/Kg 皮肤张力降低,腹部绞痛,皮肤张力降低,腹部绞痛,淡漠淡漠,血压下降,血压下降重度重度 0.75-1.25g/Kg 少尿,休克,昏迷少尿,休克,昏迷 4.低渗性脱水的临床表现1)防治原发病、除去病因。)防治原发病、除去病因。2)恢复正常的血钠浓度与血容量:)恢复正常的血钠浓度与血容量:原则上给予等渗液体。原则上给予等渗液体。血容量血容量伴血伴血Na+120130mmol/L者可口服或
11、静滴生理盐水。者可口服或静滴生理盐水。血容量血容量伴血伴血Na+120mmol/L或伴有明显症状,需用或伴有明显症状,需用5%高渗盐高渗盐溶液,按每小时提高血钠溶液,按每小时提高血钠0.51mmol/L速度计算给予(速度计算给予(24小时内小时内血钠不宜提高血钠不宜提高12mmol/L),使其达),使其达“安全钠浓度安全钠浓度”(通常为(通常为125mmol/L或稍高)。然后慢速输入钠,再于或稍高)。然后慢速输入钠,再于2448小时内使血小时内使血钠浓度达正常水平。否则高血浆渗透压可能使脑组织脱水和损伤。钠浓度达正常水平。否则高血浆渗透压可能使脑组织脱水和损伤。测定血清钠浓度以确保恰当的纠正。
12、测定血清钠浓度以确保恰当的纠正。3)如已发生休克,要及时积极抢救。)如已发生休克,要及时积极抢救。4.防治的病理生理基础1.特点:特点:失水失钠,血清失水失钠,血清Na+150mmol/L,血浆血浆渗透压渗透压310mOsm/L,细胞内、外液均减少。细胞内、外液均减少。2.原因与机制:原因与机制:1)水摄取减少:)水摄取减少:成人一日不饮水,约失水成人一日不饮水,约失水1200ml(占体(占体重重2%,婴儿可达,婴儿可达10%)。)。2)水丢失过多:)水丢失过多:经消化道失液:呕吐、腹泻。经消化道失液:呕吐、腹泻。经皮肤失液:高热、大量出汗。经皮肤失液:高热、大量出汗。T每升高每升高1,皮肤不
13、,皮肤不显性蒸发增加约显性蒸发增加约500ml/d。经肾失水:渗透性利尿剂、尿崩症。经肾失水:渗透性利尿剂、尿崩症。经呼吸道失水:过度通气(不含电解质)。经呼吸道失水:过度通气(不含电解质)。(二)低容量性高钠血症(高渗性脱水)多尿的原因多尿的原因中枢原因中枢原因:烦渴烦渴中枢性尿崩症中枢性尿崩症肾脏和肾上腺肾脏和肾上腺:ARF多尿期多尿期肾浓缩功能不良肾浓缩功能不良渗透性利尿渗透性利尿(甘露醇甘露醇,糖尿病糖尿病)肾性尿崩症肾性尿崩症利尿剂利尿剂继发性继发性/药物导致的醛固酮减少症药物导致的醛固酮减少症1)ADH尿少、比重高尿少、比重高2)口渴:)口渴:ECF高渗高渗渗渗透压感受器透压感受器
14、3)细胞脱水:脑细胞脱水)细胞脱水:脑细胞脱水CNS症状;脱水热症状;脱水热4)组织间液)组织间液脱水征脱水征5)严重晚期严重晚期休克休克6)尿钠:早期轻症患者尿钠可偏高,晚期严重患)尿钠:早期轻症患者尿钠可偏高,晚期严重患者尿钠者尿钠3.对机体对机体的影响的影响渴!渴!渴!渴!渴!渴!1)ECF减少减少2)ICF转移至细胞外转移至细胞外3)Blood浓缩浓缩Celldehydration对机对机体体的影的影响响饮水饮水血容量血容量肾小管重吸收肾小管重吸收Water口渴口渴ADH 释放释放血血Na+。ICFInterstitialPlasma1)防治原发病,除去病因。)防治原发病,除去病因。2
15、)恢复正常的血钠浓度与血容量:)恢复正常的血钠浓度与血容量:口服或静脉滴入5%10%葡萄糖溶液。待缺水得到一定程度纠正后,应适当补钠,或给予生理盐水与5%10%葡萄糖混合溶液。需慢速纠正高钠血症,在最初48小时内,降血清钠速率为失钠失钠 失水失水=失钠失钠 失水失钠失水失钠 血血Na+mmol/L 150 130150 130血浆渗透压血浆渗透压 310 280310 280细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 口渴感口渴感 明显明显有有早期无,严重者有早期无,严重者有体温体温 升高升高有时升高有时升高不升高不升高尿量尿量 减少减少严重者严重者晚期晚期血压血压 严重者严重者容易容易易易,可发生休
16、克,可发生休克眼窝凹陷眼窝凹陷 早期不明显早期不明显明显明显明显明显*三种脱水的比较*低渗性脱水低渗性脱水细胞水肿细胞水肿。ICFInterstitialPlasma。ICFPlasma高渗性脱水高渗性脱水细胞脱水细胞脱水Interstitial王香,女王香,女,30岁。岁。主诉:腹痛、呕吐二天。主诉:腹痛、呕吐二天。现病史:二天前突然腹痛、反复呕吐、疲乏、头晕、手足现病史:二天前突然腹痛、反复呕吐、疲乏、头晕、手足麻木。接受过静脉滴注麻木。接受过静脉滴注10%葡萄糖液等治疗。葡萄糖液等治疗。体检:体检:BP110/80mmHg,P86次次/分。腹压痛,有包块,肠分。腹压痛,有包块,肠鸣音亢进
17、。鸣音亢进。化验:血清钠化验:血清钠128mmol/L,钾,钾3.4mmol/L。你认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱你认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱?如何处理?如何处理?肠梗阻肠梗阻低低渗性脱水渗性脱水?答:2 水肿 EDEMAProducer笱晓葵笱晓葵水肿水肿:过多的液体在组织间隙或体腔中积聚称过多的液体在组织间隙或体腔中积聚称 为水肿。为水肿。积液积液:过多的液体积聚在体腔。如腹水。过多的液体积聚在体腔。如腹水。腹水腹水肺水肿肺水肿一、Edema的概念与分类按发生的范围分类:按发生的范围分类:全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿按发生的原因分类:按发生的原因分类:心源性水肿
18、心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝源性水肿肝源性水肿淋巴性水肿淋巴性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿炎症性水肿炎症性水肿特发性水肿特发性水肿按发生的器官分类:按发生的器官分类:肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿皮下水肿皮下水肿水水肿肿de分分类类血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡体内外体内外液体的交换失平衡液体的交换失平衡 Interstitial15%TranscellularfluidICF40%ECF20%Plasma5%二、发病机理毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加淋巴回流受阻淋巴回流受阻(一)血管内外液体交换
19、失平衡 AV毛细血管毛细血管有效流体静压有效流体静压有效胶体渗透压有效胶体渗透压=30mmHg10mmHg=20mmHg平均实际滤过压平均实际滤过压=20mmHg=20mmHg有效滤过压有效滤过压:动脉端动脉端0促进组织液生成促进组织液生成静脉端静脉端0促进组织液回流促进组织液回流有效滤过压有效滤过压=(Pc+T)(PT+C)毛细血管流体静压组织间流体静压血浆胶体渗透压组织间胶体渗透压维持组织液生成和回流动态平衡的主要因素有三:维持组织液生成和回流动态平衡的主要因素有三:平均有效流体静压平均有效流体静压(驱使血管内液体向外滤出的力量)(驱使血管内液体向外滤出的力量)=毛细血管流体静压毛细血管流
20、体静压组织间流体静压组织间流体静压=20mmHg(10mmHg)=30mmHg有效胶体渗透压有效胶体渗透压(促使液体回流到毛细血管内的力量)(促使液体回流到毛细血管内的力量)=血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压=25mmHg15mmHg=10mmHg因为:因为:平均有效滤过压平均有效滤过压=有效流体静压有效流体静压有效胶体渗透压有效胶体渗透压=3010=20(mmHg)所以:组织液的生成略大于回流所以:组织液的生成略大于回流淋巴回流:组织液回流的剩余部分经淋巴回流进入血液循环,淋巴回流:组织液回流的剩余部分经淋巴回流进入血液循环,120ml/h。动脉端动脉端静脉端
21、静脉端 有效滤过压有效滤过压=(=(P Pc c+T T)-(P)-(PT T+C C)组织液生成组织液生成 有效滤过压有效滤过压=(=(P Pc c+T T)-(P)-(PT T+C C)组织液重吸收组织液重吸收1.毛细血管流体静压 组织液生成组织液生成重吸收重吸收+淋巴回流淋巴回流机制:机制:c(Pc+T)(PT+C)组织液生成组织液生成原因:原因:蛋白质合成障碍:肝硬化、营养不良蛋白质合成障碍:肝硬化、营养不良 蛋白质丢失过多:肾病综合征蛋白质丢失过多:肾病综合征 蛋白质分解增强:慢性消耗性疾病蛋白质分解增强:慢性消耗性疾病2.毛细血管胶体渗透压 重度炎症重度炎症毛细血管壁通透性毛细血管
22、壁通透性血浆蛋白滤出血浆蛋白滤出血浆胶压血浆胶压、组织间胶压、组织间胶压溶质和水分滤出溶质和水分滤出3.毛细血管壁通透性 组织间胶体渗透压丝虫病丝虫病淋巴干道阻塞的原因:淋巴干道阻塞的原因:1 1)恶性肿瘤)恶性肿瘤 2 2)丝虫病)丝虫病4.淋巴回流受阻肾小球滤过率(肾小球滤过率(GFR)下降)下降肾小管重吸收水钠增多(水钠潴留)肾小管重吸收水钠增多(水钠潴留)水钠的重吸收水钠的重吸收GFR重吸收重吸收肾小球肾炎肾小球肾炎(二)体内外液体交换失平衡 球球管管失失衡衡EDEMA1)肾小球病变:)肾小球病变:肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球滤过膜面积肾小球滤过膜面积GFR钠、水潴留钠、水潴留2 2)有
23、效循环血量:)有效循环血量:充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾血流量肾血流量GFR肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水肾病综合征肾病综合征 交感神经交感神经继发继发肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统兴奋兴奋肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统肾小动肾小动脉收缩脉收缩1.肾小球滤过率(GFR)下降1 1)近曲小管重吸收钠水增多)近曲小管重吸收钠水增多肾小球滤过分数(肾小球滤过分数(FFFF):心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征:心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征 有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量(出球小动脉收缩(出球小动脉收缩 入入球小动脉收球小动脉收 缩)缩)FFFF近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水心
24、房肽(心房肽(ANPANP排水钠、抑制排水钠、抑制AldAld分泌)分泌分泌)分泌近曲小管重吸收钠近曲小管重吸收钠 水水2)2)远曲小管、集合管重吸收钠水增多:远曲小管、集合管重吸收钠水增多:醛固酮(醛固酮(AldAld)分泌)分泌、灭活、灭活抗利尿激素(抗利尿激素(ADHADH)分泌释放)分泌释放:见下图:见下图2.肾小管重吸收钠水增多心房肽心房肽ANP分泌减少分泌减少血容量增多血容量增多血压增高血压增高心房肽心房肽分泌分泌肾肾水钠排泄水钠排泄醛固酮醛固酮Ald分泌增多分泌增多血血压压下下降降血血压压上上升升水钠潴留水钠潴留血管收缩血管收缩肾素血管紧张素原血管紧张素转换酶血管紧张素醛固酮AD
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