老年卒中患者肠内营养实施规范.pptx

老年卒中患者肠内营养实施规范老年卒中患者肠内营养实施规范病史介绍WFY，男性，85岁，2007年11月26日入院。主诉：神志不清伴右侧肢体偏瘫6小时。现病史：患者于当日早晨6时许被家人发现躺在床上小便失禁、昏迷。急来我院急诊。急诊查体：T38C，R18/min，P65/min，BP180/100mmHg。中度昏迷，右侧肢体偏瘫体征。既往史：有高血压病史20余年、否认糖尿病史。LR急诊头颅CT显示左侧基底节区大片出血破入脑室主要实验室检查入院时血红蛋白 144 g/L白蛋白40g/L血清前白蛋白203 mg/L血糖12.8 mmol/L诊断以及诊断依据n左侧基底节脑出血破入脑室n高血压病III期治疗原则1.脱水降颅压2.控制血压3.控制血糖4.预防应激性溃疡5.预防感染6.水电平衡7.营养支持Q&A营养治疗第一步做什么？lPNl营养风险筛查l营养评估l保持血流动力学稳定Q&A营养治疗第一步做什么？lPNl营养风险筛查 l营养评估l保持血流动力学稳定什么是营养风险筛查l美国营养师协会（ADA）指出：营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。l美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。l欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为：营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。营养风险筛查的常用方法主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）营养风险指数（Nutritional Risk Index，NRI）营养筛查与评估（入院48h）第一步 营养风险评估（NRS2002）问题是否1.体质指数（BMI）5%在之前的一周中摄入量为正常的50%-75%轻度（1分）臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI3分患者有营养风险，需要营养支持）结 论：存在发生营养不良的风险需要营养支持Q&A营养治疗第二步做什么？lENlONSlPNl营养评估Q&A营养治疗第二步做什么？lENlONSlPNl营养评估 Q&A营养评估包括什么？l营养相关的：病史症状体征实验室指标人体测量实际该患者的营养评估营养相关的：病史：发病前营养正常，发病后昏迷，不能进食症状体征：营养良好实验室指标：血红蛋白 144 g/L；白蛋白 40g/L；血清前白蛋白203 mg/L；血糖12.8 mmol/L人体测量（估算）：体重65kg，身高 1.70m，BMI22.4kg/m2 Q&A该患者营养治疗的指证？该患者营养治疗的指证？l营养不良l营养风险 l营养不良风险l经口摄入不足目标量的80%l预计7天不能经口摄食l预计10不能经口摄入达目标量的60%l6个月体重丢失超过5%lBMI20kg/m2者体重丢失超过2%Q&Al营养干预的途径如何选择？l管饲 lONSlPN选择营养的方式及途径1.原则是“只要胃肠道有功能，就选择肠内营养。”2.短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A）。营养途径的选择 l管饲昏迷和吞咽困难经口摄入不足目标量的50-60%有误吸风险者推荐空肠喂养lONS：食物摄入量不足目标量的80%lPN：管饲2天后不达60%的目标量不不同途径可以联用同途径可以联用管饲前评估l生命体征评估l胃肠道功能评估该患者生命体征评估（入院48h）神志：昏迷瞳孔：等大等园，D=3.5mm角膜反射：存在呼吸：18次/分血压：160/90 mmHg心率（脉搏）:78次/分体温：38.2 该患者胃肠道功能评估（入院48h）有无恶心，呕吐，腹胀?无有无胃排空障碍?无排便情况：失禁肠鸣音：4-5次/分配方的选择l标准配方适合大多数患者 l肠功能障碍者：短肽配方l糖尿病者：DM专用配方l限液或高代谢者：高能配方l肝胆胰疾病者：MCT配方肠内营养制剂的选择选择营养制剂选择“能全力”作为该患者的肠内营养制剂理由：能全力是适用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纤维型整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需的营养要素。能量密度：500 mL瓶装分别有500 kcal,375 kcal,750 kcal三种规格,1000 mL袋装含有1000 kcall对消化道功能完整的病人 首选整蛋白肠内营养制剂含膳食纤维配方，可溶性纤维素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位 不溶性纤维素 （大豆纤维、纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好整蛋白型肠内营养制剂特点能全力与地中海饮食成分成分地中海饮食地中海饮食能全力能全力脂肪脂肪En%En%20-35%20-35%35%35%多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（PUFAPUFA）En%En%6-11%6-11%10%10%单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）En%En%尽可能多尽可能多21%21%饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFASFA）En%En%10%2.32.36 6膳食纤维膳食纤维10-17g/1000kcal10-17g/1000kcal15g/1000kcal15g/1000kcal抗氧化营养素抗氧化营养素富含富含维生素维生素C C、E E、硒、锌、锰、硒、锌、锰、铜、类胡萝卜素（胡萝卜铜、类胡萝卜素（胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、素、叶黄素、玉米黄素、番茄红素）番茄红素）Q&A目标量的设定？l800-1000kcal/dl1400-1600kcal/d l2000-2400kcal/d目标量的设定急性期减少负氮平衡，维持代谢能量：20-25kcal/kg/d蛋白质：1.0-1.5 g/kg/d恢复期补足疾病消耗的能量和蛋白质能量：25-30kcal/kg/d蛋白质：1.2-1.5 g/kg/d输注方式和速度l管饲：连续输注或间断输注，10-20ml/h起始，逐渐增量。对于输注速度敏感的患者（尤其是老年人）EN开始时使用泵注lONS：400-600kcal/d，三餐间隔服用lPN：推荐中心静脉持续输注该患者实际EN给予发病后48h放置鼻肠管能全力（500ml/500kcal），起始量100ml/d，通过泵调整输注速度，第1天的速度约为20ml/d，逐日增加20ml/h。Q&A监测哪些指标l营养评估（同前）l代谢变化：血糖、血脂、电解质等l脏器功能：肝肾功能lEN并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等l其他并发症：感染性并发症、瘘等干预监测调整与随访ONS管饲PN主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：肝功能、大便次数和性质、腹围等营养支持的并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移位等该患者l管饲泵入稍快即有返流、误吸l入院后第7天给予联合营养支持管饲：能全力 500ml/d静脉营养支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素营养治疗方案制定以及实施l肠内营养适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。l全肠外营养仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。l如果患者入院时不存在营养不良，入院7天后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（ASPEN-2009）。l如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2天后如果达不到目标量，即给予补充性肠外营养（ESPSN-2006）。调整和随访途径：lEN达到目标量，即可停用PNl经口入量达到目标量50%，可逐渐减少管饲量；达80%，即可停管饲lONS减量至200kcal/d后，BMI20或体重增加1-2kg/月，可停ONSl超过4W推荐使用PEG配方：配方转换时，两种配方需要逐渐增减量，保持总能量不变剂量：可根据患者营养状况的改变作相应调整给予方式：随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服随访：院内每周评估一次，院外营养干预期间每月随访一次，干预结束后每3个月随访一次该患者入院后2周营养评估营养相关的：病史：近2周不能主动进食，靠鼻饲和静脉营养支持。症状体征：神志转清，但失语，吞咽困难实验室指标：血红蛋白 136 g/L；白蛋白 34g/L；血清前白蛋白193 mg/L；血糖7.8 mmol/L人体测量：估计体重较入院时减轻3kg（65-3=62kg）m，BMI21.4kg/m2 营养评估（入院2周时）第一步 营养风险评估（NRS2002）问题是否1.体质指数（BMI）5%在之前的一周中摄入量为正常的50%-75%轻度（1分）臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI3分患者有营养风险，需要营养支持）结 论：存在发生营养不良的风险需要营养支持是否需要调整方案？调整后方案以及依据l营养支持需要加强l根据肠道功能，逐步增加EN，减少甚至停用PNl发病后2周仍然采用联合营养支持鼻饲：能全力 500ml/d 1000ml/d 1500ml/d逐步减少静脉营养支持，目前最终停用PN治疗实施中遇到的问题及对策1.不耐受（腹胀腹泻）：量从少到多，浓度从低到高，必要时改用百普力2.入量不能太多1500ml/d 1000ml/d+水、果汁500ml/d 3.返流：抬高头位，放慢速度4.癫痫发作：暂停鼻饲避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法严控起始速度，10-20ml/h起始，逐渐增速；将头部抬高30-45可减少吸入性肺炎的发生；选择管径较细的鼻饲管，可减少膈肌刺激；严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，应纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；避免长期使用广谱抗生素；防止喂养液污染；对危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；控制血糖可提高肠内营养的耐受性；遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。该患者结局目前（发病后8年，年龄85+8=93岁）：能全力1000 ml(1000 kcal)/d+水、果汁500ml/d 速度100ml/h转归病情转归:脑出血脑出血后遗症继发性癫痫血管性痴呆高血压病III期营养转归：BMI、血红蛋白、白蛋白基本正常卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）1.吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症显著增加脑卒中患者不良预后风险（A-1a）2.脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A-1a）3.经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗（A-1b），针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍（A-1b）4.脑卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B-2b）卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）5.营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（B-2b）6.不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A-1a），如果需要长期（4周）肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A-1b）7.对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A-1b）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B-2b）卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（）8.目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7天后开始能改善临床结局（A-1a），但仍推荐肠内营养应在入院24-48小时开始（B-2b）。重症患者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养（B-2b）9.只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法达到目标量，才给予TPN或SPN 10.地中海饮食可预防卒中的发生（B-2a）。应根据患者的具体临床情况，个体化的给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D-5）11.建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生（D-5）吞咽状态评估洼田饮水实验让患者饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。吞咽状态评估吞咽障碍评估水吞咽试验结合脉搏血氧仪，并以咳嗽、窒息和语音改变作为观测指标，是目前筛检神经功能紊乱患者是否有吞咽功能障碍最好的方法。误吸的判断1.吞咽之前、之中和之后发生了咳嗽2.音质变成“湿性哮鸣音（罗音）”3.呼吸形式改变4.皮肤颜色（紫绀）小结1.不仅要评估营养风险，还要评估吞咽风险、胃肠道功能、生命体征等2.专家共识与个体化方案（开始时间、制剂选择、管饲方式、入量计算、速度、浓度等）3.及时再评估、及时调整方案Thanks