新生儿惊厥.pptx

新生儿惊厥新生儿惊厥Neonatal Seizures 2内内 容容n病理生理(pathophysiology)n病因(etiology)n临床表现(clinical manifestation)n诊断与治疗(diagnosis and treatment)n预后(prognosis)3新生儿惊厥新生儿惊厥n发生在生后发生在生后28天以内的新生儿阵发性神经功能性异常天以内的新生儿阵发性神经功能性异常:行行为，运动，自主神经，等为，运动，自主神经，等n1954:新生儿惊厥-远期不良预后n1977:观察到临床下/微小发作n1983:EEG-早产儿,病因学研究nNow:VEEG/aEEG/神经影像/神经生化/神经遗传n发病率：发病率：足月新生儿发生率为足月新生儿发生率为13n1500g：57.5/1000 活产n2500g：13.5/1000 活产n2500-3999g：2.8/1000 活产4惊厥的病理生理学机制惊厥的病理生理学机制n惊厥是中枢神经系统的神经元过度同步去极化引起神经系统功能阵发性改变n除潜在疾病引起的惊厥外，所有惊厥都是由细胞内能量转移引起的n这种能量转移是由于ATP依赖性钠钾(Na+-K+)泵功能障碍所引起，可使抑制性和兴奋性神经递质失衡Gillam-Kakauer M,Carter BS.Neunatal hypoxia and seizures.Pediatr Rev,2012;33(9):387-396 5病理生理病理生理发育阶段特异性机制发育阶段特异性机制谷氨酸谷氨酸AMPA：GluR2NMDA:NR1,2,3GABA A受体受体A4,2,1未成熟大脑高度表达未成熟大脑缺乏Ca+内流 Cl-外流6反复惊厥引起脑损伤的机制反复惊厥引起脑损伤的机制Repeated SeizureHypoventilationApneaIncrease Blood PressureDecrease ATPRelease of excitatory Amino acids(EAA)GlycolysisReuptake of EAAInc EAAHemorrhagePO2PCO2CardiovascularCollapseBrain InjuryGlycolysisLactate,H+Brain GlucoseInc Cerebral Blood FlowDec Cerebral BloodFlow7病因病因n围生期并发症围生期并发症 l新生儿缺氧缺血性脑病（60-75%）；颅内出血（15-25%）l颅脑损伤、脑梗、脑血管意外、脑积水n感染感染（10%）l 脑炎、脑膜炎、脑脓肿；感染中毒性脑病、破伤风n代谢代谢-内分泌因素内分泌因素(5-15%)l低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖l VitB6缺乏症、核黄疸、甲状旁腺功能低下n脑缺氧脑缺氧 l肺透明膜病、胎粪吸入综合征l肺出血、急性心源性脑缺血综合征、高血压、红细胞增多症、意外窒息n颅脑异常颅脑异常 l先天脑发育不良、局灶性脑皮质发育不良、脑畸形、颅内肿瘤8n先天性酶缺陷先天性酶缺陷 l枫糖尿症、尿素循环障碍、高甘氨酸血症、丙酸血症l甲基丙二酸血症、半乳糖血症、VitB6依赖症n基因缺陷基因缺陷 l良性家族性新生儿惊厥、全身性癫痫伴热性惊厥、夜发性额叶癫痫、肾上腺白质萎缩、神经皮肤综合征、新生儿肌阵挛性脑病，线粒体脑病n药物药物 l撤药综合征(药物戒断)、局麻药、呼吸兴奋剂、异烟肼、氨茶碱、有机磷n原因不明原因不明 l约占新生儿惊厥2%病因病因9病因病因新生儿惊厥发生率新生儿惊厥发生率Hypoxic-ischemic encephalopathyIntracranial hemorrhageCerebral infarctionCerebral malformationsMeningitis/septicemiaMetabolic Hypoglycemia Hypocalcemia,hypomagnesemia Hypo/Hypernatremia Inborn errors of metabolism Pyridoxine deficiency Kernicterus HyperammonemiaMaternal drug withdrawalIdiopathicBenign idiopathic neonatal seizuresNeonatal epileptic syndromesCongenital infectionsUnintentional injection of local anesthetic during laborMaternal vitamin D deficiency30-53%7-17%6-17%3-17%2-14%0.1-1.5%4-22%3-4%1%4%2%1%10临床表现临床表现n新生儿脑与间脑和脑干连接的边缘系统较为高级，则惊厥通常表现为口-颊-舌的运动（吸吮、咀嚼），眼球运动异常或呼吸暂停n新生儿很少发生有节律的全身强直-阵挛发作，源于新生儿传导惊厥的皮层系统如突触连接和髓鞘发育还不成熟n新生儿惊厥分为4种类型：微小型(subtle)、阵挛型(clonic)、强直型(tonic)和肌阵挛型(myoclonic)n80%新生儿惊厥发生在生后12天至生后1周11发作类型发作类型n微小发作型：早产儿常见，发作并非一直伴有EEG改变n表现l眼部异常运动 阵发性斜视、眼球震颤、眨眼l口-颊-舌异常运动 面肌抽动、吐舌、咀嚼、吸吮、撅嘴、打呵欠l异常的肢体运动 划船样、击鼓样、骑车样、游泳样动作 l植物神经功能异常 心率、呼吸大幅波动、呼吸暂停、血压升高12nEEGn绝大部分无皮质异常放电：发作期EEG 17%n常见背景波异常，可表现为波幅低平和爆发抑制3939周，周，Apgar 3Apgar 3分，生后分，生后6 6小时尖波尖慢波阵发，两前部明显小时尖波尖慢波阵发，两前部明显13n阵挛型阵挛型n局灶性阵挛型局灶性阵挛型：见于出血或梗死；蛛网膜下腔出血；代谢异常：见于出血或梗死；蛛网膜下腔出血；代谢异常 一个肌群阵发、节律抽动，可以从身体一侧局部开始播散到同侧身体的其他部位，发作时一个肌群阵发、节律抽动，可以从身体一侧局部开始播散到同侧身体的其他部位，发作时神志清楚神志清楚 局部阵挛发作局部阵挛发作.wmvnEEG：大部分伴有大脑皮质的异常放电、局灶性尖波、棘波可扩散到整个半球大部分伴有大脑皮质的异常放电、局灶性尖波、棘波可扩散到整个半球n多灶性阵挛型多灶性阵挛型：常见于：常见于HIE、ICH和感染和感染n表现：表现：发作时多个肌群阵发性节律性抽搐，表现为多个肢体或部位同时发作时多个肌群阵发性节律性抽搐，表现为多个肢体或部位同时/先后交替的抽动，抽搐也可游走，常伴意识障碍先后交替的抽动，抽搐也可游走，常伴意识障碍nEEG：多灶性的尖波或慢节律电波，由皮质的一个区游走到另一个区多灶性的尖波或慢节律电波，由皮质的一个区游走到另一个区 4141周，生后第一天右周，生后第一天右侧颞部尖慢波发放侧颞部尖慢波发放14强直型：强直型：见于早产儿脑室内出血，破伤风，核黄疸见于早产儿脑室内出血，破伤风，核黄疸n表现表现n局灶性：局灶性：单个肢体强直性伸展，一侧肢体僵硬的姿势，躯干或颈部单个肢体强直性伸展，一侧肢体僵硬的姿势，躯干或颈部不对称的姿势不对称的姿势n全身性：全身性：四肢强直性伸展或双下肢强直而双上肢屈曲，持续的躯干四肢强直性伸展或双下肢强直而双上肢屈曲，持续的躯干的后仰或俯屈，常伴眼球固定和呼吸暂停的后仰或俯屈，常伴眼球固定和呼吸暂停nEEG：发作性放电可以表现为发作性放电可以表现为、类似节律放电，少有皮质异常放电，可类似节律放电，少有皮质异常放电，可伴爆发抑制背景伴爆发抑制背景1516n肌阵挛型：肌阵挛型：先天性酶缺乏；重度窒息脑损伤先天性酶缺乏；重度窒息脑损伤n表现表现 通常累及屈肌群，肢体或某个部位短促的屈通常累及屈肌群，肢体或某个部位短促的屈曲型抽动曲型抽动 l局灶性：典型表现为上肢屈肌的抽搐局灶性：典型表现为上肢屈肌的抽搐l多灶性：典型表现为身体几个部位不同步的抽搐多灶性：典型表现为身体几个部位不同步的抽搐l全身性：典型表现为上肢和下肢的屈肌同时抽搐，较全身性：典型表现为上肢和下肢的屈肌同时抽搐，较前两型常见前两型常见nEEGl仅部分患儿伴皮质异常放电：仅部分患儿伴皮质异常放电：40%l脑电图常见爆发抑制脑电图常见爆发抑制 17肌阵挛发作肌阵挛发作18呼吸暂停呼吸暂停n新生儿惊厥可表现为呼吸暂停，足月儿常见n在呼吸暂停发作中通常有其他微小表现，如眼睛睁大、眼球凝视、眼偏斜、口角抽动19特发性新生儿惊厥综合征特发性新生儿惊厥综合征n非癫痫综合征l良性新生儿睡眠肌阵挛l遗传性惊跳综合征(hyperexplexia)ln癫痫综合征20新生儿相关的癫痫综合征新生儿相关的癫痫综合征n良性家族性新生儿惊厥lAD;KCNQ2-20q13.3,KCNQ3-8q24 n良性特发性新生儿惊厥l重复单一阵挛性发作，往往为一侧性的l除脑电图异常，余检查均正常n早期肌阵挛性脑病l影响面部、肢体，呈游走性l持续性爆发-抑制n大田原综合征l生后早期-3ml全身/单侧躯体屈曲样强直痉挛l暴发抑制或明显紊乱的背景节律Engel 2001；Panayiotopoulos 200721新生儿惊厥的诊断与治疗新生儿惊厥的诊断与治疗Step1:鉴别惊厥与非惊厥发作Step2:发作类型/癫痫综合征Step3:判断病因Step4:相应的治疗22惊厥惊厥(Seizures)n神经元异常同步放电n不由触觉刺激诱发n通过局部肢体抑制无法控制n与脑电图痫样放电同步非惊厥非惊厥(Non-seizures)n临床发作不伴有脑电图异常放电n通过刺激诱发n局部抑制可终止发作n常见：睡眠肌阵挛 颤动 REM 活动 胃食道反流23惊厥发作的特殊性惊厥发作的特殊性n仅20%的脑电发作伴有临床的惊厥发作n一些发作类型与脑电发作相符：多灶性、部分性阵挛、部分性强直n放电部位：多见于中央颞区、中线、颞叶n神经影像学多用于：出血、梗塞、皮质发育不良等24临床发作时临床发作时VEEG未能检出痫性未能检出痫性放电的可能原因放电的可能原因n大脑放电灶过深、太小或放电频率太低时，头皮电极无法记录到n发作期脑电活动本身存在性放电，但目前脑电认识水平不能识别n严重的脑损伤造成高级皮层功能抑制n发育中的“脑干释放现象”n技术条件的限制25n临床病史提供重要线索-分娩方式-产后原因-Apgar评分-撤药/低血钙n家族史可能提供遗传综合症l 大多为良性 l无明显病因时家族史往往提示预后良好 n孕期病史重要 l询问TORCH 感染,胎儿窘迫,先兆子痫或母亲感染史惊厥病因的判别惊厥病因的判别26代谢评估代谢评估 个体化原则：血血：n葡萄糖n电解质,尿素氮n尿酸n肌酸激酶n血氨n乳酸 n生物素化物酶 n 氨基酸n 肉毒碱，酰基肉毒碱n 铜，铜兰蛋白n 血清转铁蛋白n 胆固醇n 脂肪酸27尿尿 nOrganic acids有机酸 nUric acid尿酸nSulfites亚硫酸盐nXanthine,hypoxanthine黄嘌呤，次黄嘌呤nGuanidinoacetate胍乙酸激酶脑脊液脑脊液 nCell count,glucose,protein细胞计数，葡萄糖，蛋白nLactic and pyruvic acids 乳酸nAmino acids 氨基酸nOrganic acids 有机酸nNeurotransmitters神经递质其他其他 nSkin biopsy 皮肤活检nMuscle biopsy 肌肉活检nMagnetic resonance imaging with magnetic resonance spectroscopy(especially for creatine)MRI+MRS（肌酸）28新生儿惊厥的治疗新生儿惊厥的治疗n保证充分的换气和灌注n低血糖：10%GS10%2 ml/kg IVn不伴低血糖：抗惊厥治疗n病因治疗：n低血钙(calcium gluconate 5%4 ml/kg IV)n低血镁(50%MgSO4 0.2 ml/kg IV)n维生素B6缺乏症(Vit B650-100 mg IV)n脑膜炎(Ampicillin/Cefotaxime)n29抗惊厥药物抗惊厥药物DrugsInitial DoseMaintenance DoseRoutePhenobarbital20 mg/kg3-4 mg/kg/dayIV/IM/PO/PR(难治性惊厥：增加5mg/kg至总剂量40mg/kg,维持剂量4-8mg/kg/d)Phenytoin20 mg/kg3-4 mg/kg/dayIV/POFosphenytoin15-20 mg/kg3-4 mg/kg/dayIV/IM(磷苯妥英)Lorazepam0.05-0.1 mg/kg Q 8-12 hoursIVDiazepam0.25 mg/kgQ 8-12 hoursIVClonazepam 0.05-0.1 mg/kg Q 8-12 hoursIVMidazolam 0.1-0.3 mg/kg IV0.1-0.4 mg/(kgh)持续静滴Levetiracetam 10 mg/kg 30 mg/kg IV/POp新生儿惊厥常规的一线治疗是静脉注射Phenobarbital(苯巴比妥)IV=静脉注射；IM=肌肉注射；PO=口服；PR=直肠给药30新生儿惊厥控制新生儿惊厥控制Drugs 惊厥控制(%)Phenobarbital 20 mg/kg40%Phenobarbital 40 mg/kg70%Phenytoin 20 mg/kg85%Lorazepam 0.05-0.10 mg/kg95-100%31抗惊厥药物治疗时间抗惊厥药物治疗时间n目前无一致意见l新生儿医生较早停用lCarmo and Karr 2004 n治疗疗程取决于l新生儿神经系统检查 l惊厥的病因 l脑电图n抗癫痫药物对大脑发育有不良影响32抗惊厥治疗建议抗惊厥治疗建议n逐步停用抗癫痫药物n新生儿神经系统检查正常：停用 n若新生儿神经系统检查持续异常，需考虑病因诊断和脑电图，多数病例：l继续使用苯巴比妥l1月后再评估1月后：n若神经系统检查正常：停用苯巴比妥 n若神经系统检查异常：做EEG nEEG无痫样放电,停用苯巴比妥 33新生儿惊厥癫痫：2%-56%EEG 异常+临床发作预后差死亡率和成熟度:正常 死亡 伤残后遗Term 60%19%21%2500g 35%37%28%1500g 19%58%23%新生儿惊厥的预后新生儿惊厥的预后Shah et al.201034预预 后后n过去十年，预后明显改善n死亡率明显下降：40%降至 20%n神经系统后遗症的发生率(25%to 50%)n精神发育迟缓 Mental retardationn脑性瘫痪 Cerebral palsy-痉挛状态Spasticityn脑积水 Hydrocephalusn癫痫 Epilepsy(17-56%)n喂养困难 Feeding difficultiesn小头畸型 Microcephaly35 神经系统疾病 发育正常(%)HIE50%脑室内出血10%原发性蛛网膜下腔出血90%低血钙早期50%晚期100%细菌性脑膜炎50%低血糖50%发育性缺陷0%良性家族性新生儿惊厥100%神经系统疾病神经系统疾病/病因病因36新生儿惊厥的预后新生儿惊厥的预后n神经系统检查l正常 预后良好l异常 预后不良n早期判断预后不佳l5 分钟 Apgar 评分 30 分钟37EEGEEG 预后 后遗症背景活动正常预后良好，惊厥容易控制 90%常伴有脑行瘫痪和癫痫 38n新生儿惊厥预后与新生儿惊厥预后与HIE程度程度(n=28)新生儿惊厥预后与引起惊厥的病因相关 r=0.58 P=0.001本研究中，重度HIE致惊厥者后遗症发生率较高惊厥病因例数预后不良例数比例重度窒息300轻度HIE1100中度HIE1119%重度HIE33100%邱甜，中国循证儿科201039n新生儿惊厥（新生儿惊厥（n=28）预后与生后）预后与生后6小时脑电图背景小时脑电图背景脑电图背景例数预后不良例数比例（%）正常300轻度异常1815.6中度异常6233.3重度异常11100新生儿惊厥预后与生后新生儿惊厥预后与生后6小时脑电图背景异常程度相关小时脑电图背景异常程度相关 r=0.47 P=0.012本研究中重度背景异常惊厥患儿后遗症发生率较高本研究中重度背景异常惊厥患儿后遗症发生率较高40进一步随访与治疗进一步随访与治疗n随访非常重要l神经发育评估l早期运动与认知评估l抗癫痫药物浓度监测l治疗评估n小儿神经科随访n患儿与家长教育41小小 结结p足月新生儿惊厥发生率为足月新生儿惊厥发生率为13，早产儿更高，早产儿更高p惊厥是由细胞内能量转移引起，源于惊厥是由细胞内能量转移引起，源于ATP依赖性钠钾依赖性钠钾(Na+-K+)泵功能障碍泵功能障碍p病因复杂多样病因复杂多样p新新生生儿儿惊惊厥厥发发作作类类型型：微微小小型型、阵阵挛挛型型、强强直直型型和和肌肌阵挛型阵挛型p临床发作时临床发作时VEEG监测可无皮层异常放电监测可无皮层异常放电p抗惊厥一线治疗是静脉注射苯巴比妥抗惊厥一线治疗是静脉注射苯巴比妥p预后评估与随访预后评估与随访42Thank You for Thank You for Your AttentionYour Attention