早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略.pptx
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1、早发医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎(早发早发HAP)诊治策略诊治策略目目录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发HAP的治疗的治疗4医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)概念的产生概念的产生1990年以前年以前1992年年2002年年下呼吸道下呼吸道感染感染CAPHAPnon-VAPVAP1990年年医院获得性肺炎医院获得性肺炎定义定义u亦称医院内肺炎亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院后在医院(
2、包括包括老年护理院、康复院老年护理院、康复院)内发生的肺炎内发生的肺炎1医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)1u是指入院是指入院48小时后发生的肺炎,而入院时无感染,也无潜在的小时后发生的肺炎,而入院时无感染,也无潜在的感染感染2医院获得性肺炎医院获得性肺炎21、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.2、汪复等。使用抗感染治疗学。、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。版。HAP分期分期u早发早发HAP入院后入院后48h并并4天内发生的天内发生的HA
3、Pu晚发晚发HAP入院后入院后5天发生的天发生的HAPu早发性发病:入院早发性发病:入院5天、机械通气天、机械通气4天,无高危因素,天,无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常生命体征稳定,器官功能无明显异常u晚发性发病:入院晚发性发病:入院5天、机械通气天、机械通气4天和存在高危因天和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准1、ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388412、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区获得性肺
4、炎定义社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎社区获得性肺炎12社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)u在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质炎炎症症,包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的病原体感染,在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎病原体感染,在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎u是是指指在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质(含含肺肺泡泡壁壁,即即广广义义上上的的肺肺间间质质)炎炎症症,包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的致致病病菌菌感感染染而而在在入入院院后后潜潜伏伏期期内内发病的肺炎发病的肺炎
5、1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、肖永红等。临床抗生素学。、肖永红等。临床抗生素学。2004版。版。相关概念相关概念护理院相关性肺炎护理院相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)u下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎最近最近90天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过2天天居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机或一些长期护理机构构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理,或在医疗、化疗或伤口感染
6、护理,或在医院或院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗InfectDisClinNAm.2004;18:939-962呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)u气管插管后气管插管后4872小时后发生小时后发生的肺炎的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAP的范畴,的范畴,但治疗方案与但治疗方案与VAP相同相同EarlyonsetVAP(5天天)大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产产ESBL)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MSSAMRSA
7、5 5天天多多重重耐耐药药病病原原体体敏感敏感菌株菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:38841.肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属HAP发生时间与病原构成发生时间与病原构成早发早发HAP与晚发与晚发HAP的区别的区别早发早发HAP晚发性晚发性HAPHAP4天天HAP5天天通常预后较好通常预后较好通常预后较差通常预后较差多多由由非非多多重重耐耐药药菌菌引引起起:如如肺肺链链、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、MSSA和和非非耐耐药药的的革革兰兰阴阴性性肠肠杆杆菌菌(大大肠肠杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌属属、肺肺克克、沙沙雷雷氏氏菌
8、菌和和变变形形杆菌等杆菌等)多多由由MDR菌菌所所引引起起:包包括括G菌菌(55-85%)、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌、耐耐药药肠肠杆杆菌菌、嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌,以以及及G菌菌(20-30%),部部分分为为MRSA病病原原菌菌通通常常多多为为内内源源性性CAP致致病病菌菌病病原原菌菌通通常常来来源源于于定定植植于于口口咽咽部部或或胃内容物的菌胃内容物的菌AmJRespirCritCareMed.2005;171:388416.检出率检出率%肺炎链肺炎链球菌球菌克雷克雷伯菌伯菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌其他其
9、他 卡他莫卡他莫拉菌拉菌非典型非典型病原体病原体SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114CAP病原分布病原分布肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌的常见致病菌主主要要致致病病菌菌类类型型2天天5天天15天天CAP48h*HCAP5天天48hHAP早期早期4天天HAP晚期晚期流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌AmJRespirCritCareMed.2005;171.38841嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌MSSAorMRSA肺炎克雷伯菌肺
10、炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌多为多重耐多为多重耐药菌株药菌株肠杆菌属肠杆菌属MSSAorMRSA铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌G菌为主菌为主,G菌比例菌比例较早发性较早发性HAP低低多为非多重耐药菌多为非多重耐药菌预后好预后好通常为多通常为多重耐药菌重耐药菌随着时间变化,不同类型肺炎致病菌随之变迁随着时间变化,不同类型肺炎致病菌随之变迁*HCAP与与CAP的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌菌肺炎支原体肺炎支原体早发早发HAP与与CAP的区别的区别早发早发HAP
11、CAP是是指指入入院院48小小时时后后发发生生的的肺肺炎炎,而而入入院时无感染,也无潜在的感染院时无感染,也无潜在的感染是是指指在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质(含含肺肺泡泡壁壁,即即广广义义上上的的肺肺间间质质)炎炎症症,包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的致致病病菌菌感感染染而而在在入入院后潜伏期内发病的肺炎院后潜伏期内发病的肺炎病病原原主主要要由由敏敏感感细细菌菌构构成成:肺肺炎炎链链球球菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、MSSA等等由由细细菌菌和和非非典典型型病病原原体体构构成成:肺肺炎炎链球菌、流感嗜血杆菌等链球菌、流感嗜血杆菌等早发早发HAP的致病菌和的致
12、病菌和CAP的致病菌是相似的,以肺炎链的致病菌是相似的,以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠杆菌科细菌构成和敏感的肠杆菌科细菌构成1、汪复等。使用抗感染治疗学。汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。版。2、AmJRespirCritCareMed.2005;171.388413、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.目目录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发HAP的治疗的治疗4早发早发HAP诊断诊断区分患者为早发区分
13、患者为早发HAP还是还是CAP并不重要,重要的是分析危险并不重要,重要的是分析危险因素,危险因素对推测病原有参考价值,从而指导治疗因素,危险因素对推测病原有参考价值,从而指导治疗入院后入院后48h并并4天内发生天内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP肺炎诊断标准肺炎诊断标准AmJRespirCritCareMed.2005;171.38841感染特殊病原的危险因素感染特殊病原的危险因素来自来自CAP的经验的经验耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌u10mg/d)u过去过去1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7天天u营养不良营养不良u外周血中性粒细胞外周血中性
14、粒细胞 20mmHg-经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物-倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的沉淀物优选肠道内营养优选肠道内营养强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗早发早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物,或发病前患者如发病前曾用过抗菌药物,或发病前90d内内曾住院,则有较大可能为定植菌或曾住院,则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染,其处病原菌感染,其处理与晚发理与晚发HAP相同相同杨帆等。中国感染与化疗杂志。杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423.目目录录早发早发HAP概述概述1早发早发HAP的病原学的病原学2早发早发HAP的诊断的诊断3早发早发HAP的治疗的治疗4
15、HAP初始初始经验性经验性抗菌药物抗菌药物选择选择的流程图的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5天天)HAP或或MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416怀疑怀疑HAP,VAP或或HCAP取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检查显微镜检查48-72小时临床改善小时临床改善降阶梯治疗,如果降阶梯治疗,如果可能治疗可能治疗7-8天和天和再评估再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,
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