需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范.pptx
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1、需要紧急救治的急危重需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范伤病标准及诊疗规范张张 强强医院急诊科救治病种范围医院急诊科救治病种范围n急诊诊疗范畴包括如下分类:非创伤类、创伤、急诊诊疗范畴包括如下分类:非创伤类、创伤、感染性疾病(包括传染病)、妇产科儿科疾病、感染性疾病(包括传染病)、妇产科儿科疾病、五官科等急性疾病。五官科等急性疾病。n(一)非创伤类:包括以症状为主的内科疾病、(一)非创伤类:包括以症状为主的内科疾病、环境理化损伤、中毒和意外伤害等。环境理化损伤、中毒和意外伤害等。n(二)创伤:包括各类创伤及动物咬伤等。(二)创伤:包括各类创伤及动物咬伤等。n(三)感染性疾病(包括传染病)。(
2、三)感染性疾病(包括传染病)。n(四)妇产科儿科急症。(四)妇产科儿科急症。n(五)五官科急症。(五)五官科急症。急诊患者中危重症的判别标准急诊患者中危重症的判别标准生命体征异常参考指标生命体征异常参考指标意识意识瞳孔瞳孔皮肤皮肤尿量尿量急诊危重病情判断和评分急诊危重病情判断和评分急性心肌梗死TIMI评分表姓名 性别 年龄 床号 住院号 .UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者TIMITIMI评分表评分表 项目项目 分值分值是是/否否1.年龄(65岁)1分()2.3个冠心病危险因子(家族史,高血压,高脂血症,糖尿病,吸烟)1分()3.已知冠心病史(狭窄50%)1分()4.1周内使用阿司匹
3、林 1分()5.近期(24小时)严重心绞痛(2次以上心绞痛或静息心绞痛)1分()6.心肌标志物升高(CK-MB、cTnT或cTnI)1分()7.ST段偏移0.05mm 1分()结论:0-2低危()3-4中危()5-7高危()急性心肌梗死TIMI评分表姓名 性别 年龄 床号 住院号 .STEMISTEMI患者患者TIMITIMI评分表评分表 项目项目 分值分值是是/否否1.年龄75岁 3分()65-74岁 2分()2.糖尿病或高血压或心绞痛1分()3.收缩压100mmHg 3分()4.心率100次/分 2分()5.Killip分级 级 2分()6.体重67Kg 1分()7.前壁ST段抬高或左束支
4、传导阻滞 1分()8.再灌注时间4小时 1分()结论结论:0-3低危()4-6中危()7-14高危()常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范n一、休克n二、胸痛休休克克n定 义:休克是指机体在各种强烈致病因素作用下,引起有效循环血量急剧减少,导致全身微循环功能障碍,脏器血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害,直到细胞死亡为特征的临床综合征。休克的三个始动环节休克的三个始动环节血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克17分分 类类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性
5、休克梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克血流动力学变化分类血流动力学变化分类低血容量性休克:低血容量性休克:Hypovolemic Hypovolemic 失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。心源性休克:心源性休克:Cardiogenic Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。血流分布性休克血流分布性休克:Distributive Distributive 感染性、神经源性、过敏性、内分泌感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等。性等
6、。梗阻性休克梗阻性休克:Extracardiac obstructive Extracardiac obstructive 腔静脉压迫、心包压塞、心腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。血流动力学变化分类血流动力学变化分类“混合性休克混合性休克”:如如低低血血容容量量休休克克合合并并分分布布性性休休克克 (感感染染或或药药物物中中毒毒 )、心心源性休克合并低血容量休克等。源性休克合并低血容量休克等。这这些些混混合合性性休休克克的的临临床床表表现现常常是是各各类类休休克克症症状状的的综综合合,也也可能在治疗一种休克
7、时呈现出另一种休克的特征。可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。病例1n男性,28岁,因“车祸伤后腹痛、下肢骨折20分钟”急诊,血压80/50mmHg,心率115次/分,SPO298%,轻度烦躁,恐惧,面色苍白,床旁彩超示脾周少量积液。急诊予补液、升压,患者症状好转,血压100/60mmHg,心率80次/分。由骨科医生带至放射科拍片,患者拍片时突然加重,血压下降,极度烦躁,即之意识丧失,急往手术室开腹探查,脾破裂大出血,止血困难,术中输血8000余ml,病人最终死亡。病例2n男性,43岁,因“头晕恶心伴腹泻1天”来诊,血压130/75mmHg,心率90次/分,SPO298%,既往有高血压
8、、颈椎病病史。门诊诊断为颈椎病,予盐酸培他啶等药物静滴,患者症状好转,回家后上厕所时再次晕倒,未复诊,门诊继续输液,输液时突然烦躁,大汗,面色苍白,即之意识模糊,血压85/60mmHg,心率120次/分。病例3n女性,68岁,因“反复晕倒伴胸闷3天”来诊,血压90/65mmHg,心率100次/分,SPO292%,既往有颈椎病病史。心电图示轻度ST-T改变,心脏彩超示轻度肺动脉高压、EF60%,D二聚体正常,血脂血糖均正常,胸部CT平扫未见异常。治疗后患者仍头晕,活动耐力下降。病例4n女性,80岁,因“胸闷喘憋1天,加重伴意识模糊2小时”来诊,血压85/60mmHg,心率110次/分,SPO29
9、0%,既往有高血压、冠心病病史。心电图示多导联ST段明显压低,AVR导联ST段抬高。心脏彩超示心肌运动不良,EF23%。诊断为非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克,予抗凝、抗血小板、硝酸酯类、血管活性药物,配合无创呼吸机等治疗,患者好转。病例5n女性,63岁,因“突然意识丧失约1小时”来诊,血压220/120mmHg,心率110次/分,SPO270%,瞳孔针尖样缩小,双肺满布湿罗音。既往体健。心电图示多导联ST段明显压低,AVR导联ST段抬高。心脏彩超示节段性心肌运动不良,EF53%。脑CT无明显异常。予抗凝、抗血小板、硝酸酯类药物,并紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸。患者氧饱和度改善,但10余分钟
10、后血压明显下降至90/65mmHg,心率110次/分,随后血压继续下降,需升压药维持。休克的紧急医疗救治原则n1.休克体位。n2.保持呼吸道通畅,吸氧,监测生命体征。n3.立即建立静脉通路。n4.补充血容量。补充血容量。n5.血管活性药物的应用。血管活性药物的应用。n6.各种休克的个性化治疗。各种休克的个性化治疗。血容量不足血容量不足急危重症常见问题急危重症常见问题血容量不足血容量不足创伤创伤/失血失血组织器官灌注不足组织器官灌注不足多器官功能障碍多器官功能障碍/衰竭衰竭(MODS/MOSFMODS/MOSF)休休 克克高危手术高危手术重症感染重症感染严重脱水严重脱水(腹泻(腹泻/矿难)矿难)
11、1.1.常见原因:常见原因:正常组织液形成与回流正常组织液形成与回流:+30-毛毛细细血血管管血血压压-+12-25-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-25+15-组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压-+15-10-组织液静水压组织液静水压-10+10-有有效效滤滤过过压压-8动动脉脉端端静静脉脉端端毛毛细细血血管管 由上推导得出:由上推导得出:毛细血管动脉端有效滤过压为:毛细血管动脉端有效滤过压为:(30+1530+15)(25+1025+10)=+10 mmHg=+10 mmHg;毛细血管静脉端有效滤过压为:毛细血管静脉端有效滤过压为:(12+1512+15)(25+1025+10)=8 mmHg
12、8 mmHg。也就是说,在毛细血管静脉端,滤过压渐降至零,进而也就是说,在毛细血管静脉端,滤过压渐降至零,进而成负数,从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。成负数,从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。临床临床输液大多从静脉输注,必要时从动脉端输入。输液大多从静脉输注,必要时从动脉端输入。正常人的血浆渗透压约为正常人的血浆渗透压约为300.6mOsm/L300.6mOsm/L(有的为(有的为280280 290 290 mOsm/LmOsm/L)。由于)。由于1 mOsm1 mOsm的离子产生的离子产生19.3 mmHg19.3 mmHg的渗透压力,的渗透压力,可以算出血浆晶体渗透压可以算
13、出血浆晶体渗透压=5776 mmHg=5776 mmHg,胶体渗透压为,胶体渗透压为25 25 mmHgmmHg。所以(。所以(5776+255776+25)19.3=300.6 mOsm/L19.3=300.6 mOsm/L。何谓毛细血管渗漏综合征?何谓毛细血管渗漏综合征?机机体体在在重重症症感感染染、中中毒毒、重重症症外外伤伤/烧烧伤伤等等强强烈烈有有害害因因素素刺刺激激下下,释释放放多多种种炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子,使使局局部部病病变变或或损损伤伤发发展展成成全全身身性性炎炎症症反反应应综综合合征征(The(The systemic systemic inflammatory
14、 inflammatory response response syndrome,SIRS)syndrome,SIRS)。SIRSSIRS时时各各种种炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子引引起起的的全全身身毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞损损害害和和毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加。由由于于血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤伤,血血管管通通透透性性增增高高而而造造成成细细胞胞间间质质水水肿肿。临临床床上上以以低低蛋蛋白白血血症症、周周围围组组织织水水肿肿、血血容容量量不不足足/血血液液浓浓缩缩、严严重重低低氧氧血血症症及及周周围围循循环环衰衰竭竭等等综综合合病病征征为为主主要要表表现现,称称之
15、之为为毛毛细细血血管管渗渗漏漏综综合合征征(The The capillary capillary leak leak syndrome,CLS syndrome,CLS)。)。毛细血管渗漏的形成:毛细血管渗漏的形成:1.1.McDonaldMcDonald等等研研究究发发现现,CLSCLS时时血血浆浆渗渗漏漏的的通通路路是是毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙隙,其其根根本本原原因因是是SIRSSIRS产产生生的的炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子直直接接损损伤伤毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞,导导致致毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙隙扩扩大大、通通透透性性增增加加的的结结果果。
16、此此时时,除除了了局局部部的的水水肿肿和和渗渗出出以以外外,血血管管内内液液体体和和血血浆浆蛋蛋白白渗渗漏漏至至组组织织间间隙隙,结结果果表表现现为为低低血血容容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加。量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加。2.2.19611961年,年,ShiresShires等提出手术时细胞外液量减少等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致,并称之为是体内液体重新分布所致,并称之为“第三间隙效第三间隙效应应”(The third space effectThe third space effect)或)或“细胞外液扣细胞外液扣押押”(SequestrationSequ
17、estration),),必须用晶体液补充。随后,必须用晶体液补充。随后,CarricoCarrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超过失血量,超过失血量,“失多少输多少失多少输多少”并不能纠正。此时,并不能纠正。此时,由于由于SIRSSIRS及及CLSCLS,输入的液体部分隔离在血管外,成,输入的液体部分隔离在血管外,成为为“无功能的细胞外液无功能的细胞外液”,表现为入量大于各种途表现为入量大于各种途径排出液体量(包括非显性失水、各种引流及尿量)径排出液体量(包括非显性失水、各种引流及尿量)的总和,即的总和,即液体正平衡(液体正平衡(Positi
18、ve fluid Positive fluid balancebalance)。因此,)。因此,“第三间隙效应第三间隙效应”是导致液体正是导致液体正平衡的主要原因。平衡的主要原因。1.1.一般目的:一般目的:首要目标是首要目标是尽快恢复有效血容量、尽快恢复有效血容量、减轻组减轻组织水肿、维持水织水肿、维持水/电解质和酸碱平衡,并作为电解质和酸碱平衡,并作为载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其他药物等输入机体内。他药物等输入机体内。救治的目的是救治的目的是改善和改善和优化循环功能,改善组织缺血缺氧,减轻炎优化循环功能,改善组织缺血缺氧,减轻炎症反应过度激活
19、,防止器官功能衰竭。症反应过度激活,防止器官功能衰竭。液体复苏的目的液体复苏的目的:2.2.术后液体复苏术后液体复苏:为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织灌注灌注,术中经常会输入大量液体救治术中经常会输入大量液体救治,因而入量大因而入量大于各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体于各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体处于处于液体正平衡状态。液体正平衡状态。如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早出现出现,是液体复苏的研究方向。有实验证实是液体复苏的研究方向。有实验证实高渗液高渗液体可以促进组织间隙即体可以促
20、进组织间隙即“第三间隙第三间隙”或或“细胞外细胞外液扣押液扣押”的液体迅速进入血管内,使尿量增加,的液体迅速进入血管内,使尿量增加,尿量峰值提前,术后水肿减轻,并促使液体负平尿量峰值提前,术后水肿减轻,并促使液体负平衡提前出现。衡提前出现。晶体溶液晶体溶液 氯化钠注射液氯化钠注射液 乳酸林格液乳酸林格液 其它电解质其它电解质 溶液溶液 天然胶体天然胶体 全血全血 新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆 白蛋白白蛋白 人工胶体人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶高渗晶胶体高渗晶胶体高渗氯化钠高渗氯化钠羟乙基淀粉羟乙基淀粉4040注射液注射液复苏液体的种类复苏液体的种类:n补充每日生理所需
21、液体量补充每日生理所需液体量(晶体晶体);n补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体晶体);n利尿利尿(晶体晶体);n维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体胶体);n维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压(胶体胶体);n增加微血管血流量增加微血管血流量(胶体胶体);n预防预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强强(胶体胶体);n预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤(胶体胶体);n保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供(胶体胶体+红细胞红细胞)。不同液体救治的目的不同液体救治的目的:Ha
22、ljamHaljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-3015150.8 0.8 升升0.2 0.2 升升1 1 升升1 1 升晶体升晶体1 1 升胶体升胶体细胞内细胞内40404040细胞内细胞内血管内血管内间质间质5 5胶体液优于晶体液,基于扩容效果:胶体液优于晶体液,基于扩容效果:1515 对急危重症患者对急危重症患者的输血应持慎重态度的输血应持慎重态度,尽尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对急危重症患者对急危重症患者进行容量复苏时进行容量
23、复苏时,要树立容要树立容量第一的观点量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的同时注意晶体液与胶体液的比例。比例。输血原则为输血原则为:限制性输血比非限制性输限制性输血比非限制性输血好;血好;单输单输红细胞比输全血好;红细胞比输全血好;输去白输去白细胞血比不去白细胞血好。细胞血比不去白细胞血好。血液制品不可单纯用于扩充血容量:血液制品不可单纯用于扩充血容量:白蛋白可产生人体约白蛋白可产生人体约70%70%的胶体渗透压的胶体渗透压,它是血,它是血管内和管内和组织间液体交换的重要因素,对维持血容组织间液体交换的重要因素,对维持血容量很重要。量很重要。1.1.最近最近,Cochrane,Cochrane
24、协作组的大样本回顾性分析协作组的大样本回顾性分析表明表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。FinferFinfer在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化钠注射液分别作为液体复苏的疗效钠注射液分别作为液体复苏的疗效,在在2828天内天内,并并未发现两组的死亡率有明显区别未发现两组的死亡率有明显区别白。白。白蛋白不是液体复苏的最佳选择:白蛋白不是液体复苏的最佳选择:当当葡葡萄萄糖糖液液注注入入血血管管内内时时,其其中中的的葡葡萄萄糖糖参参与与了了机机体体的的新新陈陈代代谢谢,只只剩剩下下自自由由水水的的成成分分。当当这这些些
25、自自由由水水进进入入到到血血管管内内时时,它它们们将将按按照照细细胞胞内内液液与与细细胞胞外外液液之之间间的的比比例例关关系系重重新新分分配配,最最终终达达到到一一个个新新的的平平衡衡。这这对对于于乙乙醇醇中中毒毒脱脱水水时时的的治治疗疗是是非非常常有有好好处的(处的(1 1:5050)。)。组织间液组织间液血血浆浆细胞内液细胞内液输入输入5%5%葡萄糖液等于补充水分:葡萄糖液等于补充水分:1.1.晶体液不适宜于扩充血浆容量:晶体液不适宜于扩充血浆容量:n扩容效力有限扩容效力有限(30%)(30%),维持时间太短(,维持时间太短(9090分钟左右),必分钟左右),必须大量输入(须大量输入(需要
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