老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识.pptx
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1、老年人质子泵抑制剂合理应用老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识专家共识绵竹市中医医院内科 巩丽 背景背景质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)自上世纪80年代问世至今20多年来,显著地改善了酸相关性疾病的临床结局,对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性,在临床上的应用范围不断扩大,处方量与日俱增。背景背景但是近几年来,PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出,潜在的不良反应也备受重视。PPIs是老年人的常用药物之一,老年人共病多,常多重用药,药物间相互作用机会多,药物不良反应发生率高一。因此,老年患者如何科学、合理
2、应用PPIs也尤为重要。背景背景老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此,中华医学会老年医学分会老年消化学组和中华老年医学杂志编辑委员会,组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家,制定了本共识,供广大老年病科和全科医生应用PPls时参考。内容内容一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制二、老年人应用PPIs的适应证三、老年人应用PPIs的安全性四、PPIs与其他药物的相互作用五、老年人PPIs的合理选用六、简要PPIs治疗方案 概述概述PPIs是苯并咪唑的衍生物,主要在小肠吸收,特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+一K+一ATP酶(即质子泵),与质子泵不
3、可逆结合使其失去活性,从而高效抑制胃酸分泌,直到新的质子泵产生,壁细胞才能恢复泌酸功能,从而使胃内pH值24 h维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。一、老年人老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制的药代动力学特点及作用机制老年肝脏对药物的代谢转化能力降低,肾脏对药物的清除能力降低,药物半衰期延长、肾毒性增加。因此,了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制,对合理应用PPIs具有重要意义。PPIs在体内代谢迅速,血浆半衰期在2 h以内,蛋白结合率均在90以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢,并经肾脏清除。老年人、肾功能不全和轻中度
4、肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似,所以无需调整剂量;但严重肝功能不全患者,其最大曲线下面积(AUCmax)值为肝功能正常者的23倍,血浆半衰期明显延长,应用PPIs应相应减量。二、老年人应用二、老年人应用PPIs的适应证的适应证1消化性溃疡;2胃食管反流病;3急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等);4ZollingerEllison综合征;5非静脉曲张性上消化道出血;6与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌(Hp);7非甾体类抗炎药(NSAIDs)或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤;8医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤;9慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(
5、简称慢性糜烂性胃炎);10功能性消化不良;三、老年人应用三、老年人应用PPIs的安全性的安全性PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等,发生率在15之间,老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微,为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视。规范PPI使用的临床意义胃酸具有一系列重要的生理功能,长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应,近几年PPIs长期应用的安全性备受关注,且仍
6、存在争议。PPIs长期应用存在下列潜在的不良反应,其在老年患者中发生的可能性较中青年患者大;坚持个体化原则,认真权衡PPIs治疗利弊,正确掌握PPls的适应证、剂量和疗程,不仅可将其风险最小化,而且可降低医疗费用。不良反应1骨质疏松与骨折:长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险,不应影响长期应用PPIs的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群,PPIs强力抑酸后影响钙吸收,长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松,从而增加骨折的风险。有研究提示:每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨
7、、椎骨骨折风险增加。为此,我国食品药品监督管理总局2013年5月发布通报警告:长期使用较高剂量PIs可使骨折风险升高,尤其是老年患者,要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。2肺炎:PPIs的长期应用,使胃内长期处于低酸状态,对细菌的灭活作用下降,从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时,或实施治疗性干预时(如鼻饲管、气管内插管等),含菌胃内容物会反流至咽喉部,随之误吸入肺,从而导致肺部感染。大型病例对照研究结果显示,应用PPIs会增加肺炎的风险,且该风险值与PPIs剂量呈正相关。短期应用PPIs会增加社区获得性肺炎的风险。尽管也有一些不同意见的报道,但老年人是肺
8、炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群,也是实施治疗性干预最多的人群,且老年人吞咽协调功能减退,较易发生吸入性肺炎,因此更应尽量避免大剂量、长期应用PPIs,以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。3肠道感染:长期应用PPIs,胃内PH的升高,胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道茵群过度生长,使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示,长期应用PPls与难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficileCD)感染的发生及复发有关,PPIs的应用可能是CD感染的一个独立危险因素。对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者,应权衡长期PPIs治疗的获益和风险,当患者有致命性的肠道感染,而没有紧急抑
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