腰椎间盘突出症教学课件.pptx

岑毕文岑毕文湖北医药学院附属湖北医药学院附属十堰市太和医院骨科十堰市太和医院骨科3病区病区 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症关于腰腿痛关于腰腿痛 腰腿痛是影响人们工作生活的最常见原因之一，在发达国家由于腰腿痛而花费的医疗费占所有疾病的第二位，仅次于感冒，请病假原因占第一位。腰腿痛最常见原因腰腿痛最常见原因腰椎生物力学腰椎生物力学腰椎生物力学腰椎生物力学人类是唯一直立行走动物，人类是唯一直立行走动物，腰腰椎为应力集中点椎为应力集中点腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是我们人类是我们人类是我们人类是我们人类所特有的一种疾病所特有的一种疾病所特有的一种疾病所特有的一种疾病临床表现临床表现1)腰痛：腰痛：属牵涉痛，亦称反射痛；窦椎神经支属牵涉痛，亦称反射痛；窦椎神经支配区炎症刺激。配区炎症刺激。临床表现临床表现2)坐骨神经痛：坐骨神经痛：属放射痛，神经根受压；疼痛沿神经属放射痛，神经根受压；疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。弱。纤维环纤维环纤维环纤维环髓核髓核髓核髓核神经根神经根神经根神经根马尾神经马尾神经马尾神经马尾神经临床表现临床表现3）马尾综合症：马尾综合症：大小便功能障碍、鞍区感觉异常。大小便功能障碍、鞍区感觉异常。纤维环纤维环纤维环纤维环髓核髓核髓核髓核神经根神经根神经根神经根马尾神经马尾神经马尾神经马尾神经腰腰椎椎间间盘盘突突出出马马尾尾神神经经发病部位：发病部位：以以L4L5和和L5S1最高，占最高，占95%发病年龄：发病年龄：2050岁，以岁，以3040岁最多发；岁最多发；老年人发病率极低；老年人发病率极低；20岁以内岁以内者占者占6。病因病因一、退变：一、退变：是根本原因，纤维环是根本原因，纤维环和髓核含水量减少、髓核弹性减弱、纤和髓核含水量减少、髓核弹性减弱、纤维环出现裂隙。维环出现裂隙。二、损伤：二、损伤：主要为积累性损伤，主要为积累性损伤，反复弯腰扭转、驾驶员长期坐位颠簸。反复弯腰扭转、驾驶员长期坐位颠簸。三、妊娠：三、妊娠：妊娠期韧带松弛、腰妊娠期韧带松弛、腰骶部承力较大。骶部承力较大。四、遗传因素：四、遗传因素：小于小于20岁患者岁患者32%有家族病史。有家族病史。膨出型膨出型 部分破裂，表面完整。部分破裂，表面完整。突出型突出型 完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱出型脱出型游离型游离型Schmorls结节及经骨突出结节及经骨突出型型腰椎间盘突出的分型腰椎间盘突出的分型压迫压迫腰丛神经根或马尾神经腰丛神经根或马尾神经腰椎退行性变腰椎退行性变或或外力损伤外力损伤腰椎间盘内、外压力平衡失调腰椎间盘内、外压力平衡失调腰椎纤维环破裂、髓核突出腰椎纤维环破裂、髓核突出根本病因根本病因根本病因根本病因生物力学改变生物力学改变生物力学改变生物力学改变病理改变病理改变病理改变病理改变临床症状临床症状临床症状临床症状腰腿痛、大小便障碍腰腿痛、大小便障碍体征体征1)代偿性侧凸代偿性侧凸2)腰部活动受限腰部活动受限3)压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛一般性体征一般性体征4）神经系统异常神经系统异常特征性体征特征性体征1 1、感觉减退、感觉减退、感觉减退、感觉减退那么腰椎间盘突出压迫的那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？是哪根神经呢？L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以L4-5椎间盘突出压迫的是L5神经。同理，L5-S1椎间盘突出压迫的是S1神经根 2 2、肌力下降、肌力下降、肌力下降、肌力下降特征性体征特征性体征L5L5L5L5神经根受压踇趾背伸肌力下降，神经根受压踇趾背伸肌力下降，神经根受压踇趾背伸肌力下降，神经根受压踇趾背伸肌力下降，S1S1S1S1神经根受压，足跖屈肌力下降神经根受压，足跖屈肌力下降神经根受压，足跖屈肌力下降神经根受压，足跖屈肌力下降多见于压迫多见于压迫多见于压迫多见于压迫时间较长时间较长时间较长时间较长3 3、反射异常、反射异常、反射异常、反射异常S1S1S1S1神经根受累，踝反射减弱神经根受累，踝反射减弱神经根受累，踝反射减弱神经根受累，踝反射减弱马尾神经受累，肛门反射减弱马尾神经受累，肛门反射减弱马尾神经受累，肛门反射减弱马尾神经受累，肛门反射减弱5）直腿抬高试验直腿抬高试验正常人抬高正常人抬高正常人抬高正常人抬高6060以上无特殊不适以上无特殊不适以上无特殊不适以上无特殊不适腰椎间盘突出症时抬高不到腰椎间盘突出症时抬高不到腰椎间盘突出症时抬高不到腰椎间盘突出症时抬高不到6060即出即出即出即出现坐骨神经痛，即为阳性，阳性率现坐骨神经痛，即为阳性，阳性率现坐骨神经痛，即为阳性，阳性率现坐骨神经痛，即为阳性，阳性率可达可达可达可达90%90%。影像学表现影像学表现椎体间隙变窄椎体间隙变窄椎体间隙变窄椎体间隙变窄生理曲度变直生理曲度变直生理曲度变直生理曲度变直X线表现线表现无无无无特特特特异异异异性性性性，不不不不能能能能确确确确诊诊诊诊CT表现表现正常正常正常正常CTCT腰椎间盘突出（中央型）腰椎间盘突出（中央型）腰椎间盘突出（中央型）腰椎间盘突出（中央型）（左左左左旁旁旁旁中中中中央央央央型型型型）腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出MRI表现表现正常正常正常正常MRIMRI表现及结构表现及结构表现及结构表现及结构典型典型典型典型MRIMRI表现表现表现表现典型典型典型典型MRIMRI表现表现表现表现 马马马马尾尾尾尾受受受受损损损损巨巨巨巨大大大大椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出诊诊 断断年龄，病史、症状、体征、年龄，病史、症状、体征、X X片、片、CTCT片、必要时片、必要时MRIMRI片片-可确诊可确诊仅有仅有CT、MRI片片不应诊断为本病不应诊断为本病腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出（有症状，有（有症状，有（有症状，有（有症状，有CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI表现）表现）表现）表现）（无症状，有（无症状，有（无症状，有（无症状，有CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI表现）表现）表现）表现）鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：1.1.腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。2.2.第三腰椎横突综合征。第三腰椎横突综合征。3.3.椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。4.4.腰椎结核或椎体骨肿瘤。腰椎结核或椎体骨肿瘤。5.5.陈旧性腰椎骨折后遗症。陈旧性腰椎骨折后遗症。2 2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：1.1.神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。2.2.腰椎管狭窄症：年龄较大（腰椎管狭窄症：年龄较大（5050岁以上多见，间歇性跛行）。岁以上多见，间歇性跛行）。3 3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：1.1.梨状肌综合征：梨状肌综合征：以臀部和坐骨神经痛为主，症状与以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。活动有明显关系。髋关节外屈外旋抗阻力时可诱发本病髋关节外屈外旋抗阻力时可诱发本病症状。症状。2.2.盆腔疾病盆腔疾病:腰痛为主，可能有牵涉痛。腰痛为主，可能有牵涉痛。髓核突出后的转归及治疗髓核突出后的转归及治疗1、脱出髓核消失、脱出髓核消失毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织2、髓核瘢痕化，体积缩小、髓核瘢痕化，体积缩小水分吸收压迫减轻；症状减轻水分吸收压迫减轻；症状减轻“治愈治愈”保守保守治疗治疗3、髓核增多压迫加重、髓核增多压迫加重4、髓核瘢痕化钙化压迫神经、髓核瘢痕化钙化压迫神经手术手术治疗治疗保守保守治疗治疗80%80%的病人可经此法缓解或治愈。的病人可经此法缓解或治愈。适应症：适应症：1.1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。者。2.2.休息后症状可自行缓解者。休息后症状可自行缓解者。3.X3.X片显示无明显片显示无明显椎管狭窄征象。椎管狭窄征象。4.CT4.CT、MRIMRI显示为轻度突出者。显示为轻度突出者。目的：目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。1 1、绝对卧床休息：、绝对卧床休息：1 1月左右，月左右，3 3月内不弯腰。月内不弯腰。2 2、持续牵引：、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。可使椎间隙略为增宽。3 3、理疗：、理疗：主要包括功能锻炼、按摩、微波、电主要包括功能锻炼、按摩、微波、电疗等。疗等。4 4、硬膜外腔封闭：、硬膜外腔封闭：骶管封闭。骶管封闭。5 5、静脉用药：、静脉用药：脱水、激素、及消炎止痛药。脱水、激素、及消炎止痛药。6 6、介入治疗：、介入治疗：胶原酶注射、经皮髓核切吸术、胶原酶注射、经皮髓核切吸术、激光消融术激光消融术腰背肌功能锻炼图腰背肌功能锻炼图飞飞燕燕式式拱拱桥桥式式腰椎牵引的作用：腰椎牵引的作用：减轻椎间盘压力；减轻椎间盘压力；促进炎症消退；促进炎症消退；解除肌肉痉挛。解除肌肉痉挛。手术手术治疗治疗手术适应征手术适应征确诊后经过正规保守治疗无效者（确诊后经过正规保守治疗无效者（1 13 3月）；月）；3 3月以上，典型神经根定位体征马尾症状者；月以上，典型神经根定位体征马尾症状者；CTCT、明显或破裂型巨大突出、脱出者；、明显或破裂型巨大突出、脱出者；青少年患者保守治疗无效者；青少年患者保守治疗无效者；老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。手术方法手术方法1 1、后路椎板开窗髓核摘除术；、后路椎板开窗髓核摘除术；2 2、腰椎间盘镜下髓核摘除术；、腰椎间盘镜下髓核摘除术；3 3、后路腰椎间盘切除植骨融合内固定术；、后路腰椎间盘切除植骨融合内固定术；4 4、QuadrantQuadrant通道下椎间盘切除植骨固定术；通道下椎间盘切除植骨固定术；5 5、经侧路椎间孔镜下髓核摘除术。、经侧路椎间孔镜下髓核摘除术。后路椎板开窗髓核后路椎板开窗髓核摘除术摘除术切口大小切口大小6cm左右左右单侧椎板开窗单侧椎板开窗手术时间：手术时间：3060分钟分钟摘除髓核组织摘除髓核组织破裂型椎间盘髓破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者核巨大脱出患者腰腰椎椎间间盘盘镜镜下下髓髓核核摘摘除除术术 术 中术后切口大小Quadrant通道下椎间盘切除植骨内固定术通道下椎间盘切除植骨内固定术Thanks