早产儿管理指南资料.pptx

早产儿的临床与管理早产儿的临床与管理早产儿发生率早产儿发生率因地区不同而异因地区不同而异 510%中国中国7.8%，每年有每年有256万万早产儿出生早产儿出生美国美国12%早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题国外早产儿研究发展非常快国外早产儿研究发展非常快比较小的早产儿存活率增高，发生新问题比较小的早产儿存活率增高，发生新问题病死率病死率 12.720.8%早产儿概念早产儿概念早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化早产儿的概念也发生重大变化胎胎 龄：龄：37 w，34w，28w，24w出生体重：出生体重：2500g，2000，1500g 1000g，500g超低出生体重儿超低出生体重儿(ELBW)出生体重出生体重 1000克克 超未成熟儿，极早早产儿超未成熟儿，极早早产儿(EPI)胎龄胎龄 28 周周国外国外 孕周孕周2037周周 体重体重 5002500g意意 义义1、VLBW多数是多数是“珍贵儿珍贵儿”2、许多、许多VLBW母亲是高龄、患病母亲是高龄、患病 迫切要求得到一个孩子迫切要求得到一个孩子3、提高、提高VLBW的的存活率存活率和和生存质量生存质量 具有重要的临床意义具有重要的临床意义早产儿的问题早产儿的问题1、非常不成熟，不适应宫外生活、非常不成熟，不适应宫外生活2、发生一系列病理生理变化、发生一系列病理生理变化3、一些、一些“小问题小问题”足以危及生命足以危及生命4、对病理生理变化的认识不足、对病理生理变化的认识不足5、必须了解易发生的临床问题、必须了解易发生的临床问题 一、产前产时问题一、产前产时问题（一）产前问题（一）产前问题 1、要详细询问病史，了解早产原因、要详细询问病史，了解早产原因 母亲疾病？产前感染？母亲疾病？产前感染？胎儿因素？意外因素？胎儿因素？意外因素？2、要严密观察，了解胎儿状况、要严密观察，了解胎儿状况 胎心变化，肺成熟度胎心变化，肺成熟度3、预防、预防NRDS固尔苏：是否对胎儿促肺成熟，做好准备。固尔苏：是否对胎儿促肺成熟，做好准备。母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、内分泌失调、营养不良、外伤、手术、情内分泌失调、营养不良、外伤、手术、情绪波动绪波动 胎盘与子宫因素：前置胎盘、早剥、子宫胎盘与子宫因素：前置胎盘、早剥、子宫畸形、子宫肌瘤畸形、子宫肌瘤 胎儿因素：胎儿窘迫、多胎妊娠、贫血、胎儿因素：胎儿窘迫、多胎妊娠、贫血、溶血溶血 其它：胎膜早破、羊水过多其它：胎膜早破、羊水过多（二（二）产时问题）产时问题出生时的处理出生时的处理 窒息复苏窒息复苏 早产儿窒息缺氧的危害早产儿窒息缺氧的危害 及时复苏及时复苏 国外对国外对300500g300500g，成功的例数，成功的例数有所增加，但多数认为有所增加，但多数认为500g30 温度温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度湿度 100%90%80%70%（二二）呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理1、肺发育未成熟、肺发育未成熟2、呼吸窘迫综合征（、呼吸窘迫综合征（NRDS）3、呼吸暂停呼吸暂停4、感染性肺炎、感染性肺炎5、肺出血、肺出血1、吸氧、吸氧 严格控制吸氧浓度严格控制吸氧浓度 吸氧指征吸氧指征 TcSO2（经皮血氧饱和度）（经皮血氧饱和度）606070mmHg PaO70mmHg PaO2 2 50mmHg50mmHg，改用机械通气，改用机械通气 给给PS治疗者，治疗者，PEEP 不宜太高，不宜太高，3-4cmH2O 2）合并症治疗）合并症治疗合并症成为合并症成为RDS主要死因主要死因感染、颅内出血、肺出血、感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等，须加强防治肺动脉高压等，须加强防治4、肺表面活性物质（、肺表面活性物质（PS）的应用的应用 1）PS 药品：药品：天然天然PS 2）给药时间：）给药时间：早期给药，早期给药，呻吟呻吟 3）剂）剂 量：量：每次每次100mg/kg左右左右 4 4）给药次数：）给药次数：如如FiOFiO2 20.40.4或或MAPMAP8 cmH2O8 cmH2O，应重复给药，间隔时间约应重复给药，间隔时间约10-12小时小时5）给药方法给药方法 用用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道前先给患儿吸痰，清理呼吸道 将将PS经气管插管注入肺内经气管插管注入肺内 分仰卧位、左、右侧位均等注分仰卧位、左、右侧位均等注 预防用药：预防用药：W28 周周 体重体重77天天 3 3次剂量均为次剂量均为0.2mg/kg0.2mg/kg一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠布洛芬：布洛芬：首剂首剂 10 mg/kg，第第2、3剂每次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服，美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少手术结扎：手术结扎：药物不能关闭，影响心肺功能，药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎应手术结扎2、心功能不全、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺多巴胺，多巴芬丁胺3、肺动脉高压、肺动脉高压积极治疗原发病积极治疗原发病正确使用机械通气，及时纠正酸中毒正确使用机械通气，及时纠正酸中毒改善循环功能改善循环功能吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NO）：）：注意不良反应注意不良反应（四）糖代谢紊乱（四）糖代谢紊乱1、低血糖症低血糖症 临床表现，脑损伤临床表现，脑损伤血糖监测：血糖监测：每天每天3-4次，直到血糖稳定次，直到血糖稳定早期喂养：早期喂养：对可能发生低血糖症者对可能发生低血糖症者 生后生后1小时即开始喂小时即开始喂 5%葡萄糖葡萄糖 生后生后23小时开始喂奶小时开始喂奶 静脉滴注葡萄糖：静脉滴注葡萄糖：血糖血糖40mg/dl，给给10%葡萄糖葡萄糖68mg/kg.分分 血糖血糖15 mmol/L(270mg/dl)可可 应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，每每6-12小时小时1次，密切随访血糖，防止低血糖症次，密切随访血糖，防止低血糖症（五）早产儿脑损伤（五）早产儿脑损伤1、颅内出血、颅内出血2、脑白质损伤（、脑白质损伤（PVL）1、颅内出血颅内出血1）影像学检查影像学检查 生后生后 3 4 天天床旁头颅床旁头颅B超检查超检查 并在并在 30 天随访天随访1次次 必要时行头颅必要时行头颅CT检查检查2）防防治治维持维持内环境稳定（内环境稳定（血压、血气、血压、血气、电解质等）电解质等）避免液体输入过多过快、渗透压过高避免液体输入过多过快、渗透压过高减少操作减少操作和移动和移动、保持安静、保持安静生后常规用生后常规用 VitK1 1 mg 静脉滴注，给静脉滴注，给1次次2、脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）1）病史：病史：早产、缺氧早产、缺氧缺血缺血、感染、感染、机械通气、机械通气、低低 PaCO2、低低血压等血压等2）影像学检查：影像学检查：床旁做头颅床旁做头颅B超检查超检查 必要时行头颅必要时行头颅CT或或MR检查检查3）防治）防治维持内环境稳定维持内环境稳定应定期随访头颅应定期随访头颅B超和神经行为测定超和神经行为测定强调早期开始康复治疗，减少后遗症强调早期开始康复治疗，减少后遗症（六）早产儿（六）早产儿黄黄疸疸 早产儿早产儿不提不提“生理性黄疸生理性黄疸”应根据不同应根据不同胎龄和胎龄和出生体重出生体重、不同日龄、不同日龄 所达到的总胆红素值所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择决定治疗方法，选择光疗或换血疗法光疗或换血疗法表表 不同出生体重早产儿黄疸不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准干预推荐标准 出生出生 24h 48h 72h 出生体重出生体重 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血1.5 50-60 1.0-1.5 60-70 0.75-1.0 80-100 以后每天增加以后每天增加15ml/kg，直至最大直至最大150 ml/kg 如如患患儿儿体体重重每每天天减减轻轻超超过过2-5%或或任任何何时时候候体体重重减减轻轻 超过超过10-15%，尿量少于，尿量少于0.5ml/kg.h超过超过8小时，小时，需增加液体量需增加液体量三、新生儿营养支持临床应用指南三、新生儿营养支持临床应用指南（一）肠内营养支持（一）肠内营养支持（二）肠外营养支持（二）肠外营养支持（三）肠内联合肠外营养支持（三）肠内联合肠外营养支持（一）肠内营养支持1、营养素需要量（A）能量105130kcal/kg.d 蛋白质足月儿23g/kg.d，早产儿34g/kg.d脂肪57g/kg.d，占总能量的4050%碳水化合物1014g/kg.d，占总能量的4050%2、喂养方式母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿（A）禁忌症（B）母亲患有活动性传染病如结核病，肝炎*等母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者乳房单纯性疱疹病毒感染（对侧无感染乳房能够继续喂养）母亲正在接受放疗、化疗，或对婴儿有影响的药物治疗母亲正在吸毒、酗酒怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症 *母亲为乙肝病毒（HBV）携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿 应在出生后 24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝基因疫苗免疫人工喂养奶瓶喂养（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿管饲喂养（A）适应症32周早产儿吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者作为奶瓶喂养不足的补充 管饲方法胃管喂养(首选方法)（A、B）推注法（Bolus）适合于较成熟、胃肠道耐受性好间歇输注法（Intermittent drip）：根据肠道耐受情况间隔14小时输注适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素持续输注法（Continuous drip）：连续2024小时用输液泵输注喂养法仅建议上述两种管饲方法不能耐受者新生儿管饲喂养用量与添加速度 出生体重（g）开始用量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）250050503、微量肠道喂养（Minimal Enteral Feeding，MEF）MEF适应症无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿(非营养性喂养)应用方法生后第一天即可开始以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳/母乳0.51.0ml/kg.h（520ml/kg.d）510天内维持不变4、肠道喂养禁忌症绝对禁忌症先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断NEC相对禁忌症任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养5、肠内营养配方选择早产儿配方乳婴儿配方乳水解蛋白为氮源的婴儿配方乳免乳糖配方乳植物蛋白配方乳特殊配方乳粉（如苯丙酮尿症应用）（二）肠外营养支持1、PN的适应症与途径适应症经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者预计不能经肠道喂养3天以上 支持途径周围静脉经周围静脉进入中心静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管2、营养液成分与每日需要量液体量根据不同临床条件调整光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果总液体在20-24h内均匀输入建议应用输液泵进行输注热卡6080kcal/kg 氨基酸生后1224小时即可应用从1.02.0g/kg.d开始，增至3.5g/kg.d推荐小儿专用氨基酸注射液脂肪乳剂生后24小时即可应用从0.51.0g/kg.d开始，增至3g/kg.d血胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用 采用全营养混合液均匀输注（16hr）推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂葡萄糖开始剂量8 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过1114 mg/kg.min 新生儿不推荐使用胰岛素 维生素、微量元素和电解质混合制剂根据血清值调整用量3、临床监测和禁忌症监测：略禁忌症及注意事项休克患儿，禁用以营养支持为目的的补液严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前严重感染慎用脂肪乳剂严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸（三）肠内联合肠外营养支持肠外营养补充热卡计算公式 PN=（1-EN/110）70110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值70为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值 PN、PN的单位均为(kcal/kg.d)举例：患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(约22kcal/kg)PN热卡=(1-22/110)7055 kcal/kg四、免疫发育与感染问题四、免疫发育与感染问题1、免疫系统发育未成熟、免疫系统发育未成熟2、免疫功能不完善、免疫功能不完善3、处于易感染环境、处于易感染环境4、容易发生各种感染、容易发生各种感染1、临床问题、临床问题临床表现不典型，病情进展很快临床表现不典型，病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡而死亡辅助检查：怀疑感染应做血培养、辅助检查：怀疑感染应做血培养、C反应蛋白、反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等血常规、血气分析、尿培养、胸片等以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接 触患儿，触患儿，医务人员必须洗手医务人员必须洗手，减少侵袭性操作，减少侵袭性操作要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏 结果选用抗生素结果选用抗生素支持治疗，支持治疗，IVIGIVIG，冰冻血浆冰冻血浆五五、后期问题与处理后期问题与处理 （一）慢性肺疾病（一）慢性肺疾病慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良症（支气管肺发育不良症（BPD）生后生后28天或纠正胎龄天或纠正胎龄36周周 仍依赖吸氧或机械通气仍依赖吸氧或机械通气 1、呼吸支持：呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度，以尽可能低的气道压力和氧浓度，维维 持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小 3、糖皮质激素糖皮质激素 炎性反应在炎性反应在BPD发病中起重要作用，发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多激素具有抗炎作用，但不良反应较多 不常规使用激素预防不常规使用激素预防BPD 对严重病例可谨慎吸入激素对严重病例可谨慎吸入激素4、抗感染抗感染 机械通气及机械通气及BPD常并发肺部感染常并发肺部感染 而感染可促使而感染可促使BPD的发生和发展的发生和发展 多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素5、营养支持、营养支持 营养支持营养支持,热卡热卡 120 千卡千卡/kg.d 多种维生素多种维生素,微量元素微量元素,矿物质矿物质（二）（二）早产儿贫血早产儿贫血 1、减少减少医源性失血医源性失血 2、给给维生素维生素 E 10 mg/d，口服口服 3、1 周周后后给给3%硫酸亚铁硫酸亚铁 3 mg/kg.d 分分 2 次口服，每周增加次口服，每周增加 2 mg/kg.d，至至 7 mg/kg.d维持不变维持不变 4、可可给给重组重组EPO 治疗，治疗，H 或或 ivgtt，疗程疗程4周周5、输血指征输血指征 血红蛋白低于血红蛋白低于70-80g/L 并并出现出现以下情况：以下情况：胎龄胎龄50次次/分分、心率、心率160次次/分、分、每日体重增加每日体重增加 1.8mmol/L（三）（三）早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROP）1、病因、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间）长时间吸入较高浓度氧、吸入较高浓度氧、宫内感染、宫内感染、休克等亦是重要发病因素休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高胎龄越小发生率越高视网膜视网膜无血管区无血管区缺氧缺氧血管血管生长因子生长因子高高氧氧血管血管收缩收缩新新生生血血管管ROP发生的两个阶段发生的两个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管新生血管、纤维增生、纤维增生ROP远期不良后果远期不良后果 视力减退视力减退 视野缺损视野缺损 青光眼青光眼 白内障白内障 黄斑变性黄斑变性 视网膜脱离视网膜脱离 失明失明 增加社会负担增加社会负担 增加家庭负担增加家庭负担 影响患儿正常发育影响患儿正常发育运动运动语言语言社会社会接受教育接受教育2、ROP的防治的防治三个关键环节三个关键环节积极预防：合理用氧积极预防：合理用氧早期诊断：建立筛查制度早期诊断：建立筛查制度及时治疗：早期治疗，开展治疗方法及时治疗：早期治疗，开展治疗方法3、预防：合理用氧、预防：合理用氧1）合理用氧）合理用氧氧疗指征：氧疗指征：85%？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时吸空气时 PaO2 50 mmHg，或或TcSO2 85%2）氧疗方式）氧疗方式空氧混合装置！空氧混合装置！呼吸机空氧混合：呼吸机空氧混合：空气压缩泵空气压缩泵头罩空氧混合：头罩空氧混合：头罩头罩+空氧混合仪空氧混合仪墙壁空氧混合：墙壁空氧混合：中心供氧和空气中心供氧和空气+空氧混合仪空氧混合仪3）严格控制吸入氧浓度）严格控制吸入氧浓度维持维持PaO2 5080mmHg，或或TcSO2 9095 TcSO2 (%)PaO2(mmHg)72 40 83 50 89 60 92 70 95 804）监测血氧饱和度或血气）监测血氧饱和度或血气 如不具备氧疗监测条件，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大4、建立筛查制度、建立筛查制度 筛查对象筛查对象筛查时机筛查时机 筛查医师筛查医师 检查方法检查方法 随访方案随访方案筛查对象筛查对象 欧美国家方法欧美国家方法 孕周孕周 32w 或或 BW 1500g，不管是否吸氧，都不管是否吸氧，都查查 孕周孕周33-35w或或BW1500-2000g 生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿我国卫生部我国卫生部ROPROP防治指南防治指南 BW2000gBW2000g的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！筛查时机筛查时机 欧美国家方法欧美国家方法 生后生后 4 w 或或 矫正胎龄矫正胎龄 32 w 我国卫生部我国卫生部ROPROP防治指南防治指南 生后生后 4-6 w 或或 矫正胎龄矫正胎龄 32 w 检查方法检查方法 扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）开睑：开睑器开睑：开睑器观察眼底：观察眼底：随访方案随访方案 应根据第一次检查结果而定应根据第一次检查结果而定无无ROP：qow，直至纠正胎龄直至纠正胎龄42w I、II期：期：qw，直至退行直至退行III期阈值前：每周查期阈值前：每周查23次，准备治疗次，准备治疗III期阈值期阈值：诊断后诊断后72小时内手术小时内手术IV、V期：期：眼科手术治疗眼科手术治疗 出出 院院 后：后：继续眼科随访继续眼科随访六、出院后问题与处理六、出院后问题与处理（一）随（一）随 访访1、随访时间、随访时间 第一年的前半年应第一年的前半年应 1 2 个月随访个月随访1次次 后半年后半年 2 3 个月随访个月随访1次次 以后仍需半年随访以后仍需半年随访1次次 随访到几岁？随访到几岁？2、随访内容、随访内容 重点是神经系统发育重点是神经系统发育 做行为测试、头颅做行为测试、头颅B超或超或CT、脑电图等检查脑电图等检查 如发现问题，应及时将患儿转给相关科室如发现问题，应及时将患儿转给相关科室 采取干预措施采取干预措施总总 结结1、体现新生儿与围产医学的综合水平、体现新生儿与围产医学的综合水平2、向生命极限挑战！、向生命极限挑战！3、已取得初步体会和经验、已取得初步体会和经验4、存在很多问题，、存在很多问题，需要做更多努力！需要做更多努力！5、提高存活率，提高生存质量、提高存活率，提高生存质量 Thank you !Thank you !