儿童哮喘诊治.pptx
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1、2024/8/28 周三1儿童哮喘诊治进展儿童哮喘诊治进展湘潭县人民医院湘潭县人民医院 儿科儿科 杨慧湘杨慧湘 2024/8/28 周三2 一、定义:支气管哮喘是由多种细胞,包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等、)气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【疾病概述疾病概述】2024/8/28 周三3我国近我国近10
2、多年来,儿童哮喘的防治在首都儿科研多年来,儿童哮喘的防治在首都儿科研究所陈育智教授倡导和指导下,在全国各城市范究所陈育智教授倡导和指导下,在全国各城市范围内开展了以吸入皮质激素为主的哮喘防治推广围内开展了以吸入皮质激素为主的哮喘防治推广工作。哮喘得到了有效控制,其治疗费用得到了工作。哮喘得到了有效控制,其治疗费用得到了减少。本人多年的行医认识到,儿童哮喘防治已减少。本人多年的行医认识到,儿童哮喘防治已经发生了巨大的变化。有效的治疗使大多数哮喘经发生了巨大的变化。有效的治疗使大多数哮喘儿童得到控制,哮喘儿童的生活与学习象正常儿儿童得到控制,哮喘儿童的生活与学习象正常儿童一样童一样2024/8/2
3、8 周三4哮喘病理哮喘病理哮喘患者支气管粘膜呈慢性非特异性的炎哮喘患者支气管粘膜呈慢性非特异性的炎症变化(非细菌感染所致的炎症),这种症变化(非细菌感染所致的炎症),这种慢性炎症导致气道对外界刺激的敏感性增慢性炎症导致气道对外界刺激的敏感性增高(即气道高反应性),大气道炎症病变高(即气道高反应性),大气道炎症病变主要与咳嗽有关,而细小支气管的炎症与主要与咳嗽有关,而细小支气管的炎症与喘息、胸闷、呼吸困难有关,主要表现为:喘息、胸闷、呼吸困难有关,主要表现为:细支气管平滑肌收缩、肥厚;支气管粘膜细支气管平滑肌收缩、肥厚;支气管粘膜充血水肿、分泌物增加;痰液滞留管腔内。充血水肿、分泌物增加;痰液滞
4、留管腔内。这些因素共同导致支气管管腔狭窄及气流这些因素共同导致支气管管腔狭窄及气流不畅不畅2024/8/28 周三5二、诱发因素二、诱发因素 儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外不儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外不能找到其它诱因。能找到其它诱因。实际上很多情况与吸入物有关,这些因素有室内变应原:实际上很多情况与吸入物有关,这些因素有室内变应原:如室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌;室外变应如室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌;室外变应原:如花粉、真菌;吸烟,儿童主要是被动吸烟;空气原:如花粉、真菌;吸烟,儿童主要是被动吸烟;空气污染:室外污染物、室内污染物,过敏性鼻
5、炎主要与汽污染:室外污染物、室内污染物,过敏性鼻炎主要与汽车尾气有关。车尾气有关。此外天气、社会经济因素、饮食和药物、肥胖、家庭大此外天气、社会经济因素、饮食和药物、肥胖、家庭大小也有影响。夏季哮喘的急性发作,很多患者与过量冷小也有影响。夏季哮喘的急性发作,很多患者与过量冷饮、空调冷气有关。饮、空调冷气有关。2024/8/28 周三6导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传素质特应性气道高反应性性别人种/种族Genes pre-disposing to airway hyperresponsiveness环境因素呼吸道感染(病毒、支原体)屋尘螨空气污染、气候变化、二氧化硫食物、
6、药物、添加剂低出生体重、肥胖霉菌、花粉运动吸烟(主动或被动)动物变应原蟑螂变应原职业2024/8/28 周三72024/8/28 周三82024/8/28 周三9豚草花粉豚草花粉 栎树花粉栎树花粉杂草花粉杂草花粉 槭树花粉槭树花粉花粉过敏原花粉过敏原 2024/8/28 周三10【临床表现临床表现】2024/8/28 周三11先兆症状:常见的有喷嚏,鼻塞,流涕,鼻痒,咽痒,眼痒,流泪,咳嗽和胸闷等。发作期症状:当哮喘患者接触某些变应原和遇气候改变,或因呼吸道感染、劳累或其它诱发因下,可有可无先兆症状而突然发作,表现为阵发性刺激性咳嗽,喘息,气促,呼吸困难,多数患者夜间表现重,历时几分钟或几小时
7、可自行缓解,或经治疗而缓解。部分患儿只有咳嗽,并无喘息,气促,呼吸困难,而且咳嗽久治不愈。2024/8/28 周三12体征体征 查体可有不同程度的呼吸困难,出现三查体可有不同程度的呼吸困难,出现三凹症,桶状胸,双肺可闻及哮鸣音,严凹症,桶状胸,双肺可闻及哮鸣音,严重时呼吸音减低,有奇脉,甚至心率变重时呼吸音减低,有奇脉,甚至心率变缓。有肺部感染者哮鸣音与湿罗音同时缓。有肺部感染者哮鸣音与湿罗音同时存在存在2024/8/28 周三13【实验室检查实验室检查】变应原点刺皮内试验:哮喘及过敏性疾病变应原点刺皮内试验:哮喘及过敏性疾病患者常产生针对某一种或多种过敏原的患者常产生针对某一种或多种过敏原的
8、IgE及及IgG4,与皮肤粘膜下层的肥大细胞、嗜,与皮肤粘膜下层的肥大细胞、嗜酸性粒细胞酸性粒细胞FC受体结合,局部接触过敏原受体结合,局部接触过敏原后,引起后,引起I型变态反应,从而使局部充血、型变态反应,从而使局部充血、水肿,形成风团和红晕等临床表现。本通水肿,形成风团和红晕等临床表现。本通过常见的多种吸入性变应原和食物性变应过常见的多种吸入性变应原和食物性变应原提取液滴于皮肤,用点刺针在前臂做点原提取液滴于皮肤,用点刺针在前臂做点刺试验,判断体内的过敏状态,具有较高刺试验,判断体内的过敏状态,具有较高的敏感性与特异性,到可供哮喘诊断参考。的敏感性与特异性,到可供哮喘诊断参考。2024/8
9、/28 周三14血清血清IgE测定:血清总测定:血清总IgE和吸入组特异性和吸入组特异性IgE筛选检测。异常者被认为是儿童发展为筛选检测。异常者被认为是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素持续性哮喘的主要危险因素嗜酸性粒细胞(嗜酸性粒细胞(Eos),包括),包括Eos绝对计数绝对计数与痰液与痰液Eos 2024/8/28 周三15肺功能测定:肺功能测定有助于哮喘诊断,是评肺功能测定:肺功能测定有助于哮喘诊断,是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。临床上常以第一秒用力呼气容积(临床上常以第一秒用力呼气容积(FEV1)实测量)实测量值值/预计值来
10、评价患儿肺功能情况。亦常用最大呼预计值来评价患儿肺功能情况。亦常用最大呼气峰流速(气峰流速(PEF)实测值)实测值/预计值来反应气道阻塞预计值来反应气道阻塞的严重程度。支气管激发试验阳性、支气管舒张的严重程度。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或试验阳性或PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测12周周)20均有助于确诊哮喘均有助于确诊哮喘气道无创炎症指标检测:呼出气一氧化氮气道无创炎症指标检测:呼出气一氧化氮(FeNO)水平等,可作为哮喘气道炎症指标水平等,可作为哮喘气道炎症指标2024/8/28 周三16胸片胸片X线和线和CT:用于鉴别诊断和发现有无:用于鉴别诊断和发现有无并发症并
11、发症 2024/8/28 周三17【诊断标准诊断标准】2024/8/28 周三18(一)、儿童支气管哮喘(一)、儿童支气管哮喘1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。2024/8/28 周三195临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)证实存在可逆性气流受限:支气管舒张试验阳性:
12、吸入速效2受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗12周后,FEV1增加12;(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20符合第14条或第4、5条者,可以诊断为哮喘2024/8/28 周三20(二)、(二)、5岁以下儿童喘息的特点岁以下儿童喘息的特点2024/8/28 周三21 因为在5岁及5岁以下的儿童中,喘息(wheezing)是十分常见的呼吸道症状,所以哮喘的诊断尤其困难。GINA2006第一次明确将婴幼儿喘息分为:暂时性早期喘息 持续性早发喘息 晚发喘息(
13、哮喘)1、诊断概念、诊断概念2024/8/28 周三222、各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童,常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息(3岁前)有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前发生多为呼吸道合胞病毒感染,2岁后发生多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁2024/8/28 周三23 晚发喘息(哮喘)晚发喘息(哮喘)该类型患儿症状常会持续至成年该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史,如湿疹等有典型的过敏史,如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变存在典型哮喘的气道病理改变2 2、各种婴幼儿喘息的特点、各种婴幼儿喘息的特点2024/8/28
14、 周三24 25岁以下儿童喘息的预测:岁以下儿童喘息的预测:哮喘预测指数能有效地用于预测哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数:在过去测指数:在过去1年喘息年喘息4次,具有次,具有1项主项主要危险因素或要危险因素或2项次要危险因素项次要危险因素2024/8/28 周三25主要危险因素包括:主要危险因素包括:(1)父母有哮喘病史;父母有哮喘病史;(2)经医生诊断为特应性皮炎;经医生诊断为特应性皮炎;(3)有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据次要危险因素包括:次要危险因素包括:(1)有食物变应原致敏的依据
15、;有食物变应原致敏的依据;(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4;(3)与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息如哮喘预测指数阳性,建议按哮喘规范治疗如哮喘预测指数阳性,建议按哮喘规范治疗2024/8/28 周三26(三)、咳嗽变异性哮喘的诊断三)、咳嗽变异性哮喘的诊断(1)咳嗽持续咳嗽持续4周,常在夜间和周,常在夜间和(或或)清晨发作或清晨发作或加重,以干咳为主;加重,以干咳为主;(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;排除其他原因引起的慢性咳嗽
16、;(5)支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF每日变异率每日变异率(连连续监测续监测12周周)20;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性检测阳性2024/8/28 周三27【分期与分级分期与分级】2024/8/28 周三28(一)分期(一)分期1急性发作期急性发作期 急性发作期是指突然发生喘息、急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重。咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重。根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为急性发作期、慢性持续期、及临
17、床缓解期。为急性发作期、慢性持续期、及临床缓解期。2慢性持续期是指近慢性持续期是指近3个月内不同频度和个月内不同频度和(或或)不不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。3缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月个月以上。以上。2024/8/28 周三29(二)分级(二)分级 哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。平分级和急性发作严重度分级。1病情严重程
18、度的分级:病情严重程度分级主要病情严重程度的分级:病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿,分为轻度间歇、轻度持续、中度持治疗的患儿,分为轻度间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。续、重度持续。2控制水平的分级:病情严重程度分为控制、部控制水平的分级:病情严重程度分为控制、部分控制、未控制。分控制、未控制。3哮喘急性发作严重度分级:哮喘急性发作常表哮喘急性发作严重度分级:哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程,以呼气流量降低为其特现为进行性加重的过程,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。征,常因接
19、触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。评价可为轻度、中度、重度、危重度评价可为轻度、中度、重度、危重度 2024/8/28 周三30哮喘病情严重程度分级哮喘病情严重程度分级症候 一级 (轻度间歇)二级(轻度持续)三级 (中度持续)四级 (重度持续)症状出现频率 2次/月(1次/周 经常出现 PEF或FEV1预计值%80 80 60-80 60 PEF变异率%30 30 注意:注意:注意:注意:(1 1)病人出现某级严重度中的任何一种征象,就足够将病人归入该级内,即)病人出现某级严重度中的任何一种征象,就足够将病人归入该级内,即)病人出现某级严重度中的任何一种征象,就足够将病人归入该级内,即)病人出
20、现某级严重度中的任何一种征象,就足够将病人归入该级内,即“就重不就轻就重不就轻就重不就轻就重不就轻”;(2 2)病人属于任何一级严重度,甚至间歇发作的哮喘,都可以发生严重的哮喘发作。)病人属于任何一级严重度,甚至间歇发作的哮喘,都可以发生严重的哮喘发作。)病人属于任何一级严重度,甚至间歇发作的哮喘,都可以发生严重的哮喘发作。)病人属于任何一级严重度,甚至间歇发作的哮喘,都可以发生严重的哮喘发作。2024/8/28 周三31【鉴别诊断鉴别诊断】2024/8/28 周三321毛细支气管炎:常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起流感病
21、毒、流感病毒、腺病毒等引起,好发好发于于1岁内婴儿岁内婴儿,以以26月婴儿为多见月婴儿为多见,常在秋常在秋冬春季流行冬春季流行,主要表现为急起的咳嗽、气促、主要表现为急起的咳嗽、气促、气喘,呼吸困难,两肺哮喘音及湿罗音。气喘,呼吸困难,两肺哮喘音及湿罗音。毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切,患毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切,患病后约有病后约有1/3发展为哮喘发展为哮喘2024/8/28 周三332支气管狭窄或软化:支气管狭窄或软化:气管支气管软化气管支气管软化(TBM)是由于呼吸道管腔纵是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄,
22、引起小儿反复喘息、致的管腔塌陷狭窄,引起小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病。多感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病。多为先天性,也可继发于其它呼吸系统疾病,为先天性,也可继发于其它呼吸系统疾病,常见生后即出现症状,并持续存在,每于常见生后即出现症状,并持续存在,每于感冒后加重,喘鸣音为双相性,纤维支气感冒后加重,喘鸣音为双相性,纤维支气管镜或气道造影有助诊断。该病可随年龄管镜或气道造影有助诊断。该病可随年龄增长而症状缓解增长而症状缓解2024/8/28 周三343异物吸入异物吸入:好发于幼儿及学龄前期,有吸入异物史,呛咳好发于幼儿及学龄前期,有吸入异物史,呛咳可有可无,并出现持久的哮鸣
23、音或呼吸困难,并可有可无,并出现持久的哮鸣音或呼吸困难,并随体位变换时加重或减轻。以吸气困难和吸气性随体位变换时加重或减轻。以吸气困难和吸气性喘鸣为主,气喘表现为呼气性呼吸困难、呼气性喘鸣为主,气喘表现为呼气性呼吸困难、呼气性喘鸣。异物如在一侧气管内,喘鸣音及其他体征喘鸣。异物如在一侧气管内,喘鸣音及其他体征仅限于患侧,有时尚可听到特殊拍击音,与哮喘仅限于患侧,有时尚可听到特殊拍击音,与哮喘体征表现为双侧明显不同。胸部体征表现为双侧明显不同。胸部X线检查可有纵隔线检查可有纵隔摆动,或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。摆动,或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如如X线检查阴性,仍不能除外异物
24、,可作支气管镜线检查阴性,仍不能除外异物,可作支气管镜检查,明确诊断并取出异物。检查,明确诊断并取出异物。2024/8/28 周三354肺结核肺结核:可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等,如气可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等,如气道内膜结核可出现明显气喘,需与支气管道内膜结核可出现明显气喘,需与支气管哮喘鉴别。主要鉴别点为:结核接触史;哮喘鉴别。主要鉴别点为:结核接触史;结核慢性中毒症状;结核慢性中毒症状;PPD试验阳性;支气试验阳性;支气管激发试验阴性或管激发试验阴性或PEF变异率变异率15%;痰涂;痰涂片找到抗酸杆菌,痰片找到抗酸杆菌,痰TB-PCR阳性,胸片、阳性,胸片、胸部胸部CT检查有助诊断
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