老年外科患者围手术期肠外营养支持.pptx

我国社会老年化进程之一我国社会老年化进程之一19991999年我国已步入老龄化社会年我国已步入老龄化社会年我国已步入老龄化社会年我国已步入老龄化社会 （2001-2020年）增加老年人口596万年（增长率3.28%VS平均人口0.66%）2020年老年人口达达2.48亿（17.7%)，80岁以上3067人(老年人之12.37)自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 我国社会老年化进程之二我国社会老年化进程之二（2021-20502021-2050年）年）增加增加620620万万年（人口可能负增长）（人口可能负增长）20502050年老年人达年老年人达4 4亿，占总人口的亿，占总人口的30%30%8080岁以上达岁以上达94489448万，占老年人之万，占老年人之21.8%21.8%。20232023年，老年人口与年，老年人口与0-140-14少儿人口相等，为少儿人口相等，为2.72.7亿。亿。自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 我国社会老年化进程之三我国社会老年化进程之三20512051年达峰值年达峰值4.374.37亿，为少儿人口的亿，为少儿人口的2 2倍。倍。老年人口稳定在老年人口稳定在3-43-4亿，即亿，即31%31%左右。左右。8080岁以上占老年人之岁以上占老年人之25-30%25-30%。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人和老年病人营养问题将日益突出。老年人和老年病人营养问题将日益突出。老年人和老年病人营养问题将日益突出。老年人和老年病人营养问题将日益突出。北京医院普外科北京医院普外科北京医院普外科北京医院普外科2006-20082006-2008年年年年 6565岁患者占岁患者占岁患者占岁患者占36%36%自自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告老年患者更具营养不良危险老年患者更具营养不良危险消化道肿瘤消化道肿瘤外科手术外科手术普通内科普通内科器官移植器官移植COPD整形外科整形外科老年患者老年患者Delmi M et al.1990.Lancet 335:1013-1016;Bozzetti F et al.2001.Lancet 358:1487-1492;Lawson RM et al.2003.Clin Nutr 22:39-46;Sullivan DH et al.2002.J Gen Intern Med 17:923-932;Reilly JJ et al.1988.JPEN 12:371-376;McCormick et al.2003.Ir Med J 96:140-142;Soler JJ et al.2004.Arch Bronchopneumol 40:250-258.Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:In a published British study:46%of general medicine patients 46%of general medicine patients 45%of patients with respiratory problems45%of patients with respiratory problems27%of surgical patients27%of surgical patients43%of elderly patients43%of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of Percentage of malnourished patients at time of admission admission 中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人 41.6%41.6%老年病人营养不良尚无权威统计资料老年病人营养不良尚无权威统计资料老年病人营养不良尚无权威统计资料老年病人营养不良尚无权威统计资料McWhirter et al.Br Med J 1994于康，陈伟于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报营养学报,1999,21:212-215.关于围手术期营养支持的证据与共识关于围手术期营养支持的证据与共识营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能可能可能可能受益受益受益受益不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率如感染率如感染率如感染率；医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用；住院时间；住院时间；住院时间；住院时间 不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！老年患者营养支持的效果不及普通患者老年患者营养支持的效果不及普通患者老年患者营养支持的效果不及普通患者老年患者营养支持的效果不及普通患者 营养风险筛查和评估工具营养风险筛查和评估工具主观全面评定主观全面评定主观全面评定主观全面评定(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)（注：实为筛查性。（注：实为筛查性。（注：实为筛查性。（注：实为筛查性。1987198719871987年发表）年发表）年发表）年发表）微型营养评定微型营养评定微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)（注：适用于老年（注：适用于老年（注：适用于老年（注：适用于老年/社区。社区。社区。社区。1999199919991999年发表）年发表）年发表）年发表）营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)Tools,MUST)Tools,MUST)Tools,MUST)（注：适用于社区。（注：适用于社区。（注：适用于社区。（注：适用于社区。2000200020002000年发表）年发表）年发表）年发表）NRS 2002NRS 2002NRS 2002NRS 2002循证营养评定工具 NRS 2002 20022002年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。有四个方面的内容：人体测量（有四个方面的内容：人体测量（BMIBMI）、疾病结局与营养支持的关系、）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。近期体重变化以及近期营养摄入变化。其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人营养状态的变化。营养状态的变化。参考年龄因素参考年龄因素参考年龄因素参考年龄因素（7070岁以上为岁以上为1 1分，分，7070岁以下为岁以下为0 0分分）住院病人营养不良风险评定的首选工具。住院病人营养不良风险评定的首选工具。Kondrup J,et al.Kondrup J,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):Nutritional risk screening(NRS 2002):a new methoda new method basedbased on an analysis of controllon an analysis of controlle ed d clinical trialsclinical trials Clinical NutritionClinical Nutrition;20032003,22(3):32133622(3):321336CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见关于围手术期营养支持的推荐意见推荐推荐推荐推荐NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002为围手术首选期营养筛查工具为围手术首选期营养筛查工具为围手术首选期营养筛查工具为围手术首选期营养筛查工具评分评分评分评分3 3 3 3分，有营养风险，制定营养支持计划分，有营养风险，制定营养支持计划分，有营养风险，制定营养支持计划分，有营养风险，制定营养支持计划评分评分评分评分3 3 3 3分，给予糖电解质输液分，给予糖电解质输液分，给予糖电解质输液分，给予糖电解质输液 适用于老年外科患者适用于老年外科患者适用于老年外科患者适用于老年外科患者中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。老年创伤后患者的特点老年创伤后患者的特点在老年患者的营养不良发生率高；在老年患者的营养不良发生率高；在老年患者的营养不良发生率高；在老年患者的营养不良发生率高；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常；创伤后需要营养支持的比例高；创伤后需要营养支持的比例高；创伤后需要营养支持的比例高；创伤后需要营养支持的比例高；老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢紊乱更为敏感；紊乱更为敏感；紊乱更为敏感；紊乱更为敏感；营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的病情病情病情病情。老年外科病人PN适应症（源自CSPEN指南）指南）围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种 原因原因导致连续导致连续5 5天天1010天无法经口摄食达到营养需要量的患者。天无法经口摄食达到营养需要量的患者。中、重度营养不良的老年病人，术前给予中、重度营养不良的老年病人，术前给予7 71010天的营养天的营养支持。术后支持。术后TPNTPN支持：术前接受支持：术前接受TPNTPN支持者；有显著营养支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计发生手术并发症估计1 1周或周或1 1周以上不能正常进食者。周以上不能正常进食者。不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营养者。养者。围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺和谷氨酰胺和-3-3脂肪酸。脂肪酸。老年外科患者PN的优选 低氮低热卡The changes of serum glucoseThe changes of serum glucose 5d average glucose：study 6.80.3 mmol/L*,control 8.30.4 mmol/L 我们的研究我们的研究（RCTRCT、老年患者、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡，低热卡（15cal/kg/d15cal/kg/d）与常规）与常规PNPN比较）比较）*P 0.05The changes of lipid metabolism血脂水平*P 0.05StudyStudyStudyStudy(n=12)(n=12)(n=12)(n=12)ControlControlControlControl(n=11)(n=11)(n=11)(n=11)Post operative Post operative Post operative Post operative Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)15.64.8 15.64.8 15.64.8 15.64.8 16.76.2 16.76.2 16.76.2 16.76.2 Total hospitalized Total hospitalized Total hospitalized Total hospitalized cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)17 453405217 453405217 453405217 4534052 18 256817218 256817218 256817218 2568172 Nutrition treatment Nutrition treatment Nutrition treatment Nutrition treatment cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)1 6511011 6511011 6511011 651101 2 477213*2 477213*2 477213*2 477213*Dispensation time(s)Dispensation time(s)Dispensation time(s)Dispensation time(s)165 60165 60165 60165 60583 104*583 104*583 104*583 104*卫生经济学结果卫生经济学结果*P 0.05术后并发症StudyStudyStudyStudy(n=12(n=12(n=12(n=12)ControlControlControlControl(n=11)(n=11)(n=11)(n=11)静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎转中心静脉例数转中心静脉例数转中心静脉例数转中心静脉例数0*0*0*0*0*0*0*0*6 6 6 69 9 9 9感染并发症感染并发症感染并发症感染并发症肺炎肺炎肺炎肺炎切口感染切口感染切口感染切口感染1 1 1 10 0 0 01 1 1 11 1 1 1*P 0.05文献综述：低热量低热量低热量低热量PNPN术后较少发生感染并发症术后较少发生感染并发症术后较少发生感染并发症术后较少发生感染并发症 BattistellaBattistella等的研究：低热量等的研究：低热量PNPN和传统和传统PNPN的创伤后患者感的创伤后患者感染发生分别为染发生分别为13/2213/22；MecowenMecowen等的研究结果是等的研究结果是6/106/10；蒋朱明等的研究：围手术期蒋朱明等的研究：围手术期100100例患者的观察结果是例患者的观察结果是1/41/4；我们在老年术后患者的结果为我们在老年术后患者的结果为1/21/2；MateMate分析结果：约减少分析结果：约减少2020的感染率。的感染率。Battistella F,Widergren JT,Anderson JT,et al.A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition.J Trauma,1997,43:52-60McCowen KC,Friel C,Sternberg J,et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications:a randomized clinical trial.Crit CareMed,2000,28:3606-3611.谷胺酰胺在老年外科的应用谷胺酰胺在老年外科的应用谷氨酰胺谷氨酰胺（Gln）GlnGlnGlnGln的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要的主要作用：维护肠粘膜屏障功能：小肠粘膜细胞的主要 和首选能量来源（约和首选能量来源（约和首选能量来源（约和首选能量来源（约70%70%70%70%）改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制 肝细胞谷胱甘肽肝细胞谷胱甘肽肝细胞谷胱甘肽肝细胞谷胱甘肽，保护肝细胞，防止氧化损伤保护肝细胞，防止氧化损伤保护肝细胞，防止氧化损伤保护肝细胞，防止氧化损伤外科大手术后的病理特点：外科大手术后的病理特点：外科大手术后的病理特点：外科大手术后的病理特点：创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降 （为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物）肠粘膜屏障功能受损肠粘膜屏障功能受损肠粘膜屏障功能受损肠粘膜屏障功能受损 免疫功能损伤免疫功能损伤免疫功能损伤免疫功能损伤RCTRCT研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标。我们的研究我们的研究(RCT,aged,Gln enriched)内毒素血症肠通透性实验P0.05P0.05添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）我们的研究我们的研究(RCT,aged,Gln enriched)可能减少感染并发症和术后住院时间！谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）老年外科患者白蛋白的应用老年外科患者白蛋白的应用急性肝衰急性肝衰 低蛋白血症低蛋白血症肝硬变、腹水肝硬变、腹水高胆红素血症高胆红素血症血浆置换血浆置换肝移植肝移植低血容量（可用人工胶体代替）低血容量（可用人工胶体代替）误区与滥用误区与滥用误区与滥用误区与滥用:作为营养物质术后常规应用作为营养物质术后常规应用作为营养物质术后常规应用作为营养物质术后常规应用van den Berghe van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制报告：重症患者强化术后血糖控制报告：重症患者强化术后血糖控制报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围),),明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率血糖血糖血糖血糖 白细胞功能下降白细胞功能下降白细胞功能下降白细胞功能下降感染感染感染感染 国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告 van den Berghe et al.New Eng J Med.2001van den Berghe et al.New Eng J Med.2001 梁存河梁存河梁存河梁存河,蒋朱明蒋朱明蒋朱明蒋朱明 等等等等.中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2001,92001,9：147-150147-150 文利平文利平文利平文利平.中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报.2000.2000，22:6022:60 朱明炜朱明炜朱明炜朱明炜,韦军民韦军民韦军民韦军民 等等等等.中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，20052005R.Phillip,et zal.R.Phillip,et zal.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32(3)Dr.van den BergheDr.van den Berghe老年外科大手术后的血糖控制老年外科大手术后的血糖控制大多数学者认为的血大多数学者认为的血大多数学者认为的血大多数学者认为的血糖控制目标糖控制目标糖控制目标糖控制目标150mg/dl150mg/dl