金匮要略.pptx
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1、引言第一部分 杂病治则与治法第二部分 杂病的辨治规律第三部分 张仲景重要立论金匮要略学习目的:1.掌握杂病辨治规律,拓展临床思路。2.提高综合分析能力和诊治疑难病证的能力。3.提高阅读古医籍和运用医学文献的能力。4.为提高临床辨治杂病的水平奠定基础。金匮要略引引 言言学习要求:诚心、虚心、信心、恒心一、金匮要略的性质一、金匮要略的性质1.金匮要略方论书名释义:价值珍贵、内容精要、有方有论、慎重保藏。金匮要略2.2.性质:性质:我国现存最早诊治杂病的专书,对后世临床医学的发展有重大贡献 深远影响 权威性:四大经典著作之一,治疗杂病的典范。指导性:医方之经,是理论的源头;临床实践之准绳。科学性:方
2、书之祖,实用价值高。金匮要略二、基本内容二、基本内容 1.25篇:第1篇:总论 第217篇:内科杂病 第18篇:外科杂病 第19篇:不便于归纳的杂病 第2022篇:妇产科杂病 第2325篇:杂疗方、食物禁忌金匮要略2.2.全书全书2525篇有篇有262262方,前方,前2222篇中,篇中,包括包括4040多种疾病,原文多种疾病,原文398398条,条,载方载方205205首,其中首,其中5 5首仅见方名,未载药味。首仅见方名,未载药味。用药147味,伤寒论、金匮共用药物68味,而伤寒论单用19味;金匮单用79味,合计 166味药。金匮要略3.治法丰富:八法为用 手段药物、针灸、饮食调养、重视护
3、理。4.剂型多种 内服药剂:汤、丸、散、酒、膏等 外治药剂:熏、洗、坐、敷、摩、搐鼻、点药等 金匮要略5 基本论点:(1)整体恒动观念 (2)脏腑经络学说 (3)辨证论治 (4)治病求本金匮要略 (1)二书内容此详彼略或彼详此略,学习应互参。(2)脏腑经络学说为理论基础。(3)病证结合,辨证为主的临床思维方法。(4)强调四诊合参,重视八纲辨证。金匮要略金匮与伤寒论的联系金匮与伤寒论的联系(1)病因:伤寒以感受外邪为主;金匮以脏腑自病为主。(2)发病:伤寒发病急、变化快;杂病发病缓、变化慢。(3)病机:六经病机为主;脏腑经络病机为主。(4)辨证:伤寒六经辨证;杂病脏腑经络辨证。(5)治疗:伤寒以
4、祛邪为主兼扶正;内伤以扶正为主兼祛邪。金匮要略外感热病与内伤杂病的区别金匮要略方论宋代林亿等人校定 明代赵开美校刻 第一位作注者明代赵以德(朱丹溪弟子)金匮方论衍义 清代周扬俊(喻嘉言弟子)金匮方论衍义补注 相距319年合成金匮玉函经二注6.附录:金匮要略第一部分 杂病的治则与治法一、治则(一)概念:指治疗疾病的基本原则。本书确立的重要治则是仲景学术思想在杂病辨证治疗学上的体现。金匮要略1 治未病 首篇 (1)(2)2 虚实异治 (1)3 表里同病,当分缓急(14)4 新旧同病,宜分先后(15)5 审因论治 (17)6 饮食与调护 (16)金匮要略(二)内容7 各随证治之 第三篇(1)8 同病
5、异治与异病同治9 同病同治与异病异治 10 因势利导11 因人、因时、因地治宜12 调整阴阳、气血、脏腑功能金匮要略未病防病:“四季脾旺不受邪”“若五脏元真通畅,人即安和”,“若人能养慎,不令邪风干忤经络”,“不遗形体有衰,病则无由入其腠理”已病防传:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”早期治疗:“适中经络,未流传脏腑,即医治 之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞”1 治未病金匮要略首 篇2 虚实异治 此为杂病的总治则此为杂病的总治则此为杂病的总治则此为杂病的总治则 误治误治 虚虚虚虚:虚证用泻法,使虚者更虚:虚证用泻法,使虚者更虚 实实实实:实证用补法,使实者更实:实证用补法
6、,使实者更实 正治正治 补不足补不足虚则补之虚则补之扶正扶正 损有余损有余实则泻之实则泻之祛邪祛邪 以肝病为例以肝病为例 实证实证泻肝顾脾泻肝顾脾从相制方面以理肝用从相制方面以理肝用 虚证虚证补虚顾脾补虚顾脾从相生方面以养肝体从相生方面以养肝体 金匮要略首篇3.表里同病,当分缓急(14)里证为急,急者先治尤在泾:“治虚证者,以养正为急。”“盖正气不固,则无以御邪而却疾。”金匮要略首篇 【按语按语】表里同病的治法有三:先表后里常法 表里同治兼顾法 先里后表变法 金匮 呕吐哕下利病篇重复本条原文,其义强调表里同病的具体治疗。金匮要略首篇 痼疾病久势缓,难治,必须缓图,否则欲速则不达 卒病新病势急,
7、易治,必须急治,否则迟则生变4 新旧同病,宜分先后(15)金匮要略首篇5 审因论治【原文原文原文原文】夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。(如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。(1717)【解析解析解析解析】夫夫诸病在脏诸病在脏 病在里,是实证病在里,是实证欲攻之欲攻之 治疗,应用攻邪法治疗,应用攻邪法当随其所得而攻之当随其所得而攻之 所得,指病邪相结合所得,指病邪相结合如渴者,与猪苓汤如渴者,与猪苓汤热邪水邪伤阴:口渴、小便不利热邪水邪伤阴:口渴、小便不利余皆仿此金匮要略首篇6 饮食与调护 【原文原文原文原文】师曰:五脏病各有所得者
8、愈,五脏病师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病 各有所恶,各随其所不喜者为病。各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。(病者素不应食,而反暴思之,必发热也。(1616)【解析解析解析解析】五脏病各有所得者愈五脏病各有所得者愈:病人得到适合的饮食居处则向愈;病人得到适合的饮食居处则向愈;五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病:病人得不到适合的饮食居处则病重。病人得不到适合的饮食居处则病重。临床除药物治疗外,要重视饮食与调护临床除药物治疗外,要重视饮食与调护近其所喜近其所喜远其所恶远其所恶金匮要略首篇病者素不应食,而反暴思之,必发热也病者素不应食
9、,而反暴思之,必发热也 脏气为邪气所改变脏气为邪气所改变病态病态“回光返照回光返照”的表现的表现凶兆凶兆 正气来复,胃气和正气来复,胃气和向愈向愈金匮要略首篇7 各随证治之百合病主方百合地黄汤 (5)百合病变方百合知母汤 (2)百合病救治方(百合)滑石代赭汤(3)百合鸡子汤 (4)百合病变治方百合洗方 (6)栝蒌牡蛎散 (7)百合滑石散 (8)金匮要略第三篇8 同病异治 人体体质 发病的时间、地域 病情发展的阶段 不同 证候不同 病机 治法不同 病位 金匮要略同一疾病如:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤 主之;肾气丸亦主之。”异病同治 病因病因 病机病机 相同相同证候相同证候相同 或病
10、位或病位 脚气上入,少腹不仁;脚气上入,少腹不仁;虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利;虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利;短气微饮,当从小便去之,短气微饮,当从小便去之,男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗 妇人烦热不得卧,转胞不得溺者。妇人烦热不得卧,转胞不得溺者。治法相同治法相同不同疾病不同疾病肾气丸五用肾气丸五用金匮要略9 同病同治与异病异治金匮要略10 因势利导酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。第十五篇(6)金匮要略师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。第十四篇(18)酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下
11、之。第十五篇(5)宿食在上在下吐法宜瓜蒂散下法大承气汤主之第十篇(24)(2123)(一)概念:治疗疾病的方法治则的具体实施金匮要略只适用于某一类或某一种疾病的治疗二、治法1 肝虚治法 首篇 (1)2 微汗法 第二篇 (18)3 利小便法 (14)4 汗、利、逐水法 第十四篇 (18)(11)5 诸病黄家,但利其小便 第十五篇 (16)6 病痰饮者,当以温药和之 第十二篇 (15)7 化瘀利水法 第十四篇 (19)(20)第二十篇(2、5)第二十一篇(17)第二十二篇(13)金匮要略(二)内容8 甘温扶阳法 第六篇 (13、14、15)9 扶正祛邪法 (16)10 祛瘀生新法 (18)11 宣
12、痹通阳法 第九篇 (3、4、5)12 扶正固本法 (5)13 温通止痛法 (7)14 活血通络法 第十一篇 (7)15 反治法(塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用)16其它(上病下取、下病上取、内病外治、外病内治)金匮要略1肝虚治法调补助益法即酸甘焦苦并用法补用酸补用酸:酸入肝,肝虚补之以本味;:酸入肝,肝虚补之以本味;如:白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。如:白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。助用焦苦助用焦苦:焦苦入心,:焦苦入心,益用甘味之药调之益用甘味之药调之:甘入脾,调补脾气:甘入脾,调补脾气 补土制水补土制水 如:苓、术等。如:苓、术等。培土荣木培土荣木 如:参、芪如:参、芪等。等。
13、心为肝之子,子令母实补心血,养肝血。如炒当归、炒丹参等泻心火,护肝阴。如炒地黄等金匮要略首篇用五行生克制化原理,解释酸甘焦苦并用法的治疗意义:用五行生克制化原理,解释酸甘焦苦并用法的治疗意义:用五行生克制化原理,解释酸甘焦苦并用法的治疗意义:用五行生克制化原理,解释酸甘焦苦并用法的治疗意义:“酸入肝酸入肝此治肝补脾之要妙也此治肝补脾之要妙也”十七句:十七句:“伤伤”字作字作“制制”解。解。心旺制约肺金,木不受邪乘而肝病自愈。心旺制约肺金,木不受邪乘而肝病自愈。肝病辨虚实,虽当异治,然顾脾则一。肝病辨虚实,虽当异治,然顾脾则一。肝虚则用此法,实则不在用之:肝虚证:甘味药培土以荣木;酸味药、滋腻药
14、影响脾运,故应健脾助运,以防碍脾。脾气旺盛,有助于 肝病的康复。肝实证:木旺必乘土,即使脾脏不虚,泻肝太过也易伤 脾。故泻肝之前,应先调护脾脏,使脾气健运,不受肝邪侵犯或药害。2微汗法【原文】【原文】风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。湿俱去也。(1818)金匮要略第二篇风湿相
15、搏风湿相搏病因:外感风湿。病因:外感风湿。病机:大邪中表,湿伤于下,湿流关节。病机:大邪中表,湿伤于下,湿流关节。一身尽疼痛一身尽疼痛主症:肌肉关节疼痛。主症:肌肉关节疼痛。病机:卫外之阳气痹阻。病机:卫外之阳气痹阻。法当汗出而解法当汗出而解治法:治法:“其在表者,汗而发之。其在表者,汗而发之。”汗之病不愈者,何也汗之病不愈者,何也问题问题原因原因 1.1.气候因素:气候因素:“值天阴雨不止值天阴雨不止”外湿重外湿重 2.2.汗汗 不不 得得 法法:“盖盖 发发 其其 汗汗,汗汗 大大 出出 者者,但但 风风 气气 去去,湿气在,是故不愈也。湿气在,是故不愈也。”风去湿存风去湿存 金匮要略第二
16、篇医理大之汗弊出端 风为阳邪,其性轻扬,易于表散;风为阳邪,其性轻扬,易于表散;风去湿存风去湿存 湿为阴邪,其性濡滞,难以速去。湿为阴邪,其性濡滞,难以速去。伤阳耗阴,伤正气或生变证。伤阳耗阴,伤正气或生变证。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。-正确治法:微汗法。金匮要略第二篇医理医理(1 1)心心典典:“故故欲欲湿湿之之去去者者,但但使使阳阳气气内内蒸蒸而而不不骤骤泄,肌肉关节之间充满流行,而湿邪自无地可容矣。泄,肌肉关节之间充满流行,而湿邪自无地可容矣。”阳气缓缓内蒸阳气缓缓内蒸(2 2)本本旨旨:“治治风风湿湿者者,必必通通其其阳阳气气,调调其其营营卫卫,和其经络,使阴阳
17、表里之气周流。和其经络,使阴阳表里之气周流。”营卫畅通营卫畅通(3 3)微汗法微汗法可使风湿俱去,又不至于伤阳耗阴。可使风湿俱去,又不至于伤阳耗阴。金匮要略第二篇湿病证治1.寒湿在表(表实)证麻黄加术汤:微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证麻杏苡甘汤:清宣利湿3.风湿在表(表虚)证防己黄芪汤:益气除湿4.风湿表阳虚(风湿)桂枝附子汤:温经助阳,祛风化湿5.风湿表阳虚(湿风)白术附子汤:祛湿温经6.风湿表里阳气俱虚(风湿并重)甘草附子汤:温经扶阳,祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)纳药鼻中:搐鼻法金匮要略第二篇1.禁大汗2.禁火攻3.禁攻下湿病治禁3 利小便法(14)小便不利小便不利 素有内湿,
18、气化不利素有内湿,气化不利湿痹之候湿痹之候 由内湿招致外湿由内湿招致外湿 大便反快大便反快湿注大肠,湿注大肠,“湿胜则濡泄湿胜则濡泄”。但当利其小便但当利其小便利小便法:里湿去,阳气通,利小便法:里湿去,阳气通,太阳膀胱经气自盛,太阳膀胱经气自盛,关节之湿痹亦除。关节之湿痹亦除。李东垣:李东垣:“通阳不在温,而在利小便。通阳不在温,而在利小便。”“治湿不利其小便,非其治也。治湿不利其小便,非其治也。”除湿必须通阳。除湿必须通阳。内外皆湿内湿内湿外湿外湿金匮要略第二篇4 汗、利、逐水法【原文原文】师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。(18)金匮要略第十四篇诸有水者泛指一切水
19、气病泛指一切水气病腰以下肿病位:在下、在里病位:在下、在里 属性:阴属性:阴 脏腑辨证:肾与膀胱脏腑辨证:肾与膀胱当利小便治法:利小便治法:利小便 理论依据:理论依据:素问素问 汤液醪醴论:汤液醪醴论:“洁净府洁净府”素问素问 至真要大论:至真要大论:“在下者,引而竭之在下者,引而竭之”金匮要略第十四篇腰以上肿病位:在上、在表病位:在上、在表 属性:阳属性:阳 脏腑辨证:肺脏腑辨证:肺当发汗乃愈治法:发汗治法:发汗 理论依据:理论依据:素问素问 汤液醪醴论:汤液醪醴论:“开鬼门开鬼门”素问素问 至真要大论:至真要大论:“在表者,汗而发在表者,汗而发之之”适应证:阳证、实证适应证:阳证、实证因势
20、利导因势利导【临床应用】金匮要略第十四篇【原文原文】夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。(11)金匮要略第十四篇【提示】主症:目下有卧蚕,面目鲜泽 其人消渴 水气郁遏阳气,气不化津 或气郁化热伤津 小便不利病水腹大阳不化水,郁结积滞脉象:脉伏其脉沉绝者水势加剧,阻遏脉道有水,可下之水气偏盛,正气未虚者,急则治标,攻下逐水 理论依据:素问汤液醪醴论:“去菀陈莝莝”适应证:实证、重证,正气未衰者【临床应用】金匮要略第十四篇5 诸病黄家,但利其小便金匮“然黄家所得,从湿得之。”(8)“诸病黄家,但当利其小便。”(16)伤寒论“阳明病,而小便不
21、利者,必发黄。”(200)金匮要略第十五篇【原文】寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。(1)【解析】浮风外感风邪主热湿热郁滞脾胃缓痹里有湿郁主湿熏蒸于外黄疸金匮要略第十五篇寸口脉痹非中风 插笔:强调鉴别诊断非伤寒论所指的太阳中风表虚证;亦非外感风寒湿邪之痹证;此为湿热郁滞脾胃的黄疸病。四肢苦烦 四肢不痛,苦烦不安病机湿热郁滞于内脾色必黄 身体尽黄病机湿热熏蒸于外瘀热以行黄疸病机的关键是指脾胃之湿热必陷于血分,经脾之转输,而行于 (病位)(发病)周身所致黄疸的病机。【按语】1.仲景理论与后世之说有别。2.近代医家临床经验有继承、有发挥。仲景退黄八法 伤寒论金
22、匮要略汗法(解表退黄法)麻黄连翘赤小豆汤桂枝加黄芪汤吐法(搐鼻退黄法)瓜蒂散下法(通腑消瘀退黄)大黄硝石汤/猪膏发煎和法(和解退黄法)宜柴胡汤温法伤寒论第259条:“于寒湿中求之”医学心悟茵陈术附汤、茵陈理中汤等清法(清泄退黄法)湿热两盛型:茵陈蒿汤热湿型:栀子柏皮汤湿热型:茵陈五苓散补出:热湿型:栀子大黄汤补法(建中退黄法)小建中汤消法(消瘀化湿法)抵当汤硝石矾石散金匮要略第十五篇概 述 痰饮 病名,张仲景首 创,有广义、狭义之分 1.命名:汉晋唐时期,“痰 ”字与“淡”、“澹”相通。指水液动荡之貌。宋杨仁斋直指方以 粘稠浓浊痰清 稀饮 2.概念:泛指一切饮邪 为患的疾病。广义痰饮是四饮(狭
23、义痰饮、悬饮、溢饮、支饮)的总称金匮要略第十二篇3.四饮分类的依据 有 二:(1)饮邪停聚人体的部位(即饮停部位);(2)临床表现的主要症状(即临床主症)。意 义:确立了病名诊断在杂病中的纲领地位;有 利于掌握 痰 饮 病的辨证施治规律。4.本篇赋予痰饮的含 义 :病理产物 致病因素 饮病命名金匮要略第十二篇夫饮有四:言明广义痰饮病分有四饮饮停部位 临床主症1.狭义痰饮:心下(胃)、肠 素盛今瘦脾运不健,饮邪停聚,饮食精微不得充养肌肤 水走肠间,沥沥有声 饮邪流动声2.悬 饮:(胁下)胸胁 咳唾水饮射肺 累及肺肝 引痛饮气相击,牵引疼痛金匮要略第十二篇饮停部位 临床主症3.溢 饮:四肢肌表 当
24、汗出而不汗出提示当用汗法 身体疼重 疼痛营卫不通 重滞水饮渗溢4.支 饮:(胸膈)胸肺 咳逆 倚 息 饮邪阻碍 短气不得卧 肺气宣降 其形如肿 肺合皮毛,水饮犯肺金匮要略第十二篇6 病痰饮者,当与温药和之【解析解析】当以温药道理有三:(1).痰饮病的形成医理 清邹澍(润安):“饮入于胃,分布于脾,通调于肺,流行于三焦,滤于肾,出于皮毛,归于膀胱”“水者,节制于肺,输引于脾,敷布于肾,通调于三焦、膀胱”金匮要略第十二篇病因病因内因:脾运不健,或中阳素虚内因:脾运不健,或中阳素虚 外因外因 感受风寒(冬季多发)感受风寒(冬季多发)寒湿浸渍(冒雨、涉水、久坐湿地)寒湿浸渍(冒雨、涉水、久坐湿地)饮食
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