早期妊娠.pptx
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1、 早期妊娠并发症 孙勇 早期妊娠 妊娠第12周末以前(12周)the first trimester中期妊娠 妊娠第13周27周末(12+1周27周)the second trimester 晚期妊娠 妊娠第28周后(27+1周以后)the third trimester早期妊娠的诊断病史与症状1.停经2.早孕反应3.尿频1.停经 生育年龄有性生活史的健康妇女,平时月经周期规律,一旦出现月经过期10日以上应怀疑妊娠。若停经达两个月,妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早也是最重要的症状,但不是妊娠的特有症状。产后哺乳期也有停经现象。2.早孕反应 约60妇女在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流
2、涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状,称早孕反应。早孕反应约持续2个月自行消失。3.尿频 于妊娠早期出现,增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致,当子宫逐渐增大超出盆腔后,尿频症状自然消失。体征 signs 生殖器官的变化 阴道黏膜变紫蓝色 子宫颈着色,变软 子宫体增大变软 乳房的变化 查体可见乳房逐渐增大,感乳房胀痛。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。乳头及乳晕着色加深,由于皮脂腺增生,乳晕周围出现深褐色结节蒙氏结节。辅助检查1.超声检查2.妊娠试验3.黄体酮试验4.宫颈黏液检查5.基础体温辅助检查1,超声检查B型超声检查:是诊断早期妊娠快速、准确的方法。阴道超声较腹部超声诊断
3、早孕可提前1周。超声多普勒法:在增大的子宫区内,用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音,胎心率多在150160次/分,可确诊为早期妊娠,活胎。2,妊娠试验妊娠后79天可用放免法测定孕妇-HCG诊断早孕。临床上多用早早孕诊断试纸法检测孕妇尿液,若为阳性,在白色显示区上下呈现两条红色线,表明受检者尿中含HCG,可协助诊断早期妊娠。阴性结果应在一周后复测。1,正常宫内妊娠;2,异位妊娠绒毛膜促性腺激素在妇产科的应用正常宫内妊娠正常宫内妊娠(normal Intrauterine pregnancy,NIUP)受精第6日受精卵滋养层形成,开始分泌微量HCG,受精后约 10 d可用放免法(RIA)
4、自母体血清、尿液、体液中测出,成为诊断早孕的方法之一。妊娠早期 HCG分泌量增加较快,1.7 d2.0 d增加 1倍;妊娠810周血清HCG浓度达最高峰,为 50 KUL100 KUL;待续 1-2周后迅速下降;妊娠中、晚期血清HCG浓度仅为峰值的10,并持续至分娩;分娩后约2周内血清HCG消失。人工流产术后2 4h,血清HCG浓度迅速下降达 60,血清HCG转为正常约需3周;自然流产术后血清 HCG浓度较早转为正常(7 d-8 d)。异位妊娠 异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)血清 HCG的产生,与滋养细胞的数量和对数生长有关。在正常宫内早早孕和EP早期,血清HCG值接近,
5、随着妊娠时间的延长,分泌量增加。NIUP时血清HCG倍增时间为17 d2.0 d,异位妊娠为 3 d8 d;早期 NIUP,HCG 48h上升60以上,而在EP则上升不到 50。所以连续2次或2次以上的动态检测血HCG滴度,可鉴别EP和NIUP。当血HCG水平呈平台或上升速率低于正常,应高度警惕EP的可能。EP的治疗包括手术、药物及期待治疗,而HCG水平是选择治疗方案和疗效监测的重要指标之一。HCG值小于IOO U/L的EP很少发生破裂,当血清 HCG值接近8000IU/L时,则有破裂的高度危险,须及时手术;对血清HCG值大于 5 000 UL,小于 5 000 UL,小于 1000 UL患者
6、保守治疗的成功率分别为 38,80和 98。异位妊娠患者血清HCG消失时间为妊娠物清除后8 d9 d。术前HCG值大于 3000 UL、术后第1天大于1000 UL或下降不足 50、术后第 7天下降不足80则发生持续性EP的机率高。3,黄体酮试验机理:孕激素撤退子宫出血方法:黄体酮20mg/天,肌注,共3天。结果判断:2-7天内出血提示未妊娠;反 之提示妊娠4,宫颈黏液检查宫颈黏液量少粘稠,涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体而未见羊齿植物叶状晶体,则妊娠的可能性很大。5,基础体温测定双相型体温的已婚妇女,如出现高温相持续18日不见下降,早孕的可能性较大,高温相持续3周以上,早期妊娠的可能性更
7、大,但基础体温曲线不能反应胚胎的发育情况。孕期常见症状及其处理1.消化系统症状2.贫血3.腰背痛4.下肢及外阴静脉曲张5.下肢肌肉痉挛6.下肢浮肿7.痔8.便秘9.仰卧位低血压1,消化系统症状1,于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者,给予维生素B6 10-20mg,每日3次口服;2,消化不良者,给予维生素B1 20mg、胃蛋白酶0.3g,饭时与稀盐酸1ml同服,每日3次;3,若已属妊娠剧吐,则按该病处理。妊娠剧吐妊娠剧吐 少数孕妇早孕反应严重,频繁恶心呕吐,不能进食,以至发生体液失衡及新陈代谢障碍,甚至未及孕妇生命,发生率 0.350.47%病因至今病因尚不明确,鉴于早孕反应出现与消失的时间
8、与孕妇血HCG值上升与下降的时间一致,加之葡萄胎,多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高,剧烈呕吐发生率也高,说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关,但临床表现的程度与血HCG水平有时不一定成正比。临床观察发现精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,提示此病可能与精神、社会因素有关。临床表现多见于年轻初孕妇,停经40日左右出现出现早孕反应,逐渐加重直至频繁呕吐不能进食,呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱,动用体内脂肪,其中间产物丙酮聚积,引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻,面色苍白,皮肤干燥,脉搏细致,尿量减少,严重时出现血压下降。由于血浆蛋白及纤维蛋
9、白原减少,孕妇出血倾向增加,可发生骨膜下出血,甚至视网膜出血。病情继续发展,可出现嗜睡、意识模糊、甚至昏迷。诊断与鉴于诊断根据病史、临床表现及妇科检查,不难确诊。妊娠剧吐主要反应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等鉴别。除依据临床表现外,对妊娠剧吐患者还应行临床化验以协助理解病情。1.尿量检查 测定尿量、尿比重、酮体、注意有无蛋白尿及管型尿;2.血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆粘度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液PH值,CO2结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。3.必要时应行眼底检查及神经系统检查治疗1)对精神情绪不稳定
10、的孕妇,给予心理顾虑,解除其思想顾虑。2)禁食,根据化验结果,明确失水量及电解质紊乱情况,酌情补充水分和电解质,每日补液量不少于3000ml,尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等,并给予维生素B1肌内注射。3)对合并有代谢性酸中毒者,可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。4)营养不良者,静脉补充必需氨基酸、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗23日后,病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后,试进少量流质饮食,若物不良反应可逐渐增加进食量,同时调整补液量。多处妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠,如果出现:1,持续黄疸;2,持续蛋白尿;3,体温升高,持续在38;4,心动过速(=1
11、20次/分);5,伴发Wernicke脑病,危及孕妇生命时,需考虑终止妊娠。2,贫血孕妇于妊娠后半期对铁的需求增多,单纯靠饮食补充慢性不足,应自妊娠45个月开始补充铁剂。若已发生贫血,应查明原因,以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量,可给予硫酸亚铁0.6g,维生素C 300mg,乳酸钙1g,每日3次口服。3,腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛,增大的子宫向前突使躯体重心后移,腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态,孕妇常出现轻微背痛,若腰背痛明显者,应及时查找原因,按病因治疗。必要时卧床休息,局部热敷及服止痛药物。4,下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立,下
12、肢绑以弹性绷带,晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。5,下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现,肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌,于妊娠后期多见,常在夜间发作,发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张,并行局部按摩,痉挛多能迅速缓解。6,下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿,经休息后消退,属正常现象。若下肢浮肿明显,经休息后部消退,应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏病或其他合并症,查明病因后给予及时治疗。此外,睡眠取左侧卧位,下肢垫高15度使下肢血液回流改善,浮肿多可减轻。7,痔增大妊娠子宫压迫和腹压增高,使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多食蔬菜,少吃辛辣食
13、物,必要时服缓泻剂软化大便,纠正便秘。8,便秘于妊娠见肠蠕动及肠张力减弱,排空时间延长,水分被肠壁吸收,加之孕妇运动量减少,易发生便秘。每日清晨饮开水一杯,养成每日按时排便的良好习惯,并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果,必要时口服缓泻剂。9,仰卧位低血压于妊娠末期,孕妇若较长时间取仰卧姿势,由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉,使回心血量及心排出量减少,出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势,使下腔静脉血流通畅,血压迅速恢复正常。早期妊娠并发症一、异位妊娠二、流产一、异位妊娠正 常 妊 娠异位妊娠模式图异位妊娠的发生部位异位妊娠类型输卵管妊娠 tubal pregnancy(95%)卵巢妊娠 ovaria
14、n pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 阔韧带妊娠 broadligmentpregnancy 宫颈妊娠 cervical pregnancy输卵管妊娠异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一,其中以输卵管最多见。输尿管妊娠占异位妊娠的95左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占60其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。壶腹部壶腹部 6060峡峡 部部 2525伞伞 部部间质部间质部 1515病因1,输卵管炎症2,输卵管手术史3,输卵管发育不良和功能异常4,辅助生育技术5,避孕失败病理输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏粘膜下组织,其肌层远
15、不如子宫肌壁厚与坚韧,妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育,常发生以下结局:1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.输卵管间质部妊娠4.陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内,发育中的胚囊易向管腔膨出,终至突破包膜而出血,胚囊也可与管壁分离而出血,结果如整个胚囊剥离,落入管腔,并经输卵管逆蠕动排至腹腔,即形成输卵管完全流产,腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整,尚有部分绒毛附着于管壁,则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁,使之反复出血,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差,开放的血管不易止血,血液积聚在子宫直肠陷凹,形成盆腔血肿,甚或
16、流向腹腔。输卵管妊娠破裂孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间,胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最后穿通浆膜,造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大,因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血,患者随即陷入休克;如为反复出血,则腹腔中积血形成血肿,周围由大网膜、肠管包绕,日久后血肿可逐渐机化吸收,亦可继发感染化脓。输卵管间质部妊娠 间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分,管腔周围肌层较厚,故破裂时间最晚,约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区,血运丰富,该部位破裂时症状极为严重,
17、往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。临床表现1,停经输卵管妊娠在出现流血以前,多有停经史,一般68周,间质部妊娠可达35个月2,腹痛患者常因突然腹痛而来急诊。患侧下腹剧痛,呈持续性、伴肛门坠胀感,内出血多时,全腹疼痛。3,不规则阴道流血阴道有少量出血,淋漓不尽,暗
18、褐色,有时可有“蜕膜管型”排出。4,晕厥与休克其严重程度与腹腔内出血量成正比,出血多,患者有头晕、出冷汗、脉快而弱、血压下降、面色苍白、四肢冰冷等休克现象。5,腹部包块少数患者自己扪及下腹部肿块。1)一般情况腹腔内出血较多时,可出现面色苍白、脉搏而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常,休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略升高,但不超过38摄氏度。2)腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧张轻微。出血较多时,叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬。3)盆腔检查 外阴 血染 阴道 少量血液、后穹窿饱满、触痛 宫颈 举痛、摇摆痛 宫体
19、稍大、软、漂浮感 附件 一侧包块、触痛体征诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后,诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化,若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势,有助于确诊。必要时可采用下列方法协助诊断。1,HCG测定-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时,患者体内HCG水平较宫内妊娠低,需采用灵敏度高的放射免疫法测定-HCG,该试验可进行定量测定,对保守治疗的效果评价具有重要意义。2,超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B超较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点:
20、宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊,有被误认为宫内妊娠的错误。诊断早期异位妊娠,若能将-HCG测定和B超相配合,对确诊帮助很大。当-HCG=18KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见到宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠。正常妊娠超声图象 输卵管妊娠超声图象3,阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫凹,即使出血量不多,也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉,则血液较红,将标本放
21、置10分钟左右即可凝结。无内出血,内出血量很少,血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。4,腹腔镜检查目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准,而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期,大量腹腔内出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠患者,腹腔镜下可见一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,腹腔内无出血或有少量出血。5,子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断刮宫协助诊断,该刮诊仅适用于阴道流血较多的患者,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排除物或刮出物做病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为
22、宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。治疗,手术治疗输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女,如对侧输卵管已切除或有明显病变,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式,如伞端妊娠时行孕卵压出术,壶腹部妊娠行切开术取出孕卵,峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术,采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理,可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。自体输血是抢救急性宫外孕的有效
23、措施之一,尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠12周,胎膜未破,出血时间24小时,血液未受污染,镜下红细胞破裂率30%。2,中药治疗祖国医学认为本病属血瘀少腹,不通则通的实证。以活血化淤、消症为治则,但应严格掌握指征。3,期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产,或被吸收,症状较轻而无须手术或或药物治疗。期待疗法适用于:1)疼痛轻微,出血量;2)随诊可靠;3)无输卵管妊娠破裂;4)血HCG低于1000U/L,且继续下降;5)输卵管妊娠包块3cm;6)腹腔内出血。二、药物治疗 1,化学治疗指征:输卵管妊娠包块直径3cm 输卵管妊娠未破裂或流产 无明显腹腔内出血 血H
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