腹部超声诊断学修改2.pptx

主要内容主要内容 肝脏的超声诊断 胆道系统的超声诊断 肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断 肝脏的解剖 肝脏超声的基本断面 正常肝脏的超声表现 肝脏常见多发病的超声表现 肝脏超声肝脏超声 应用解剖概要应用解剖概要 肝是人体最大的实质性器官。肝位于右上腹部，凸面向上隆起与右侧膈肌相贴附称膈面。解剖解剖肝硬化 肝脏的下方，表面凹凸不平，有“H”形沟，横沟为第一肝门，内有门静脉、肝动脉和肝管出入 右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成；左纵沟为脐静脉窝和静脉导管窝。解剖解剖解剖解剖 肝脏的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠、右肾、右肾上腺、下腔静脉、胃、胰等脏器相邻。叶段解剖叶段解剖 尾叶尾叶左叶左叶左外叶左外叶左内叶左内叶右叶右叶右前叶右前叶右后叶右后叶肝脏肝脏目前在临床较常用的是目前在临床较常用的是 Couinaud8 段分段法（如图）肝脏的管道系统肝脏的管道系统 肝内有门静脉、肝动脉、肝胆管、肝静脉四种管道结构，前三者在肝内分布基本一致，称为格林森氏系统。肝静脉在肝内走行与门静脉交叉，于第二肝门汇入下腔静脉。检查方法检查方法仰 卧 位 左侧卧位右前斜位通常采用体位 扫查顺序扫查顺序 剑突下右肋缘下右肋间 右腋部 连续纵扫、横扫、斜扫 避免跳跃检查肝脏超声的基本断面肝脏超声的基本断面肝肝脏基本超声断面基本超声断面 通过剑突下、右肋缘下、右肋间及右上腹壁等 途径，可以取得一系列肝的二维灰阶图像，主要断面有：肝、右肾纵断面 肝、胆囊纵断面 下腔静脉纵断面 腹主动脉纵断面 右肋缘下经第1肝门斜断面 右肋间斜断面肝肝基基本本矢矢状状切切面面图图肝肝肾肾纵纵断断图图肝肾纵断图肝肾纵断图肝肝 胆胆 纵纵 断断 图图肝胆纵断图肝胆纵断图肝肝下下腔腔静静脉脉纵纵断断图图肝下腔静脉纵断图肝下腔静脉纵断图肝肝腹腹主主动动脉脉纵纵断断图图肝腹主动脉纵断图肝腹主动脉纵断图肝肝基基本本矢矢状状切切面面图图右右肋肋间间斜斜断断和和沿沿门门脉脉长长轴轴断断图图右肋间斜断和沿门脉长轴纵断右肋间斜断和沿门脉长轴纵断通通过过第第一一肝肝门门横横断断图图面面“工工”字形结构字形结构右右肋肋缘缘下下斜斜断断朝朝向向第第二二肝肝门门 三支肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）三支肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）正常肝脏声像图正常肝脏声像图正常肝脏声像图和正常值正常肝脏声像图和正常值 外形及大小 肝实质回声 肝内血管及胆管回声肝脏的外形肝脏的外形 在上腹部纵切扫查，肝脏左叶呈类三角形，右叶呈楔形。横断或肋下斜切时，显示为以肝门为中心的类扇形图像。肝脏的正常值肝脏的正常值 肝左叶前后径6cm,上下径9cm。肝右叶最大斜径14cm,(右叶下缘到膈顶的距离)。左叶下缘角（腹主动脉前）和外缘角45。右叶下缘角（右肾前）75。正常肝被膜光滑，整齐,明亮。正常肝实质回声呈弥漫细小点状中等度回声，分布均匀。正常肝实质回声的强度比正常肾实质稍强，比正常的胰腺回声稍弱或相似。肝实质回声肝实质回声 正常左肝纵切正常左肝纵切正常右肝肋缘下斜切正常右肝肋缘下斜切肝内血管及胆管回声肝内血管及胆管回声 门静脉：可清楚显示，管壁较厚血管 肝动脉：太细不显示 肝静脉：可清楚显示，管壁较薄 正常门脉主干1.4cm 胆管：可显示一、二级，在肝内与门脉并行，管径宽度是门脉的1/3（主干0.6cm）肝血流肝血流 门静脉血流频谱为持续性静脉频谱，随心动周期及呼吸略有波动。肝静脉血流频谱与下腔静脉频谱相似，随心动周期及呼吸有明显的波动。肝动脉为搏动性动脉频谱。门静脉主干门静脉主干 门静脉与肝外胆管门静脉与肝外胆管 正常门静脉的正常门静脉的CDFICDFI图像图像入肝血流，连续带状频谱入肝血流，连续带状频谱 于剑突下或右肋缘下向肝脏膈面斜断扫查时，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门，（呈“兰花”状）注入下腔静脉。肝静脉与门静脉支垂直交叉分布。肝静脉肝静脉正正常常肝肝静静脉脉声声像像图图正常肝静脉正常肝静脉CDFICDFI图像图像 肝脏常见疾病肝脏常见疾病 1.急性病毒性肝炎 2.脂肪肝 3.肝囊肿 4.肝血瘤 5.肝硬化 6.肝癌急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎超声表现急性病毒性肝炎超声表现 肝脏体积肿大，肝缘可正常，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。胆囊体积缩小，胆囊壁增厚，充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。脾脏一般不大。重症肝炎超声表重症肝炎超声表现 肝脏急性萎缩，体积缩小。初期肝实质光点稍增粗，回声稍增强，分布较均匀。后期肝实质光点增粗，回声增强，分布不均匀，强、弱相间回声。肝静脉变细，门静脉多呈扩张。脾脏肿大，可见少量腹水。重症肝炎超声表现重症肝炎超声表现病毒性肝炎病毒性肝炎肝实质回声增粗增强分布不均肝实质回声增粗增强分布不均 慢性肝炎活动期慢性肝炎活动期 肝回声增强肝回声增强 肝肾反差增大肝肾反差增大脂脂 肪肪 肝肝脂肪肝脂肪肝 正常肝脏脂肪含量低于正常肝脏脂肪含量低于5 5，超过超过5 5则可致脂则可致脂肪肝。肪肝。常见常见病因病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、CushingCushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等，均可诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类营养不良等，均可诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类物质在肝内聚积、浸润和变性。物质在肝内聚积、浸润和变性。脂肪肝临床与病理脂肪肝临床与病理 临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症。大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40-50或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡。也可见肝细胞坏死、多核细胞浸润和胆汁潴留。脂肪肝脂肪肝弥漫型弥漫型非均质型非均质型分类分类弥漫型脂肪肝超声弥漫型脂肪肝超声图像像 肝脏弥漫性增大，被膜光滑，边缘变钝。实质回声细密,增强，后方回声减弱，脂肪浸润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场肝脏（“光亮肝”）肝内管道显示模糊或不显示。弥弥漫漫型型脂脂肪肪肝肝弥漫型脂肪肝弥漫型脂肪肝非均匀型脂肪肝超声图像非均匀型脂肪肝超声图像 因脂肪浸润程度不同而表现差异大。早期：小片肝实质浸润时，呈局部强回声反射，形态不规则。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。又称节段型脂肪肝或“阴阳肝”。非均匀型脂肪肝非均匀型脂肪肝非均匀型脂肪肝非均匀型脂肪肝节段型脂肪肝节段型脂肪肝后期：整个肝脏几乎被浸润，回声增强，残存小片为相对正常的肝组织，表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应，较小时可呈圆形，较大时形状多不规则，常见分布于胆囊床旁、门脉左支及右叶包膜下等区域。非均匀型脂肪肝超声图像非均匀型脂肪肝超声图像不均质脂肪肝不均质脂肪肝不均质脂肪肝不均质脂肪肝正常肝残留型脂肪肝正常肝残留型脂肪肝肝肝 囊囊 肿肿肝囊肿肝囊肿 是比较常见的肝脏良性疾病，通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿，不包括创伤性、炎症性、寄生虫性和肿瘤性肝囊肿。先天性肝囊肿病因不清楚，可能是胆管在胚胎发育时异常形成的小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变。临床与病理临床与病理 临床这类病人，症状轻微，常在偶然体检发现。巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛。偶有囊肿破裂、出血、合并感染等并发症。囊肿的大小从数亳米到数厘米，囊壁很薄，内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液体。肝囊肿肝囊肿分类分类单纯型单纯型多囊肝多囊肝单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿病理肝囊肿被认为是起源于肝内迷走的胆管，囊壁光滑，内衬上皮层。囊液澄清可略含胆汁。肝囊肿超声表现肝囊肿超声表现 病灶呈圆形或椭圆形、壁薄而 光滑、后方可见明显增强、侧方声影内收，内部一般呈无回声，有的可见分隔。单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿巨大肝囊肿伴感染巨大肝囊肿伴感染多囊肝多囊肝病理 多囊肝是由迷路的胆管扩张而成，囊肿数目和大小差异较大。囊肿可弥散全肝或密集于一叶，是一种先天性肝脏多囊性病变，囊壁较薄，囊液澄清透明，一般不含胆汁。超声表超声表现 肝脏弥漫性肿大、形态失常、表面不规则。囊肿大小不一，弥漫整个肝脏，囊壁明亮而光滑，囊腔透声好。囊肿之间的肝实质回声较强。密集的小囊肿表现为强回声区。常合并有多囊肾，多囊胰，多囊脾。多囊肝多囊肝多囊肝多囊肝肝肝 血血 管管 瘤瘤肝血管瘤肝血管瘤 是肝脏最常见的良性肿瘤，根据病理可分为四型：海绵状血管瘤 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 毛细血管瘤 其中以海绵状血管瘤最常见临床与病理临床与病理 临床上可无任何症状，偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。临床与病理临床与病理 肿瘤90为单发，10多发。肿瘤直径从2cm到30cm不等，5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。超声表超声表现 根据肿瘤大小表现有所不同。瘤体可呈强回声、弱回声和混合性回声，以强回声多见。直径2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密回声结节，境界分明，但不规整，其边缘与肝组织交错分布呈“毛刺”状。直径在24cm的血管瘤亦多为强回声，但在肿块内可见“虫蚀”状或“筛状”的小弱回声区。4cm的血管瘤多为混合回声，呈椭圆形或多边形，边界多较清楚。剑突下巨大的血管瘤探头加压后可有压缩变形。超声表现超声表现 弱回声的血管瘤少见，其周边的高回声带是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回声。血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕，边缘不光滑，多数强回声血管瘤后方回声不增强。CDFI:在瘤体内可见条状、点状的 血流信号，一般为静脉频谱。超声表现超声表现 毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤低回声毛细血管瘤低回声毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤CDFICDFI图像图像肝巨大海绵状血管瘤肝巨大海绵状血管瘤 肝肝 硬硬 化化肝硬化肝硬化 是一种常见的慢性进行性疾病 种类很多，最常见的是门脉性肝硬化 病因：酒精性 传染性肝炎 药物性 慢性心衰等肝硬化的病理肝硬化的病理 肝硬化发病是个缓慢的过程，由于各种病因的作用，肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生。肝硬化的病理肝硬化的病理 最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度的损害。肝硬化的临床肝硬化的临床 早期 可无明显症状。，后期 可出现不同程度的腹胀、腹痛、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压时则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水。实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白倒置肝硬化超声表现肝硬化超声表现 肝脏形态失常，肝表面不光整，被膜呈锯齿状。常见肝右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，下缘角变钝。肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，呈“鱼鳞状”或“网格状”。当再生结节较大时，可呈结节状改变，但不同于肿瘤，结节无明确边界。肝硬化超声表现肝硬化超声表现 肝内正常纹理结构紊乱，肝静脉可完全不显示或呈纡曲状，管腔变窄。门静脉主干和左右支可有增宽，肝硬化严重者，门静脉左支增宽明显。肝硬化超声表现肝硬化超声表现肝硬化超声表现肝硬化超声表现 门静脉管腔内可见实性充填的栓子 胆囊壁毛糙，增厚，呈双边。门脉血管系统增宽，门脉高压时，可出现脾肿大。侧支循环开放，腹水形成。门静脉内血流速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝静脉可见粗细不一或纡曲不规则的彩色血流。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内可见血流信号。CDFICDFI肝硬化肝硬化肝内多个典型增生结节呈弱回声肝内多个典型增生结节呈弱回声肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脾大肝硬化脾大门脉高压门脉高压 脾肿大脾肿大 脾缘圆钝脾缘圆钝脾门部脾静脉显著增宽脾门部脾静脉显著增宽在囊状增宽的血管内在囊状增宽的血管内,血流呈不同方向血流呈不同方向胰腺后方脾静脉增宽胰腺后方脾静脉增宽,管径超过管径超过9mm9mm肝硬化脐静脉开放肝硬化脐静脉开放肝硬化门静脉血栓肝硬化门静脉血栓肝癌肝癌原发性肝癌转移性肝癌分类原发性肝癌原发性肝癌根据大体形态通常分三型根据大体形态通常分三型 巨块型 直径5cm 结节型 可为单个结节或多个结节 弥漫型 有许多小结节弥散分布,呈浸润 性生长。肝癌多有肝硬化病史从组织学类型可分为：从组织学类型可分为：肝细胞型肝癌 胆管细胞型肝癌 混合型肝癌 原发性肝癌原发性肝癌巨巨块型肝癌超声表型肝癌超声表现 肝内可见巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，边缘有声晕，一般与肝实质分界清楚。肿块多呈不均匀的强回声，多呈“块中块”表现。癌肿局部向外浸润时，周围的声晕变得模糊甚至中断不清。巨块型肝癌巨块型肝癌CDFICDFI 肿块内血供丰富，一般表现为丰富的动脉样血流信号。较粗大的血管多为高速动脉血流，瘤内点状血流多表现为低速、低阻血流，部分可显示瘤内门静脉样血流。结节型肝癌超声表型肝癌超声表现 肝内可见一个或多个圆形或椭圆形实性占位病变，直径25cm，轮廓较整齐，大多数边缘有弱回声晕，与肝实质分界清楚。肿块多呈强回声，亦可呈等回声或不均匀回声，3cm的结节则以弱回声多见，后方回声轻度增强。由于结节型肝癌多在肝硬化背景上发生，当肿瘤表现等回声或强回声而与肝硬化结节鉴别困难时，肿瘤周边的低回声晕对鉴别诊断有帮助。CDFI：肿块内及周边丰富的动脉样血流，部分可引出门脉样血流。结节型肝癌超声表现结节型肝癌超声表现 肝细胞肝癌肝细胞肝癌弥漫型肝癌弥漫型肝癌 肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常纹理结构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的呈不规则斑块状分布，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉分支管壁显示不清及残缺或管腔内实性癌栓充填是其重要特征。弥漫性肝癌弥漫性肝癌CDFICDFI 肝门部肝动脉明显扩张。门静脉管壁扭曲、不规则、流速缓慢，部分呈现充盈缺损，如在实性回声内探及到动脉样血流，对明确癌栓的诊断有特异性。门脉内癌栓门脉内癌栓弥漫性肝癌超声表现弥漫性肝癌超声表现小肝癌小肝癌也称早期肝癌单个结节 3cm癌结节数目2个，其直径的总和3cm小肝癌超声表小肝癌超声表现 多呈圆形或椭圆形，直径3cm 边界清，轮廓线较光整 大多数（70%）为低回声，也可为强回声、等回声及混合回声 多数小肝癌有低回声晕，一般完整，宽度可达13mm。其病理基础与肿瘤周围的纤维包膜有关。“镶嵌样”结构是其特征。是癌组织向外浸润性生长与纤维结缔组织增生包围反复拮抗的病理过程。小肝癌超声表现小肝癌超声表现 多数小肝癌后方回声轻度增强，因小肝癌声衰减值较正常肝实质小。侧方声影，与小肝癌的假包膜有关 CDFI 显示血流呈“提篮”样，条状或点状。可探及高速的动脉样血流。小肝癌超声表现小肝癌超声表现肝肝硬硬化化基基础础上上肝肝癌癌转移性肝癌转移性肝癌典型声像图表现：肝内多发圆形或类圆形结节，边界清楚，形态规则，大小较均一。回声表现相似，可为强回声、等回声、弱回声和混合回声。多数边界有弱回声较宽的晕带，外带清，内带模糊，为典型的“晕环”征。当中心液化坏死后形成典型的“牛眼”征或“靶环”征。转移癌后方一般不增强，亦无侧方声影。CDFI：血供不丰富，周围可有血管绕行，也有血供丰富的转移性肝癌。转移性肝癌转移性肝癌肝转移癌肝转移癌肝转移癌肝转移癌肝转移癌肝转移癌转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌肝癌周肝癌周围组织的的继发声像声像图表表现 肝脏肿大，形态失常。较大的原发灶周围可见散在子结节的异常回声。肿块附近的血管绕行、抬高、受压和 中断。血管内出现癌栓声像图：门静脉癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓。胆系受压声像图：肝门区的病变可压迫胆系，常使受压处以上的肝内胆管扩张，胆管内偶见癌栓。肝癌晚期有腹腔淋巴结转移及腹水形成肝癌周围组织的继发声像图表现肝癌周围组织的继发声像图表现 胆道系统超声诊断胆道系统超声诊断胆道系统超声诊断胆道系统超声诊断 胆道系统的解剖 胆道系统的基本超声断面 胆道系统的正常超声图像 胆道系统常见多发病的超声图像胆囊解剖胆囊解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内 呈梨形，长79cm，前后2.53.5cm 胆囊可划分底、体、颈三部分。胆囊主要是分泌，储存，浓缩胆汁。胆管解剖胆管解剖 胆道系统起自肝内毛细胆管，止于Vaters壶腹，包括肝内、外胆管两部分。主要功能是排泌胆汁。胆囊的基本断面胆囊的基本断面检查方法检查方法 常用检查体位 受检者要禁饮食812小时。仰卧位左侧卧位膝胸卧位 扫查顺序扫查顺序 将探头置于腹直肌与右肋缘交界处纵切、剑突下横切、右肋间斜切以及右上腹斜切纵切等途径可获得胆囊、肝内胆管及肝外胆管的断面图像。右上腹纵断面右上腹纵断面剑突下横断面剑突下横断面右肋间斜断面右肋间斜断面正常胆系声像图正常胆系声像图正常胆囊声像图正常胆囊声像图 胆囊呈椭圆型，轮廓清晰，长径9cm,前后径3cm。前后径对判断 胆囊的大小是否正常意义较大。囊壁光滑、整齐、腔内为无回声暗区，壁厚3mm。正常胆管声像图正常胆管声像图 肝外胆管：位于门脉前方0.6cm。肝内胆管：一级胆管 位于门静脉左右支的前方内径 3mm 二级胆管 一般不易显示，当出现 “双管征”时则提示扩张 胆道系统常见疾病胆道系统常见疾病1、胆囊结石与胆管结石2、胆囊炎3、胆囊癌胆结石的形成胆结石的形成 在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出、凝集而形成胆结石。发生在胆管内的称胆管结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。胆结石症的正确诊断率达95，CT和USG是临床主要检查手段。胆结石临床表现胆结石临床表现 主要临床症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，疼痛为持续性，3-4小时后缓解，并放射至后背和右肩胛下部，同时出现呕吐。如合并胆囊炎则疼痛不缓解。检查右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现典型表现 (1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声团 （2）强回声后方伴声影团 （3）强回声团随体位改变而移动单发胆结石单发胆结石单发胆结石单发胆结石多发胆结石多发胆结石多发胆结石多发胆结石胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现 1）胆囊内充满胆结石：正常胆囊腔的液区失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形强回声带，其后拖着较宽的声影，致胆囊后半部和后壁完全不显示。非典型表现胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现 另有一种特征性图像：增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影。简称为：WES 征 “囊壁、结石、声影三联”征 Wall Echo Shadow非典型表现充满型胆结石充满型胆结石充满型胆结石充满型胆结石充满型胆结石充满型胆结石WESWES征征胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现非典型表现 2）颈部结石：结石嵌顿于颈部时，仅表现为胆囊肿大或颈部强回声及声影。胆囊颈部结石胆囊颈部结石胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现非典型表现 3）泥沙样结石：胆囊后壁沉积的强回声带，后方伴声影，并可随体位的活动而移动。胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石非典型表现 4）囊壁内结石：胆囊壁内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后方伴声影（或 “彗星”尾征）改变体位时不移动。胆囊结石超声表现胆囊结石超声表现胆囊壁内结石胆囊壁内结石肝外胆管结石的声像图肝外胆管结石的声像图 1)有结石的胆管一般都扩张，胆管壁显示增厚，回声较强。2）胆管内有形态稳定的强回声团。3）强回声团与胆管壁间分界清楚，典型 的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回 声团。4）在强回声团后方出现声影，这是诊断结石的重要特征，须注意的是许多胆色素结石声影较弱，甚至不明显。5）膝胸卧位或脂餐后，结石在胆管内可发生位置的改变。肝外胆管结石的声像图肝外胆管结石的声像图肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管单发结石肝外胆管单发结石 肝外胆管多发结石肝外胆管多发结石肝内胆管结石的声像图肝内胆管结石的声像图 (1)肝内出现了强回声团。（2）在强回声团后方伴声影。（3）结石强回声团具有沿左、右肝管走向分布的特点,其周围有宽窄不等的液性暗区。（4）结石阻塞部位以上的小胆管扩张。（5）肝内结石合并胆汁淤积或感染时，肝实质回声粗大不均，或可见多发脓肿。有时可见结石所梗阻叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩。（6）肝外胆管可轻度扩张。肝内胆管结石的声像图肝内胆管结石的声像图左肝管结石左肝管结石 强回声伴声影强回声伴声影肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎分类分类急性胆囊炎急性胆囊炎 是一种常见急腹症。通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生。急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎临床表现 临床表现为急性发作的右上腹痛，向右肩胛部放射，为持续性疼痛并阵发性加剧，伴有畏寒、高热、呕吐。检查右上腹压痛，Murphy征阳性，可扪及肿大的胆囊，严重者可出现黄疸。实验室检查白细胞计数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。急性胆囊炎急性胆囊炎病理表现为三种类型 单纯性急性胆囊炎 化脓性急性胆囊炎 坏疽性急性胆囊炎，急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理 单纯性急性胆囊炎，胆囊粘膜充血，水肿，胆囊轻度肿胀；化脓性急性胆囊炎，胆囊壁弥漫性白细胞浸润形成广泛蜂窝织炎，胆囊肿大，胆囊壁增厚，桨膜纤维素脓性渗出，发生胆囊周围粘连或脓肿；急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理 坏疽性急性胆囊炎，胆囊高度肿大，胆囊壁缺血，坏死出血，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。如为产气细菌感染，则胆囊坏疽的同时，胆囊内和胆囊壁积气，为气肿 性急性胆囊炎。急性胆囊炎超声表现急性胆囊炎超声表现 初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊增大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断特征。特征较明显在形成化脓性胆囊炎后声像图急性胆囊炎超声表现急性胆囊炎超声表现 （1)胆囊肿大，轮廓模糊，壁不光滑。（2)胆囊壁弥漫性增厚，并可见间段或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边”表现。因水肿、出血及炎性细胞浸润所致，对提示急性胆囊炎有较大价值。急性胆囊炎超声表现急性胆囊炎超声表现 （3)胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊蓄脓的表现。（4)多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。急性胆囊炎超声表现急性胆囊炎超声表现（5）急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。（6）收缩功能差或丧失。（7）探头通过胆囊体表区域时有明 显的触痛反应。胆囊周围局限性积液胆囊周围局限性积液胆囊壁明显增厚颈部结石嵌顿胆囊壁明显增厚颈部结石嵌顿 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 胆囊壁增厚呈双边胆囊周围积液胆囊壁增厚呈双边胆囊周围积液慢性胆囊炎慢性胆囊炎 多由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性过程。发病过程常与胆结石并存和互为因果。慢性胆囊炎慢性胆囊炎临床与病理：临床症状不典型，常出现腹胀不适、上腹部隐痛、厌油腻、消化不良等。检查右上腹部局限性压痛，Murphy征阳性。十二指肠引流检查，胆汁可有脓细胞。慢性胆囊炎慢性胆囊炎临床与病理：长期、慢性炎症反复发作，胆囊粘膜萎缩，粗糙不平；胆囊壁纤维组织增生而增厚、钙化；胆囊缩小，或积水而肿大。胆囊功能不良。常有结石并存。慢性胆囊炎超声表现慢性胆囊炎超声表现第一阶段：胆囊炎初期，胆囊的形态、大小和囊腔的表现无明显异常，或是胆囊壁稍增厚，胆囊内有结石。第二阶段：胆囊表现肿大，囊壁增厚，胆囊腔内出现中等或较弱的沉积性回声团。第三阶段：表现差异较大。增殖型：胆囊壁显著增厚，可以超过1.5cm，囊腔显著缩小，黏膜表面不光滑。萎缩型：显示胆囊缩小，囊腔变窄，其内可充满 结石而表现为“WES”征。偶见严重萎缩的胆囊，仅残留一块瘢痕组织，超声显像则难以发现或识别。l 慢性胆囊炎超声表现慢性胆囊炎超声表现慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊癌胆囊癌 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤。胆囊癌大多数为腺癌，偶见鳞癌 声像图主要分为以下几型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型胆囊癌临床表现胆囊癌临床表现 常表现右上腹持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。合并胆囊炎可有发热、恶心、呕吐等。小结节型：病灶一般较小，为11.2cm，团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不光整，好发于胆囊颈部。胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现 蕈伞型 ：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声，常见多发，可连成一片。单发病灶以乳头状为基本图像。胆囊癌蕈伞型胆囊癌蕈伞型胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现 厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚可以是局限型或弥漫型，后者往往以颈部、体部增厚显著，内壁多不规则或残缺不齐。胆囊癌厚壁型胆囊缩小有结石壁明显增厚胆囊癌厚壁型胆囊缩小有结石壁明显增厚 混合型：胆囊壁增厚伴有乳头状和蕈伞状肿块突入胆囊腔。胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现胆囊癌混合型局部壁增厚且不清晰胆囊癌混合型局部壁增厚且不清晰 实块型：胆囊肿大，正常液性腔消失，呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。本型易误认为肝内肿瘤。胆囊癌超声表现胆囊癌超声表现胆囊癌实块型胆囊癌实块型胆囊癌胆囊癌CDFICDFI 在胆囊癌与胆泥、胆囊内肿块及血块的鉴别诊断中有重要意义。在胆囊壁和胆囊肿瘤内监测到高速动脉样血流信号，是有诊断意义的。厚壁型胆囊癌厚壁型胆囊癌CDFICDFI图像图像胆囊癌实块性胆囊癌实块性CDFICDFI图像图像