早产临床诊断与治疗指南.pptx

早产临床诊断与治疗指南（早产临床诊断与治疗指南（20142014）王蕾蕾王蕾蕾中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院背景背景以早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）（2007）为基础参考多国最新指南及循证医学证据，结合我国国情进行更新 单胎妊娠单胎妊娠仅适用于仅适用于：胎膜完整胎膜完整 自发性早产自发性早产主要内容主要内容早产的定义及分类早产的定义及分类早产高危人群早产高危人群早产的预测早产的预测早产的预防早产的预防早产的诊断早产的诊断早产的治疗早产的治疗早产的定义及分类早产的定义及分类定义：上限：定义：上限：3737周周 下限：下限：2828周或新生儿出生体重周或新生儿出生体重10001000克克自发性早产自发性早产根据病因根据病因 治疗性早产治疗性早产 早产的高危人群早产的高危人群有晚期流产及（或）早产史者有晚期流产及（或）早产史者阴道超声检查：孕中期宫颈长度阴道超声检查：孕中期宫颈长度（CL）35岁岁妊娠间隔过短妊娠间隔过短早产的高危人群早产的高危人群过度消瘦过度消瘦多胎妊娠多胎妊娠辅助生殖技术助孕辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症有妊娠并发症或合并症烟酒、吸毒等异常嗜好烟酒、吸毒等异常嗜好早产的预测方法早产的预测方法目前有两个早产预测指标被推荐应用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或宫颈环扎术。1 1）前次晚期自然流产或早产史前次晚期自然流产或早产史2 2）妊娠妊娠2424周前阴道超声测量周前阴道超声测量CL25mmCL25mm（强调标准化的CL测量方法）标准化的CL测量方法早产的预测方法早产的预测方法早产的预防早产的预防一般预防：一般预防：针对早产高危因素的宣教及孕期注意事项。特殊类型孕酮的应用：特殊类型孕酮的应用：微粒化孕酮胶囊（琪宁）阴道孕酮凝胶（雪诺同）17羟巳酸孕酮酯宫颈环扎术：宫颈环扎术：McDonalds术式Shirodkar术式经腹完成的宫颈环扎术早产的预防早产的预防-特殊类型孕酮的应用特殊类型孕酮的应用对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用长短，均可推荐使用1717羟巳酸孕酮酯羟巳酸孕酮酯对对有有前次早产史，此次孕前次早产史，此次孕2424周前宫颈缩短，周前宫颈缩短，CLCL2525mmmm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d或孕酮凝胶或孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊娠，至妊娠3434周周对对无无早产史，但孕早产史，但孕2424周前宫颈缩短，周前宫颈缩短，CLCL2020mmmm，可经，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d或孕酮凝胶或孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊娠，至妊娠3636周周早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术能减少早产发生率的适应症能减少早产发生率的适应症仅有如下仅有如下2 2种种：宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等禁忌症。需强调，对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预需强调，对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预防早产的作用。且对双胎妊娠增加早产和胎膜早防早产的作用。且对双胎妊娠增加早产和胎膜早破的风险。破的风险。早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术近期有研究报道，对妊娠18-22周，CL=25mm者，使用特殊的子宫颈托子宫颈托能明显降低34周前早产的风险。目前尚无证据证明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗目前尚无证据证明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。效。早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术早产的预防早产的预防尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染。早产的诊断早产的诊断早产临产早产临产:凡妊娠满28周37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%），伴有宫口扩张。先兆早产先兆早产:凡妊娠满28周37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未未扩张，而经阴道超声测量CL20mm则诊断为先兆早产。早产的诊断早产的诊断与与20072007年指南对比年指南对比FFN：预测早产的敏感度50%，特异度80%，重要意义在于阴性预测值和近期预测的意义。推荐推荐应用。CL长度：30mmFFN：因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，2012年ACOG发布的2个早产指南均不推荐不推荐该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。CL长度：20mm2007年年2014年年早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂硫酸镁的应用硫酸镁的应用糖皮质激素促胎肺成熟糖皮质激素促胎肺成熟抗生素抗生素产时处理与分娩方式产时处理与分娩方式早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂目的：目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。适应证适应证：1 1）宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者有益者 2 2）对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量阴道超声测量CL20mmCL20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CLCL变变化的结果用药化的结果用药早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂（1 1）钙通道阻断剂）钙通道阻断剂-硝苯地平硝苯地平（2 2）前列腺素抑制剂）前列腺素抑制剂-吲哚美辛吲哚美辛（3 3）22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂-利托君利托君（4 4）缩宫素受体拮抗剂）缩宫素受体拮抗剂-阿托西班阿托西班宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h。不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。宫缩抑制剂联合使用宫缩抑制剂联合使用：尽量避免尽量避免。宫缩宫缩抑制抑制剂剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。宫缩抑制抑制剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用早期硫酸镁为大家早产的治疗选择早期硫酸镁为大家早产的治疗选择 1 1、由于其发病率较低的心脏副作用、由于其发病率较低的心脏副作用 2 2、相比、相比-受体激动剂，其中毒情况易逆转。受体激动剂，其中毒情况易逆转。很很多多早早期期的的研研究究显显示示硫硫酸酸镁镁能能够够抑抑制制子子宫宫收收缩缩，但但随随后后的的随随机对照试验未能证实早期的研究结果。机对照试验未能证实早期的研究结果。作作为为抑抑制制宫宫缩缩作作用用的的硫硫酸酸镁镁积积累累浓浓度度大大大大高高于于预预防防子子痫痫发发作作所所需需剂剂量量，增增加加毒毒性性的的风风险险和和潜潜在在危危险险的的孕孕妇妇和和胎胎儿儿的的副副作作用。用。相比其他可用的药物，相比其他可用的药物，应用硫酸镁所带来的风险远大于保胎应用硫酸镁所带来的风险远大于保胎。宫缩抑制抑制剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用作用（新观点）：作用（新观点）：推荐妊娠推荐妊娠 32周前早产者常规周前早产者常规应用硫酸镁作为应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂胎儿中枢神经系统保护剂治疗。治疗。不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠娠 32周早产儿的脑瘫严重程度。周早产儿的脑瘫严重程度。副作用：副作用：长期应用可引起胎儿骨骼长期应用可引起胎儿骨骼脱钙脱钙，造成，造成新生儿新生儿骨折骨折，（，（AD）；但）；但 ACOG及其母胎及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁孕周的早产应用硫酸镁。宫缩抑制抑制剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用用法用法：尚无一致意见，加拿大妇产科协会尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕）指南推荐孕 32周前周前的早产临产，宫口的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量扩张后用药，负荷剂量 4.0g静脉点滴，静脉点滴，30min滴滴完，然后以完，然后以 1g/h维持至分娩。维持至分娩。ACOG指南无明指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过 48h。注意事项：注意事项：硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24h总总量不超过量不超过 30g。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。竭。早产的治疗早产的治疗糖皮质激素糖皮质激素适应症：所有妊娠适应症：所有妊娠 2834+6周的先兆早产应当给予个周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素。若早产临产，来不及完成完整疗程疗程的糖皮质激素。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。者，也应给药。用法用法：两者效果相当(与2007版对比，取消羊膜腔注射)倍他米松倍他米松：12mg肌内注射，24h重复1次，共2次 地塞米松地塞米松：6mg肌内注射，12h重复1次，共4次 荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间。早产的治疗早产的治疗抗生素抗生素对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。早产的治疗早产的治疗产时处理与分娩方式产时处理与分娩方式转诊：转诊：早产儿尤其是32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；监护监护：产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛分娩镇痛：以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。干预干预：不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；臀位分娩方式臀位分娩方式：对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。断脐断脐：早产儿出生后适当延长30120s后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。