老年人躯体健康评估.pptx

目标与任务目标与任务理论与实践理论与实践达标与评价达标与评价老年人躯体老年人躯体健康的评估健康的评估目标与任务目标与任务目标：目标：1掌握老人年躯体健康评估方法和内容。掌握老人年躯体健康评估方法和内容。2掌握老年人日常生活自理能力程度的评估。掌握老年人日常生活自理能力程度的评估。任务：任务：1通过对老年人细致全面体格检查更好地了解身体状况，通过对老年人细致全面体格检查更好地了解身体状况，为建立正确护理诊断，制定护理计划提供依据。为建立正确护理诊断，制定护理计划提供依据。2在实践中能运用与老年人沟通的技巧，表现出尊重在实践中能运用与老年人沟通的技巧，表现出尊重,关关心，爱护老年人的良好修养和为老年人服务的良好医德，心，爱护老年人的良好修养和为老年人服务的良好医德，严谨，认真细致的工作作风。严谨，认真细致的工作作风。理论与实践理论与实践理论理论一、健康史的采集一、健康史的采集1.1.老年人的一般资料，如姓名、性别、年龄、民族、籍贯、老年人的一般资料，如姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、医疗费用支付方式、入文化程度、宗教信仰、婚姻状况、医疗费用支付方式、入院及记录日期。院及记录日期。2.2.生理状况生理状况 最突出、最明显的症状和体征。同时询问近最突出、最明显的症状和体征。同时询问近期的睡眠、排泄、活动及性生活等有关情况期的睡眠、排泄、活动及性生活等有关情况 。3.3.营养情况营养情况 询问有无咀嚼、吞咽困难、食欲减退、腹泻询问有无咀嚼、吞咽困难、食欲减退、腹泻等症状和体重情况。等症状和体重情况。4.4.既往史既往史 了解老年人过去患过何种疾病，病情程度及诊了解老年人过去患过何种疾病，病情程度及诊疗和恢复情况。有无手术史、外伤史、药物过敏史。疗和恢复情况。有无手术史、外伤史、药物过敏史。5.5.家族史家族史 询问家族中有无遗传性疾病，家人死亡的年龄询问家族中有无遗传性疾病，家人死亡的年龄及死亡原因。还应了解家族人员对其关系照顾情况，重点及死亡原因。还应了解家族人员对其关系照顾情况，重点了解老伴、子女知否在身边及对其关心照顾的情况。了解老伴、子女知否在身边及对其关心照顾的情况。二、体格检查(自学自学,详见健康评估详见健康评估)T T、P P、R R、BpBp意识、智力意识、智力皮肤、头、面、颈皮肤、头、面、颈胸腹、泌尿胸腹、泌尿生殖、骨骼生殖、骨骼神经系统神经系统综合判断综合判断理论与实践理论与实践理论理论二、身体评估二、身体评估让其取坐位、半坐位或仰卧位，身体评估常用的方法让其取坐位、半坐位或仰卧位，身体评估常用的方法有视诊、触诊、听诊、叩诊。有视诊、触诊、听诊、叩诊。（一）全身状态（一）全身状态1 1生命体包括体温、脉搏、呼吸、血生命体包括体温、脉搏、呼吸、血压。压。（1 1）老年人的基础体温较成年人低）老年人的基础体温较成年人低 。如果午后体温比清晨高。如果午后体温比清晨高11以上，应视以上，应视为发热。为发热。（2 2）老年人脉率接近正常成人或减慢：）老年人脉率接近正常成人或减慢：测脉搏的时间不应少于测脉搏的时间不应少于3030秒，注意脉搏秒，注意脉搏不规则。不规则。理论与实践理论与实践理论理论（3 3）老年人的正常呼吸频率为）老年人的正常呼吸频率为16162525次次/分，较分，较成年人增快。成年人增快。（4 4）高血压和体位性低血压在老年人中较为常见：）高血压和体位性低血压在老年人中较为常见：收缩压一般在140160mmHg，舒张压在7090mmHg；如果平卧10分钟后测定血压，然后直立后1、3、5分钟各测定血压一次，如直立时任何一次收缩血压比平卧时降低20mmHg或舒张压降低10mmHg，称为直立性低血压。理论与实践理论与实践理论理论2 2营养状态营养状态评估老年人的每日活动量、饮食状况以及有无饮食限制。评估老年人的每日活动量、饮食状况以及有无饮食限制。测量身高、体重，正常成年人从测量身高、体重，正常成年人从5050岁起身高可缩短，由于岁起身高可缩短，由于肌肉和脂肪组织的减少，体重逐渐减轻。肌肉和脂肪组织的减少，体重逐渐减轻。3 3意识状态意识状态通过评估老年人的记忆力和定向力，有利于早期痴呆的通过评估老年人的记忆力和定向力，有利于早期痴呆的诊断。诊断。4 4体位与步态体位与步态心、肺功能不全的老年病人，多采取强迫坐位或半卧位。心、肺功能不全的老年病人，多采取强迫坐位或半卧位。慌张步态见于帕金森病，醉酒步态见于小脑病变慌张步态见于帕金森病，醉酒步态见于小脑病变。理论与实践理论与实践理论理论（二）皮肤（二）皮肤 评估老年人皮肤的颜色、温度，湿度、皮肤的完整评估老年人皮肤的颜色、温度，湿度、皮肤的完整性与特殊感觉，有无癌前、癌病变。对卧床不起的老年人性与特殊感觉，有无癌前、癌病变。对卧床不起的老年人要全面检查易于发生压迫破损的部位，观察有无压疮的发要全面检查易于发生压迫破损的部位，观察有无压疮的发生。老年人的皮肤干燥、皱纹多，缺乏弹性，没有光泽，生。老年人的皮肤干燥、皱纹多，缺乏弹性，没有光泽，常伴有皮损。常见的皮损有老年色素斑、老年疣、老年性常伴有皮损。常见的皮损有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，白斑等，4040岁后常可见浅表的毛细血管扩张。岁后常可见浅表的毛细血管扩张。（三）头面部与颈部（三）头面部与颈部1 1头面部头面部（1 1）头发：）头发：秃发从额或额顶部开始，逐渐扩展，最后累及颞、枕部。秃发从额或额顶部开始，逐渐扩展，最后累及颞、枕部。毛发变白的顺序为头发毛发变白的顺序为头发-眉毛眉毛-鼻毛鼻毛-睫毛。睫毛。理论与实践理论与实践理论理论（2 2）眼睛及视力：应检查结膜有无出血；有无远视和）眼睛及视力：应检查结膜有无出血；有无远视和散光；瞳孔的对光反射；有无老视，检查眼底注意有无散光；瞳孔的对光反射；有无老视，检查眼底注意有无玻璃体混浊和视网膜病变；泪腺分泌泪液情况，有无干玻璃体混浊和视网膜病变；泪腺分泌泪液情况，有无干眼病。眼病。（3 3）耳：检查耳部时，应注意取下助听器，可通过询）耳：检查耳部时，应注意取下助听器，可通过询问、控制音量、手表的滴答声以及耳语来检查听力。问、控制音量、手表的滴答声以及耳语来检查听力。（4 4）鼻腔：检查鼻腔黏膜有无萎缩变薄、干燥。）鼻腔：检查鼻腔黏膜有无萎缩变薄、干燥。（5 5）口腔：检查老年人口腔黏膜及牙龈有无苍白；唾）口腔：检查老年人口腔黏膜及牙龈有无苍白；唾液分泌情况；味觉改变。有无牙列缺失、牙齿松动和断液分泌情况；味觉改变。有无牙列缺失、牙齿松动和断裂、义齿牙齿颜色及牙龈肿胀；口腔有无出血；口唇有裂、义齿牙齿颜色及牙龈肿胀；口腔有无出血；口唇有无经久不愈的黏膜白斑和癌变情况。无经久不愈的黏膜白斑和癌变情况。（6 6）颈部：注意老年人有无颈部强直的体征，不仅见）颈部：注意老年人有无颈部强直的体征，不仅见于脑膜受刺激，而且更常见于痴呆、脑血管病、颈椎病、于脑膜受刺激，而且更常见于痴呆、脑血管病、颈椎病、颈部肌肉损伤和帕金森病人。另外要评估颈部和锁骨上颈部肌肉损伤和帕金森病人。另外要评估颈部和锁骨上有无淋巴结肿大，对恶性肿瘤的诊断有特别的意义。有无淋巴结肿大，对恶性肿瘤的诊断有特别的意义。理论与实践理论与实践理论理论（四）胸部（四）胸部（1 1）乳房：女性注意乳房肿块，要高度疑为癌症。）乳房：女性注意乳房肿块，要高度疑为癌症。男性如有乳房发育，常常由于体内激素改变或是药物的男性如有乳房发育，常常由于体内激素改变或是药物的副作用。副作用。（2 2）胸与肺部：通过视诊、触诊、叩诊及听诊体检。）胸与肺部：通过视诊、触诊、叩诊及听诊体检。注意老年人患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。注意老年人患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。（3 3）心前区：老年人因驼背或脊柱侧弯引起心脏下）心前区：老年人因驼背或脊柱侧弯引起心脏下移，使心尖搏动出现在锁骨中线旁。胸廓弹性减弱，使移，使心尖搏动出现在锁骨中线旁。胸廓弹性减弱，使得心尖搏动幅度减小。听诊静息时心率变慢；第一及第得心尖搏动幅度减小。听诊静息时心率变慢；第一及第二心音减弱，心室顺应性减低，可闻及第四心音。主动二心音减弱，心室顺应性减低，可闻及第四心音。主动脉瓣、二尖瓣的钙化、纤维化，脂质堆积，导致瓣膜僵脉瓣、二尖瓣的钙化、纤维化，脂质堆积，导致瓣膜僵硬及关闭不全，听诊时可闻及异常的收缩期杂音，并可硬及关闭不全，听诊时可闻及异常的收缩期杂音，并可向颈部传导。向颈部传导。理论与实践理论与实践理论理论（五）腹部（五）腹部 应对腹部进行视诊、触诊、叩诊、听诊，触诊最为重应对腹部进行视诊、触诊、叩诊、听诊，触诊最为重要。要。老年人肥胖常常会掩盖一些腹部体征；消瘦者因腹壁变老年人肥胖常常会掩盖一些腹部体征；消瘦者因腹壁变薄松弛，腹膜炎时也不易产生腹壁紧张，而肠梗阻时则很薄松弛，腹膜炎时也不易产生腹壁紧张，而肠梗阻时则很快出现腹部膨胀。由于肺扩张，膈肌下降致肋缘下可触及快出现腹部膨胀。由于肺扩张，膈肌下降致肋缘下可触及肝脏。随着年龄增大，膀胱容量减少，很难触诊到膨胀的肝脏。随着年龄增大，膀胱容量减少，很难触诊到膨胀的膀胱。听诊可闻及肠鸣音减少。膀胱。听诊可闻及肠鸣音减少。（六）泌尿生殖器（六）泌尿生殖器 检查男女性老年人外生殖器改变；膀胱容积的改变，检查男女性老年人外生殖器改变；膀胱容积的改变，有无尿外溢、残尿增多、尿失禁等症状。有无尿外溢、残尿增多、尿失禁等症状。理论与实践理论与实践理论理论（七）脊柱与四肢（七）脊柱与四肢检查脊柱的弯曲度、有无压痛、脊柱的活动情况；检查脊柱的弯曲度、有无压痛、脊柱的活动情况；评估四肢时，应检查各关节及其活动的范围、浮肿及评估四肢时，应检查各关节及其活动的范围、浮肿及动脉搏动情况，注意有无疼痛、畸形、运动障碍。下动脉搏动情况，注意有无疼痛、畸形、运动障碍。下肢皮肤溃疡、足冷痛、坏疽以及脚趾循环不良等，提肢皮肤溃疡、足冷痛、坏疽以及脚趾循环不良等，提示下肢动脉供血不足。示下肢动脉供血不足。（八）神经系统（八）神经系统 检查时要注意手足的触觉、位置觉、痛觉、各种检查时要注意手足的触觉、位置觉、痛觉、各种深、浅反射、各种细微动作变化等。深、浅反射、各种细微动作变化等。三三 功能状态评估的内容功能状态评估的内容1 1基本基本日常生活能力评估日常生活能力评估：衣（穿脱衣、鞋、：衣（穿脱衣、鞋、帽，修饰打扮）、食（进餐）、行（行走、帽，修饰打扮）、食（进餐）、行（行走、变换体位、上下楼）、个人卫生（洗漱、沐变换体位、上下楼）、个人卫生（洗漱、沐浴、入厕、控制大小便）。浴、入厕、控制大小便）。2 2功能性日常生活能力功能性日常生活能力：购物、家庭清洁、使：购物、家庭清洁、使用电话、做饭、洗衣、旅游等。用电话、做饭、洗衣、旅游等。3 3高级日常生活能力高级日常生活能力：主动参加社交、娱乐活：主动参加社交、娱乐活动、职业等。动、职业等。理论与实践理论与实践理论理论三、功能状态的评估三、功能状态的评估功能状态的评估包括基本日常生活能力、功能性日常生功能状态的评估包括基本日常生活能力、功能性日常生活能力、高级日常生活能力三个层次。活能力、高级日常生活能力三个层次。1 1基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老年人的自我照顾、从事每天必需的日常生活能力。日常生年人的自我照顾、从事每天必需的日常生活能力。日常生活功能不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年活功能不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务或评估老年人死亡率的指标。人是否需要补偿服务或评估老年人死亡率的指标。2 2功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所内进行单功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所内进行单独生活的能力，这一层次的功能提示老年人是否能独立生独生活的能力，这一层次的功能提示老年人是否能独立生活，是否具备良好的日常生活功能。活，是否具备良好的日常生活功能。（一）功能状态评估的内容（一）功能状态评估的内容理论与实践理论与实践理论理论3 3高级日常生活能力：反映老年人的智能的能动性和社高级日常生活能力：反映老年人的智能的能动性和社会角色功能，随着老年期生理变化或疾病的困扰，这种会角色功能，随着老年期生理变化或疾病的困扰，这种能力可能会逐渐丧失高级日常生活能力的缺失，要比基能力可能会逐渐丧失高级日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出现得早，本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出现得早，一旦出现，就预示着更严重的功能下降。一旦发现老年一旦出现，就预示着更严重的功能下降。一旦发现老年人有高级日常生活能力的下降，就需要对其基本日常生人有高级日常生活能力的下降，就需要对其基本日常生活能力和功能性日常生活能力作出评估。活能力和功能性日常生活能力作出评估。理论与实践理论与实践理论理论（二）功能状态评估的原则（二）功能状态评估的原则1 1客观评价客观评价 在进行功能评价时，老年在进行功能评价时，老年人往往高估或低估自己的能力。此外，在人往往高估或低估自己的能力。此外，在做某项活动时，会努力表现，从而掩盖了做某项活动时，会努力表现，从而掩盖了平时状态。护理人员不应受此影响，应作平时状态。护理人员不应受此影响，应作出客观评价。出客观评价。2 2避免主观判断避免主观判断 在评估时注意周围环在评估时注意周围环境对老年人评估过程的影响，通过直接观境对老年人评估过程的影响，通过直接观察其进食、穿衣等日常活动进行评估。察其进食、穿衣等日常活动进行评估。理论与实践理论与实践理论理论（三）功能状态评估方法及常用工具（三）功能状态评估方法及常用工具 1功能状态评估的常用方法：自述法和观察法两种。功能状态评估的常用方法：自述法和观察法两种。2常用的评估工具：使用最广泛的工具包括常用的评估工具：使用最广泛的工具包括Katz ADL量表和量表和Lawton IADL 量表。量表。（1）Katz日常生活功能指数评价表：可用于测量评价慢性日常生活功能指数评价表：可用于测量评价慢性疾病的严重程度、治疗效果、预测某些疾病的发展（见附录疾病的严重程度、治疗效果、预测某些疾病的发展（见附录一一 量表量表1）。）。（2）功能活动问卷）功能活动问卷(FAQ)由由Pfeffer于于1982年编制。其目年编制。其目的是更好的筛选和评价功能障碍不太严重的老年人，早期或的是更好的筛选和评价功能障碍不太严重的老年人，早期或轻度痴呆老人，评定由访问员或被评定者家属作出最合适地轻度痴呆老人，评定由访问员或被评定者家属作出最合适地反应老年人活动能力的评分。（见附录一反应老年人活动能力的评分。（见附录一 量表量表2）。）。理论与实践理论与实践理论理论（3）BARTHEL指数指数 目前常用改良的目前常用改良的BARTHEL指数评价表。指数评价表。该表主要用于检测老年人治疗前后独立生活能力的变化，体该表主要用于检测老年人治疗前后独立生活能力的变化，体现老年人需要护理的程度。适用于患有肌肉、神经和骨骼疾现老年人需要护理的程度。适用于患有肌肉、神经和骨骼疾病的长期住院的老人。（见附录一病的长期住院的老人。（见附录一 量表量表3）。）。四、辅助检查四、辅助检查1 1 常规检查常规检查 （1 1）血常规：老年人红细胞、血红蛋白有所降低，但仍在成年）血常规：老年人红细胞、血红蛋白有所降低，但仍在成年人的正常范围内。白细胞、血小板计数无变化。人的正常范围内。白细胞、血小板计数无变化。（2 2）尿常规：老年人尿糖升高，老年人泌尿系统的防御功能下）尿常规：老年人尿糖升高，老年人泌尿系统的防御功能下降，尿中白细胞出现比例升高。尿沉渣中的白细胞降，尿中白细胞出现比例升高。尿沉渣中的白细胞2020个个HPHP才有才有病理意义。病理意义。（3 3）血沉：在健康老年人中，血沉变化范围很大。一般血沉在）血沉：在健康老年人中，血沉变化范围很大。一般血沉在303040mm/h40mm/h之间。如血沉超过之间。如血沉超过65mm/h65mm/h应考虑感染、肿瘤及结缔组织应考虑感染、肿瘤及结缔组织病等。病等。理论与实践理论与实践理论理论2 2生化检查生化检查（1 1）电解质：血清钾、血清钠、血清氯与成人比较差异。）电解质：血清钾、血清钠、血清氯与成人比较差异。但老年男性血清钙随年龄增长而降低，女性则升高。但老年男性血清钙随年龄增长而降低，女性则升高。（2 2）血脂：老年人应常规检查血脂。）血脂：老年人应常规检查血脂。（3 3）血糖：空腹血糖随年龄增长而升高。而糖耐量则随年）血糖：空腹血糖随年龄增长而升高。而糖耐量则随年龄增长而下降。多数老年糖尿病病人以餐后血糖升高为主，龄增长而下降。多数老年糖尿病病人以餐后血糖升高为主，而空腹血糖正常或正常高限。所有，为老年人检查血糖时，而空腹血糖正常或正常高限。所有，为老年人检查血糖时，不仅要检查空腹血糖，还要检查餐后血糖。不仅要检查空腹血糖，还要检查餐后血糖。理论与实践理论与实践理论理论 3 3功能检查功能检查 （1 1）肝功能：老年人血清蛋白减少）肝功能：老年人血清蛋白减少 （2 2）肾功能：老年人肾功能随年龄增长而下降。）肾功能：老年人肾功能随年龄增长而下降。其中，肾小球滤过率下降导致血尿素氮（其中，肾小球滤过率下降导致血尿素氮（BUNBUN）、）、血肌酐（血肌酐（CrCr）升高。肾小管处理酸碱能力下降，所）升高。肾小管处理酸碱能力下降，所有老年人易引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。有老年人易引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。（3 3）肺功能：老年人肺活量下降，动脉氧分压）肺功能：老年人肺活量下降，动脉氧分压低值低值70mmHg70mmHg，低于此值为异常。二氧化碳分压，低于此值为异常。二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）随年龄增长不发生变化。）随年龄增长不发生变化。实践实践实践实践1：老年人躯体健康评估临床见习：老年人躯体健康评估临床见习5病例讨论病例讨论（学生以小组为单位汇报，同学、教师点评）（学生以小组为单位汇报，同学、教师点评）。病例资料：李某，男，病例资料：李某，男，68岁。高血压病史岁。高血压病史14年，近来出年，近来出现右手麻木。今晨醒来后，发现右手活动不灵活，站立时右现右手麻木。今晨醒来后，发现右手活动不灵活，站立时右腿无力，数小时后症状加重，右侧肢体完全不能活动伴语言腿无力，数小时后症状加重，右侧肢体完全不能活动伴语言不清，流涎，送我院急诊。一般情况尚可，食欲减退，睡眠不清，流涎，送我院急诊。一般情况尚可，食欲减退，睡眠不佳，大小便正常。不佳，大小便正常。实践实践体检：自动体位，神志清。体温体检：自动体位，神志清。体温363688，脉搏，脉搏7676次分，次分，呼吸呼吸2020次分，血压次分，血压17017095mmHg95mmHg，右侧面部瘫痪，口角歪，右侧面部瘫痪，口角歪斜，舌偏向右侧。两侧瞳孔等大等圆，直径斜，舌偏向右侧。两侧瞳孔等大等圆，直径2 20mm0mm，对反射，对反射光存在。两肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。心律齐，未闻及光存在。两肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。右上肢肌力杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。右上肢肌力3 3级，右下级，右下肢肌力肢肌力0 0级。肢肌张力增高，肱二头肌反射、膝反射亢进，级。肢肌张力增高，肱二头肌反射、膝反射亢进，巴宾斯基征阳性。相隔巴宾斯基征阳性。相隔3 3天后。天后。CTCT检查，见脑左侧有一低密检查，见脑左侧有一低密度病变区。儿子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重。度病变区。儿子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重。讨论：讨论：目前老年人的身体各部位出现了哪些健康问题？目前老年人的身体各部位出现了哪些健康问题？按照教材身体评估的内容顺序整理后书写首次护理记录。按照教材身体评估的内容顺序整理后书写首次护理记录。实践实践1 1选择老年人家庭或养老院、托老所、老年公寓，社选择老年人家庭或养老院、托老所、老年公寓，社区服务站等老人聚集的地方为见习点。区服务站等老人聚集的地方为见习点。2 2先由带教老师示范，对某位老年人日常生活活动能先由带教老师示范，对某位老年人日常生活活动能力评估（应用附录一的量表力评估（应用附录一的量表1 Katz1 Katz日常生活功能指数日常生活功能指数评价表或量表评价表或量表3 3 改良改良BarthelBarthel指数评定表），指出老指数评定表），指出老年人日常生活活动能力方面存在的问题。年人日常生活活动能力方面存在的问题。实践实践2 2：老年人日常生活自理能力评估临床见习：老年人日常生活自理能力评估临床见习达标与评价达标与评价达标与评价达标与评价A1A1型题型题1 1老年人测脉搏的时间应不少于老年人测脉搏的时间应不少于A A4545秒秒 B B2 2分钟分钟 C C1 1分钟分钟 D D3030秒秒 E E1515秒秒2 2属于高级日常生活能力的是属于高级日常生活能力的是A A吃饭穿衣吃饭穿衣 B B整理家务整理家务 C C服用药物服用药物 D D参加社交参加社交 E E处理钱物处理钱物3 3护士在给老年人进行病史采集中错误的做法是护士在给老年人进行病史采集中错误的做法是A A询问病史时要多问少听询问病史时要多问少听 B B护士先做自我介绍护士先做自我介绍 C C对老对老人的疑虑应作必要指导人的疑虑应作必要指导 D D交谈时语速要慢交谈时语速要慢 E E结束谈话时结束谈话时简单重复内容简单重复内容X X型题型题4 4老年人躯体评估的主要内容老年人躯体评估的主要内容A A心理评估心理评估 B B身体评估身体评估 C C健康史采集健康史采集 D D辅助检查辅助检查 E E功能状态评估功能状态评估5 5老年人在进行体格检查时要注意老年人在进行体格检查时要注意A A体位舒适体位舒适 B B注意保暖注意保暖 C C环境安静环境安静 D D集中进行集中进行 E E避免过度劳累避免过度劳累路通镇制作路通镇制作