浙江省病历评分标准温州卫生局.pptx
《浙江省病历评分标准温州卫生局.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《浙江省病历评分标准温州卫生局.pptx(28页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、修订背景2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范自2010年3月1日起施行;2010年7月1日起施行中华人民共和国侵权责任法(2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过);卫生部发布的部门规章;卫生部病历检查标准;多次、广泛征求省内意见并报省厅医政处审核后实施。修订强调的内容病历书写的规范性;时效性、原始性(真实性);危重病、疑难病的诊治;围手术期的管理;有创诊治的管理;病人的知情同意(知情选择权);医疗质量、服务内涵。首页(2分)各项目填写完整、正确、规范:0.5分/项;过敏史不准确:扣1分;电子打印的首页,可不加手签,暂容许手写增加内容。关键是不能缺项!
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用时间,采用24小时制记录。小时制记录。入院记录(23分)一般项目:扣0.5分/项;主诉:不超过20个字,能导出第一诊断;现病史:1)发病情况。2)主要症状特点及其发展变化情况。3)伴随症状。4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5)发病以来诊治经过及结果。6)发病以来一般情况。7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。完全拷贝首次病程录内容,扣5分。既往史:缺食物、药物过敏史,扣2分。入院记录体格检查:体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分
3、。专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。诊断:1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。2)修正诊断、补充诊断,应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。入院记录入院记录在24小时内完成;不按时完成的扣10分。无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历,以执业医师审核后签名时间为准。24h内审核签名。扣分原则上不超过限定的分值,缺或严重的错误可以超限定分值。首次病程录(4分)a.未归纳出病史特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的,扣5分。b.单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1年内再次入院者
4、,可免写鉴别诊断。c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成,扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。可以分段书写,也可连续书写。上级医师查房记录(6分)主治医生首次查房于患者入院48小时内完成,记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划;每周必须有2次主治医师查房的记录。每周必须有1次副高或以上医生(或科主任)查房的记录:拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和注意事项。上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5分,代签名,扣0.5分。谁查房,谁签字。讨论谁主持,谁签字。对诊断未明或疗效不确切者,一周
5、内未会诊、讨论,扣2分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,扣10分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,扣10分。应有的查房次数缺1次扣2分。日常病程记录(10分)入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。强调抗生素、病理检查结果。记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、疑
6、难患者,必要时有患方签名。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。出院前应有上级医师同意出院的病程记录。(指主治及以上的医生)非执业医师书写的,须有执业医师(24h内)修正、审核、签字。有创诊疗操作记录(4分)有患者知情选择同意书;应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应,术后注意事项,操作医师签名。操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。非主管医生操作的,可记在病程录中,也可另页书写。知情同意书(15分)1)非手术病人72h内知情告知记录及时,内容符合规范。外科入院不拟手术的,须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 浙江省 病历 评分标准 温州 卫生局
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。