泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控.pptx
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1、文献报道PCNL术后发热的发生率为1039.8%,尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7%。输尿管镜患者术后发热和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13%泌尿系结石患者情况复杂泌尿系结石患者情况复杂n症状不一n结石大小不一n肾积水程度不一n结石成分不一q不仅仅感染性结石包含细菌,代谢性结石同样能检测出细菌没有一个统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者理论依据理论依据n欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南n尿路感染诊断治疗中国专家共识n中国泌尿外科疾病诊断治疗指南n卫生部抗菌药物临床应用指导原则n国内外此领域的高质量多中心研究通过对已有相关指南和高质量文献的整合整合浓缩、提炼浓缩、提
2、炼出一个泌尿系结石患者手术感染性并发症出现风险的分类系统有有针对性针对性的采用不同的抗菌药物应用方案泌尿系结石手术患者感染风险可以泌尿系结石手术患者感染风险可以分为分为n根据患者的症状、体征、尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为:发热组(发热组(Fever,F组)组)H无症状菌尿组(无症状菌尿组(ASB,A组)组)A高危组(高危组(Highrisk,H组)组)L低危组(低危组(Lowrisk,L组)组)F高危组(高危组(High risk组组)n标准q术前尿培养阴性q患者无发热等明显的感染症状q有术后出现感染性并发症的高危因素高危组设立依据高危组设立依据高危组设立依据高危组
3、设立依据危险因素危险因素:患者状况患者状况尿路解剖异常尿路解剖异常 结石特征结石特征术前术前术中术中糖尿病糖尿病神经源性膀胱神经源性膀胱 结石负荷结石负荷较大较大既往同侧的既往同侧的PCNL阳性肾盂尿阳性肾盂尿培养培养体质体质较差较差尿流尿流改道改道鹿角状鹿角状结石结石*存在存在肾盂肾盏肾盂肾盏扩张扩张阳性结石阳性结石培养培养年龄年龄较低较低术前存在肾造术前存在肾造瘘瘘多次的肾多次的肾穿刺穿刺女性女性患者患者术前阳性膀胱术前阳性膀胱尿尿培养培养*输血输血截瘫截瘫高危组(高危组(H组组)围围手术期抗菌手术期抗菌药物方案药物方案:n术前应用抗菌药物1周n手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺酮
4、类药物预防,术前30分钟开始给药n术后继续应用不超过48小时BeiLai,BoZheng,BMCInfectiousDiseases2014,14:66抗菌药物选择抗菌药物选择左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率(左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率(%)BeiLai,BoZheng,BMCInfectiousDiseases2014,14:66头孢呋辛头孢噻肟口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度大肠埃希菌MIC90=32g/ml衣原体MIC90=0.5g/ml脲原体MIC90=1g/ml按大肠埃希菌MIC90=32g/ml计算,可乐必妥Cmax/MIC=16当Cmax/MIC8-10时,可
5、明显减少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生浓度汪复,实用抗感染治疗学(第2版).人民卫生出版社.FlorianM.E.etal.InternalJAntimicrobAgents.2006;(27):7-14.李耘等.中华检验医学杂志2016;39(2):103-119.Sezione di et al.J Antimicrob Chem.2002;(50):407-10.Derya Aydin et al.Chemotherapy.2005;(51):89-92.左氧氟沙星87%以原型经肾排泄,高尿药浓度,有效覆盖致病菌并防止耐药发生推荐药物推荐药物n口服:中、高浓度的左氧氟沙星n静脉:q中、高
6、浓度的左氧氟沙星q哌拉西林-他唑巴坦q头孢哌酮-舒巴坦q头霉素类无症状菌尿无症状菌尿组组(Asymptomatic bacteriuria)n定义:q即尿标本中分离出一定量的细菌,而患者无任何尿路感染的症状或体征细菌谱细菌谱发热发热N(%)无发热无发热N(%)总体阴性培养总体阴性培养394(8.8)4,062(91.2)总体阳性培养总体阳性培养156(18.2)701(81.8)分离的菌株分离的菌株大肠埃希菌大肠埃希菌71(20.3)279(79.7)变形杆菌变形杆菌.18(19.4)75(80.6)克雷伯杆菌克雷伯杆菌.15(23.1)50(76.9)其他其他7(15.9)37(84.1)肠
7、球菌肠球菌.10(14.5)59(85.5)葡萄球菌葡萄球菌.6(9.7)56(90.3)肠杆菌属肠杆菌属.5(23.8)16(76.2)假单胞菌属假单胞菌属.14(20.6)54(79.4)混合感染混合感染10(11.8)75(88.2)数据来自于PCNLGlobalStudy2007-2009)无症状菌尿本身也是术后感染的高危因无症状菌尿本身也是术后感染的高危因素,但它与高危组的不同之处在于有明素,但它与高危组的不同之处在于有明确的细菌学和抗菌药物应用的指导确的细菌学和抗菌药物应用的指导争议争议n脓尿:脓尿:认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有限(level 3)n术前阳性尿培养术前阳性尿培
8、养(PBUC):qPBUC是术后发热和SIRS的危险因素(尤其是革兰氏阴性菌)(Level 3)q但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后SIRS无关(Level 1b-3)无症状菌尿组(无症状菌尿组(A组)组)n方案q术前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉抗菌药物,应用7天q围手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培养阳性结果应用q术后如果没有发热,抗菌药物应用不超过48小时术前细菌控制到什么程度?术前细菌控制到什么程度?低危组(低危组(Low risk)n标准q术前尿培养阴性q患者无寒战发热,结石小于2cm,无梗阻或不完全梗阻,无或轻度肾积水低危组设立的依据:低危组设立的依据:低
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