早产的临床诊断与治疗进展.pptx
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1、早产的诊断与治疗早产的诊断与治疗 三亚市人民医院妇产科:廖鹏飞三亚市人民医院妇产科:廖鹏飞 参考资料:参考资料:一一.2015版中华妇产科杂志临床指南荟萃(草案)版中华妇产科杂志临床指南荟萃(草案)(人民卫生出版社(人民卫生出版社2015)二二.第第3版八(七)年制妇产科学版八(七)年制妇产科学(人民卫生出版社(人民卫生出版社2015)三三.第第8版五年制妇产科学版五年制妇产科学(人民卫生出版社(人民卫生出版社2013)一、早产的定义一、早产的定义二、早产的分类及原因二、早产的分类及原因三、早产的预测及预防三、早产的预测及预防四、早产的临床表现及诊断四、早产的临床表现及诊断五、早产的治疗五、早
2、产的治疗六、病例分析六、病例分析七、考试七、考试一、早产的定义一、早产的定义世界卫生组织世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)早产的定义:指在完成)早产的定义:指在完成37周妊娠之前分周妊娠之前分娩者。根据胎龄,早产包括下列分组:娩者。根据胎龄,早产包括下列分组:1.极早早产(极早早产(28周)周)2.早期早产(早期早产(28至至32周)周)3.中度至轻度早产(中度至轻度早产(32至至37周)周)除非有医学指征,否则,不应在完成除非有医学指征,否则,不应在完成39周前筹划周前筹划引产或剖腹产。引产或剖腹产。(WHO2016-11)早早产产(我我国国定定义义)(p
3、reterm birth)指指妊妊娠娠28周,周,37周间分娩周间分娩。(或出生体重。(或出生体重1000g 3版版8年制教科书年制教科书)早早产产对对新新生生儿儿的的影影响响:1.此此时时出出现现的的新新生生儿儿称称为为早早产产儿儿;2.出出生生体体重重低低(体体重重在在10002499g);3.存存活率低,死亡率高等等。活率低,死亡率高等等。目目前前国国内内早早产产占占分分娩娩总总数数的的5%15%。出出生生1岁内死亡的婴儿约岁内死亡的婴儿约2/3为早产儿。为早产儿。(8版版5年制教科书年制教科书2013)二、早产的分类及原因二、早产的分类及原因 早早产产的的原原因因有有许许多多种种,大大
4、多多数数为为自自然然早早产产,通通常常并并没没有有明明确确原原因因。遗遗传传因因素素也也可可能能会会产产生生影影响响。(WHO2016-11)根据原因分类根据原因分类:(第(第8版版5年制教科书)年制教科书)1.自发性早产自发性早产 2.未足月胎膜早破早产未足月胎膜早破早产 3.治疗性早产治疗性早产 2015临床指南及临床指南及3版版8年制教科书分两类,把未足月胎膜早破早产归为自发性早产。年制教科书分两类,把未足月胎膜早破早产归为自发性早产。1.自发性早产自发性早产 (1).最常见的类型,约占最常见的类型,约占45%。(2).发生机制:发生机制:a.孕酮撤退;孕酮撤退;b.缩宫素作用;缩宫素作
5、用;c.蜕膜活化蜕膜活化(3).高危因素:早产史、妊娠间隔时间过短高危因素:早产史、妊娠间隔时间过短18个月、年龄个月、年龄17岁或者岁或者35岁,早孕期有先兆流产、岁,早孕期有先兆流产、宫内感染(主要为解脲支原体、人型支原体)、细宫内感染(主要为解脲支原体、人型支原体)、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯(每日吸烟菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯(每日吸烟10支,酗酒)、贫困和低教育人群、孕期高强度支,酗酒)、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠)及胎劳动、子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠)及胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等)、盘因素(前置胎盘、胎盘
6、早剥、胎盘功能减退等)、某些免疫调节基因异常等。某些免疫调节基因异常等。2.未足月胎膜早破早产(未足月胎膜早破早产(PPROM)(1).胎膜早破引起胎膜早破引起 (2).高危因素:高危因素:PPROM史、体重指数史、体重指数(BMI)19.8kg/m2、营养不良、吸烟、宫颈功能、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形(如纵隔子宫、单角子宫、双角子不全、子宫畸形(如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等)、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、宫等)、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。辅助生殖技术受孕等。3.治疗性早产治疗性早产(1).由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续由于母体
7、或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠,在未足妊娠,在未足37周时采取引产或者剖宫产终止妊娠。周时采取引产或者剖宫产终止妊娠。(2).常见原因:重度子痫前期、胎儿窘迫、胎常见原因:重度子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或者过多、胎盘早剥、妊娠儿生长受限、羊水过少或者过多、胎盘早剥、妊娠合并症(严重的慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝合并症(严重的慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等)、前置胎盘出血、病、急性阑尾炎、肾脏疾病等)、前置胎盘出血、其他不明原因的产前出血、母胎血型不合溶血等。其他不明原因的产前出血、母胎血型不合溶血等。三、早产的预测及预防三、早产的预测及预防1.早产
8、的预测早产的预测(1)意义:)意义:a.对有自发性早产高危因素的孕妇在对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后周以后定期预测,有助于评估早产的风险,及时处理。定期预测,有助于评估早产的风险,及时处理。(降低早产率降低早产率)b.对孕对孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇,通过预周以后宫缩异常频繁的孕妇,通过预测可以判断是否使用宫缩抑制剂,避免过度用药。测可以判断是否使用宫缩抑制剂,避免过度用药。(避免过度用药)(避免过度用药)(2).预测对象及时机:预测对象及时机:a.有自发性早产高危因素的孕妇,有自发性早产高危因素的孕妇,24周以后定周以后定期预测。期预测。b.孕孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇。周
9、以后宫缩异常频繁的孕妇。2.预测早产的方法及临床意义:预测早产的方法及临床意义:预测方法预测方法:(1)超声检查超声检查(2)阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白()阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白(fFN)检测)检测超声检查:超声检查:超声检查:(经阴道、经腹、经会阴)检测宫颈超声检查:(经阴道、经腹、经会阴)检测宫颈长度及宫口有无开大。长度及宫口有无开大。首选:经阴道(首选:经阴道(3.24.8cm)。)。前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选:经腹(前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选:经腹(3.25.3cm)或经会阴()或经会阴(2.93.5cm)宫颈长度宫颈长度2.5cm,或者宫颈内口漏斗形成伴,或者宫颈
10、内口漏斗形成伴有宫颈缩短提示早产风险增大。有宫颈缩短提示早产风险增大。宫颈长度宫颈长度3.0cm是是排除早产发生的可靠指标,对有先兆早产症状者应排除早产发生的可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗内口是暂时的,伴有宫颈动态监测宫颈长度,漏斗内口是暂时的,伴有宫颈长度缩短才有临床意义。长度缩短才有临床意义。超声下的宫颈形态分为四种,主要根据宫颈内口漏斗超声下的宫颈形态分为四种,主要根据宫颈内口漏斗的形态来分类,包括的形态来分类,包括T、Y、V及及U型(图型(图1.示意图)。示意图)。T型型是正常形态,此时宫颈常常成弧形,内口未开,漏斗未形是正常形态,此时宫颈常常成弧形,内口未开,漏
11、斗未形成。随着宫颈容受,宫颈越来越短,当内口开大成。随着宫颈容受,宫颈越来越短,当内口开大5mm,即认为漏斗形成。当漏斗形态从即认为漏斗形成。当漏斗形态从Y形进展为形进展为U型,流产型,流产/早早产的几率也随着增加。产的几率也随着增加。阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白(阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白(fFN)检测:)检测:结合结合8版版5年制教科书及年制教科书及2015临床指南临床指南:胎儿纤连蛋白(胎儿纤连蛋白(fFN):糖蛋白,由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成):糖蛋白,由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成和分泌,对胎膜起到粘附作用。妊娠和分泌,对胎膜起到粘附作用。妊娠20周前阴道后穹隆分泌物周前阴道后穹隆分泌物中
12、可呈阳性,中可呈阳性,2235周应阴性,周应阴性,36后周可阳性。后周可阳性。fFN:50ng/ml为阳性。为阳性。预测值呈阳性:提示早产风险增加。孕预测值呈阳性:提示早产风险增加。孕2435周有先兆早产周有先兆早产症状者如果症状者如果fFN为阳性,预测早产的敏感度约为阳性,预测早产的敏感度约50%,特异度为,特异度为80%90%,1周内分娩的敏感度为周内分娩的敏感度为71%,特异度为,特异度为89%。预测值呈阴性:预测值呈阴性:1周内不分娩的阴性预测值达周内不分娩的阴性预测值达97%,2周内不周内不分娩的阴性预测值达分娩的阴性预测值达95%。fFN检测为阴性对预测早产的临床意义大于阳性预测早
13、产的临检测为阴性对预测早产的临床意义大于阳性预测早产的临床意义。床意义。3版版8年制教科书上只提到阴道超声检查,无年制教科书上只提到阴道超声检查,无fFN检测。检测。2.早产的预防:早产的预防:详见详见3版版8年制教科书年制教科书151页页(1)一般预防:)一般预防:(2)特殊类型孕酮的应用:)特殊类型孕酮的应用:(3)宫颈环扎术:)宫颈环扎术:四、早产的临床表现及诊断四、早产的临床表现及诊断主要临床表现:子宫收缩、阴道流血或阴道血性分主要临床表现:子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。泌物、胎膜早破。临床上分先兆早产和早产临产两个阶段。临床上分先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产:有
14、规则宫缩,伴有宫颈管进行性缩短。先兆早产:有规则宫缩,伴有宫颈管进行性缩短。早产临产:需符合以下条件:早产临产:需符合以下条件:1.规则宫缩(规则宫缩(20分钟分钟4次,或者次,或者60分钟分钟8次),次),伴宫颈进行性改变伴宫颈进行性改变2.宫颈展平宫颈展平80%3.宫口扩张宫口扩张7版版5年制教科书(年制教科书(2008):宫口开):宫口开2cm;8版五年制教科书(版五年制教科书(2013):):宫口开宫口开1cm;3版版8年制教科书(年制教科书(2015)及)及2015妇产科临床指南:无论宫口张开大小。妇产科临床指南:无论宫口张开大小。早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别:早产应与
15、妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别:生理性子宫收缩:不规则,无痛感,无宫颈缩短生理性子宫收缩:不规则,无痛感,无宫颈缩短和宫口扩张等改变。和宫口扩张等改变。五、早产的治疗五、早产的治疗 治疗原则:若胎膜完整和母胎情况允许,尽量至妊治疗原则:若胎膜完整和母胎情况允许,尽量至妊娠娠34周。周。1.卧床休息卧床休息2.促胎肺成熟:糖皮质激素的应用促胎肺成熟:糖皮质激素的应用3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染:抗生素的应用控制感染:抗生素的应用5.母胎监测母胎监测6.分娩时机及方式的选择分娩时机及方式的选择 1.卧床休息卧床休息宫缩频繁,但无宫颈改变,阴道分泌物宫缩频繁,但无宫颈改变,阴道分泌物fFN阴
16、性,阴性,不必卧床和住院,只需适当减少活动的强度和避免长不必卧床和住院,只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可;宫颈已有改变的先兆早产者,需住院时间站立即可;宫颈已有改变的先兆早产者,需住院治疗,并相对卧床休息,已早产临产,应绝对卧床休治疗,并相对卧床休息,已早产临产,应绝对卧床休息。息。第第8版版5年制教科书年制教科书2.促胎肺成熟:促胎肺成熟:糖皮质激素糖皮质激素(2015妇产科临床指南)妇产科临床指南)用药指征:用药指征:(1)妊娠)妊娠34周,估计周,估计1周内有可能分娩者。周内有可能分娩者。(2)妊娠)妊娠34周,有临床证据证实胎肺未成熟。周,有临床证据证实胎肺未成熟。(3)妊娠
17、期糖尿病血糖控制不满意者。)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。使用方法:使用方法:地塞米松地塞米松6mgimq12hX2天;天;倍他米松倍他米松12mgimqdX2天。天。两种药物的效果相当。两种药物的效果相当。副作用:副作用:(1)血糖升高)血糖升高(2)母儿免疫力降低)母儿免疫力降低(3)多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一)多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,不推荐产前反复、多疗程应用。定影响,不推荐产前反复、多疗程应用。早产前孕妇应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、早产前孕妇应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的呼吸窘迫综合征、脑室周围出血
18、、坏死性小肠炎的发病率,以及缩短新生儿入住发病率,以及缩短新生儿入住ICU的时间。的时间。3.抑制宫缩:抑制宫缩:先兆早产患者,通过抑制宫缩治疗,可明显延先兆早产患者,通过抑制宫缩治疗,可明显延长孕周;早产临产患者,宫缩抑制剂不能阻止早产,长孕周;早产临产患者,宫缩抑制剂不能阻止早产,只能可延长孕龄只能可延长孕龄37天,以获得促肺成熟的时间及天,以获得促肺成熟的时间及新生儿的转运。新生儿的转运。a.-肾上腺素能受体激动剂:利托君肾上腺素能受体激动剂:利托君b.Ca2+拮抗剂:硫酸镁拮抗剂:硫酸镁c.钙通道阻滞剂:硝苯地平钙通道阻滞剂:硝苯地平d.缩宫素类似物:阿托西班缩宫素类似物:阿托西班e.
19、前列腺素合成酶抑制剂:吲哚美辛前列腺素合成酶抑制剂:吲哚美辛-肾上腺素能受体激动剂:利托君(肾上腺素能受体激动剂:利托君(B类)类)作用机理:作用机理:激动子宫平滑肌细胞膜上激动子宫平滑肌细胞膜上2受体受体激激活腺苷酸环化酶活腺苷酸环化酶三磷腺苷(三磷腺苷(ATP)转化成环磷腺苷)转化成环磷腺苷(cAMP)抑制子宫肌细胞膜内外信息传导抑制子宫肌细胞膜内外信息传导抑制抑制子宫收缩。子宫收缩。用法:用法:100mg+5%GS500mlivdrip5d/min开始据宫缩调节,每开始据宫缩调节,每1015分钟增加分钟增加5d,最大剂,最大剂量为量为35d/min,待宫缩停止后持续静滴,待宫缩停止后持续
20、静滴12小时小时,逐渐逐渐减量后改口服(减量后改口服(10mgpoq46h)(8版版5年制教科书)年制教科书);优点:效果肯定。优点:效果肯定。缺点:副作用多,明显。缺点:副作用多,明显。副作用:副作用:母体:心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、母体:心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、胸闷、气短、头痛、恶心、呕吐、血糖升高、水钠潴胸闷、气短、头痛、恶心、呕吐、血糖升高、水钠潴留、低血钾等,严重可出现肺水肿、心衰,危及母亲留、低血钾等,严重可出现肺水肿、心衰,危及母亲生命。生命。胎儿:心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素胎儿:心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。血症。新生儿:
21、心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血新生儿:心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。注意事项:注意事项:1.注意患者有无心慌、胸闷、胸痛、气促、呼吸注意患者有无心慌、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等不适主诉,密切监测生命体征、宫缩变化。困难等不适主诉,密切监测生命体征、宫缩变化。2.限制静脉输液量(限制静脉输液量(2000ml8版版5年制教科书年制教科书;2400ml2015指南指南),以防肺水肿。),以防肺水肿。3.患者心率患者心率120次次/分应减滴数,分应减滴数,140次次/分应分应或者出现胸痛应立即停药并行心电监护。或者出
22、现胸痛应立即停药并行心电监护。4.长期用药者应注意监测血清电解质、血糖、肝长期用药者应注意监测血清电解质、血糖、肝肾功能、心电图和心脏彩超情况。肾功能、心电图和心脏彩超情况。5.禁忌症:禁忌症:绝对禁忌:合并心脏病、高血压、未控制的糖尿绝对禁忌:合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、严重低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。严重低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌症:糖尿病、偏头疼、偶发心动过速。相对禁忌症:糖尿病、偏头疼、偶发心动过速。Ca2+拮抗剂:硫酸镁(拮抗剂:硫酸镁(B类)类)
23、作用机理:高浓度作用机理:高浓度Mg2+与与Ca2+相互竞争钙离子相互竞争钙离子受体受体抑制钙离子介导信息传导(主要是影响细胞抑制钙离子介导信息传导(主要是影响细胞浆内浆内Ca2+浓度)浓度)抑制子宫收缩。抑制子宫收缩。用法:用法:8版五年制教科书版五年制教科书:4g(25%MgSO416ml)+5%GS100mlivdrip3060min内完成,以内完成,以后后12g/h维持,总量不超过维持,总量不超过30g/天。天。2015临床指南临床指南:首次剂量为首次剂量为5g(25%MgSO420ml)ivdrip30min内完成,以后内完成,以后2g/h60+50020d静静滴,宫缩抑制后维持滴,
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