新生儿对比.pptx

新生儿复苏新生儿心脏骤停的病因几乎都是窒息所致，因此，ABC顺序仍然作为新生儿复苏措施。研究证明，健康新生儿出生时的血氧饱和度60%，且需要 10min才能达到 90%。血氧过高是有害的，尤其是新生儿，新生儿复苏时，最好用空气进行复苏，而不用纯氧。围产期吸引已不再强化。推荐的按压通气比为3:1，因为通气对窒息性心脏骤停的新生儿恢复非常重要。如果心脏骤停是已知的心脏原因所致，应考虑给予高比例的按压通气比（15:2）。新生儿复苏如果适合使用肾上腺素，尽快给予0.010.03mg/kg静脉注射，如经气管内给药，需要更大剂量（0.050.1mg/kg）。对出生不久的婴儿可能发生中重度低氧性脑病时，推荐治疗性低体温。长时间心脏骤停的新生儿复苏时，没有心率持续10min，考虑停止复苏时合理的。当妊娠期、出生体重、或先天性异常与几乎必然的早期死亡相关时，以及当在极少的存活着中可能有无法接受的高病死率时，没有复苏指针。妊娠足月吗？会呼吸或会哭吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生 30秒 60秒保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？否否否正压通气血氧饱和度监测清理气道，氧饱和度监测常规给氧或CPAP新生儿复苏流程是是新生儿复苏流程正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率100次/分纠正通气步骤心率60次/分复苏后护理是是否否新生儿复苏流程考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤：如胸廓起伏不好，给予气管插管考虑低血容量，气胸心率60次/分给予肾上腺素否是出生后血氧饱和度目标值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10 min 85%95%心率60次/分快速评估预期、准备充分、准确评估、迅速开始支持是新生儿复苏成功的关键。在每次分娩时，应至少有一位专职负责刚出生的婴儿的人员，此人（或可能参与的人员）应有新生儿复苏的能力，包括使用正压通气、胸外按压、气管内插管和用药管理。如果预期需要复苏，相关人员应就位，应准备好必须的所有装备。如预计会早产（37周），应做好特殊准备。快速评估刚出生的新生儿，通常用以下3个特征做出快速评估：新生儿是否足月产？羊水清吗？（2011北京版）新生儿会呼吸或会哭吗？新生儿肌张力好吗？上述3个问题若均为“是”，此婴儿不需要复苏。应该继续观察其呼吸、活动、肤色。快速评估上述3个问题若有一个为“否”，该婴儿应依次接受以下4类中的一类或更多处理：开始初期步骤（提供保暖、如果有需要清楚气道分泌物、保持皮肤干燥、有效刺激）通气支持胸外按压使用肾上腺素和/或扩容大约60秒（黄金一分钟）必须完成初期的步骤、再评估、必要时开始进行通气。起始步骤保暖：将婴儿安置于辐射热源下，头放置于“吸气”位以保持气道开放清洁气道：如果有需要时使用冲洗球或吸引管清除气道分泌物（肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物（2011北京版）保持皮肤干燥给予刺激：使其呼吸体温控制将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。极低体重（1500g）早产儿，推荐另一种保温技术：使产房预热至26，将婴儿用塑料包装纸覆盖，然后将其置于发热的床垫上，或把婴儿放置在辐射热源下。因会引发呼吸抑制，也要避免高温。清洁气道有证据表明，复苏时采用鼻咽吸痰会产生心动过缓。推荐对出生后有明显的自主呼吸障碍或需要进行正压通气的婴儿立即吸痰。在分娩前、分娩过程中、或复苏过程中吸入胎粪，能引起严重的胎粪吸入综合征。以往推荐对所有胎粪排泄物粘着的新生儿常规立即行气管插管术，并经气管插管吸引胎粪，现在认为，对于很有活力的新生儿行这种操作并没有价值。吸氧管理健康新生儿出生时的血氧饱和度60%，且需要 10min才能达到 90%，这导致了在这段时间出现紫绀现象。其他研究也已表明，肤色对于刚出生的新生儿评估血氧饱和度是一个非常差的指标。而没有紫绀也并不是评价出生后健康婴儿氧合状态的良好指标。许多研究已确定把血氧饱和度的百分数作为足月健康婴儿的一个有价值的参数。吸氧管理对比在室内空气和在100%氧气时进行新生儿复苏，结果显示在空气中复苏的生存率明显提高。目前对于足月儿还没有一项（除了纯氧和室内空气之外）在不同氧浓度下复苏结局的对比研究。一项早产儿的研究显示，复苏初始阶段使用空气和氧气混合会导致较少的低氧血症或高氧血症。吸氧管理推荐婴儿出生时复苏的目标是，无论是足月或早产出生，血氧饱和度值都应该在海平面经阴道分娩健康足月儿测量的氧饱和度的四分位距（如下图）范围内。如果在给予低浓度的氧气复苏90秒后，婴儿是心动过缓（60次/分），氧浓度应提高到100%直到心率恢复正常。出生后血氧饱和度目标值出生后血氧饱和度目标值1分钟 60%65%4分钟 75%80%2分钟 65%70%5分钟 80%85%3分钟 70%75%10分钟 85%95%正压通气如果在开始的步骤都实施以后，婴儿仍外暂停或喘息，或心率仍100次/分，应开始正压通气。要监护充气压力，初始充气压峰值为20cmH2O便可能有效，但在某些没有自主呼吸的足月儿应给予30-40cmH2O的压力。辅助通气应该使用40-60次/分的呼吸频率以达到或维持心率100次/分。正压通气有试验显示，对于开始了持续正压通气（CPAP）的婴儿和已经气管插管并机械通气的婴儿相比较，在死亡率或氧需求上没有显著差异。对婴儿进行持续正压通气能降低气管插管率及机械通气率、肺表面活性剂的使用率、通气时间，但增加了气胸率。如有合适的设备时，呼气末正压是有益的。辅助通气装置喉罩：在复苏期间，如面罩通气不成功或气管插管不成功时可考虑使用。对于体重超过2000g或妊娠34周的新生儿通气有效。气管插管：新生儿复苏过程中，插管的指征有：无活力胎粪污染新生儿的最初气管内吸引面罩通气无效或延误要胸外按压在特殊复苏情况，如先天性膈疝或极低体重儿经气管注入药物（2011北京版）T-组合复苏器：是一种由气流控制和压力限制的机械装置，本指南推荐县以上医院，尤其是三甲医院，需要使用和创造条件使用T-组合复苏器，尤其是对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。（2011北京版）胸外按压经充分通气并辅助吸氧30秒后，心率60次/分是胸外按压的指征。胸外按压部位在胸骨下1/3交界处，按压深度为其胸廓前后径的1/3。按压方法：用双拇指按压并用其他手指环抱其胸部并支持背部用双指按压，另一手支持其背部胸外按压双拇指按压会产生比双指按压更高的心脏收缩压和冠脉灌注压，双拇指环抱技术推荐用于刚出生新生儿的胸外按压。按压和通气应注意协调以免同时进行，让胸廓充分回弹，但拇指不离开胸壁。按压通气比为3:1，即按压90次、通气30次，达到120次/分以达到最大的通气效果。每个动作持续约1/2秒。用药药物很少适合刚出生的新生儿复苏。新生儿出现心动过缓通常是因为肺膨胀不全或严重低氧血症，可给予充分通气矫正。经使用100%的氧气和给予充分的通气及胸外按压，如心率仍然60次/分，应给予肾上腺素或扩容。很少情况下，缓冲剂、麻醉药拮抗剂、或血管加压药在复苏后可能是有用的，但这些措施不推荐在产房使用。用药推荐肾上腺素经静脉通道使用。研究显示，目前推荐的供气管内使用的肾上腺素剂量无效。推荐静脉剂量是每次0.010.03mg/kg，高于0.1mg/kg会产生过高的血压、降低心肌功能、恶化神经功能。如果没有给药通道，可考虑经气管给予更高剂量（0.050.1mg/kg）。无论何种途径给药，肾上腺素浓度均应是1:10000（0.1mg/ml）。扩容当已知有失血时或婴儿有可疑表现如皮肤苍白、灌注差、脉搏微弱，以及对其他复苏措施婴儿心率无充分反应时，应考虑扩容。扩容首选等张晶体液或者血液，推荐剂量是10ml/kg，必要时可重复。如果复苏未成熟儿，扩容时速度不应太快，过快给予大容量液体与脑室内出血相关。复苏后的处理复苏的婴儿在生命体征恢复正常后仍有再次濒临恶化的风险，应将其维持在或转送到有严密监护并可提供预期治疗的环境中。不推荐新生儿复苏时使用纳洛酮，而应该加强通气支持以恢复心率与呼吸。缺血缺氧损伤发生后，低血糖水平的新生儿脑损伤及不良结局的风险增加。复苏后一旦有可能，就要考虑经静脉输入葡萄糖。复苏后的处理有研究显示，经亚低温治疗（33.534.5 ）的婴儿与未经亚低温治疗的婴儿相比，具有明显的低死亡率和降低神经系统发育异常的几率。选择头部或全身降温具有相似的结果。诱导亚低温治疗包括从出生后6小时内开始，连续72小时，和缓慢复温至少4小时。该疗法也有一些不良反应，如血小板减少和需要增加对血管收缩力的支持。不复苏的指南当妊娠、出生体重、或先天性异常与几乎必然的早期死亡相关时，以及在极少的存活者中可能有无法接受的高病死率时，没有复苏指征。对于有高存活率和可接受的病死率的新生儿，复苏是符合指征的。对存活机会渺茫且无法确定预后的、病死率高、预期对儿童负担很高、父母希望开始复苏者，应做支持。终止复苏新生儿未能测及心跳的，如果接受复苏10分钟后仍无心跳，终止复苏是可以考虑的。如果已接受超过10分钟复苏且监测不到心率而仍决定继续复苏时，应考虑多个因素，如推测的心脏骤停的病因、婴儿的孕周、是否出现并发症、低温治疗的可能作用、以及父母之前对可接受的致残风险的表态。