2016小儿血尿的诊断与鉴别诊断.pptx

小儿血尿的诊断小儿血尿的诊断小儿血尿的诊断小儿血尿的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院儿科广西医科大学第一附属医院儿科 覃远汉覃远汉2024/8/27 周二1u正常人尿中红细胞仅为正常人尿中红细胞仅为02个个/高倍视野高倍视野u血尿血尿是指尿液中红细胞数超过是指尿液中红细胞数超过正常正常,是是儿科儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为泌尿系统疾病最常见的症状，可分为:镜镜下血尿下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿肉眼血尿：肉眼即能见尿呈：肉眼即能见尿呈“洗肉水洗肉水”色色或血样或血样2024/8/27 周二2血尿的定义血尿的定义u取新取新鲜清清洁中段中段尿（以清晨尿（以清晨为好）好）1010mlml，以，以15001500转/分离心沉淀分离心沉淀5 5分分钟，弃上清液，将管底，弃上清液，将管底沉渣沉渣0.2ml0.2ml混匀后涂片混匀后涂片镜检判定标准：判定标准：尿尿沉渣沉渣显微微镜检查，离心尿，离心尿中中RBCRBC3 3个个/HPHP，或尿，或尿沉渣沉渣红细胞胞计数数8108106 6/L(8000/L(8000个个/ml/ml)，三次三次以上以上。2024/8/27 周二3镜下血尿u 当尿红细胞当尿红细胞2.5102.5109 9/L(1000ml/L(1000ml尿中尿中含含0.5ml0.5ml血液血液)u肉眼肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度血尿的颜色与尿液的酸碱度有关有关中性或弱碱中性或弱碱性性尿尿鲜红色鲜红色或洗肉水样或洗肉水样酸性尿酸性尿浓茶浓茶样或烟灰水样样或烟灰水样2024/8/27 周二4肉眼血尿肉眼血尿2024/8/27 周二5血尿的颜色血尿的颜色u尿分析时，尿液必须尿分析时，尿液必须新鲜（新鲜（2h2h之内），之内），未未加防腐剂或药物，未经离心加防腐剂或药物，未经离心沉淀沉淀u血尿检测原理血尿检测原理：利用：利用血红蛋白中血红蛋白中的氧化性的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析与试纸的呈色反应来进行半定量分析2024/8/27 周二6尿潜血阳性尿潜血阳性 血尿血尿 尿潜血阳性尿潜血阳性 血尿血尿 u假假阴性：阴性：服用大量维生素服用大量维生素Cu假阳性：假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等酶等2024/8/27 周二7健康儿童健康儿童1.8%5.8%尿尿OB阳性，尿阳性，尿OB与镜与镜检往往不检往往不平行平行尿尿OBOB可作为血尿的筛选试验可作为血尿的筛选试验，确诊血尿确诊血尿应以应以镜检为镜检为准准2024/8/27 周二8尿潜血阳性尿潜血阳性 血尿血尿 发发 病病 机机 制制1致病因素的直接致病因素的直接损害害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、石、肿瘤引起的瘤引起的溃疡和浸和浸润。2024/8/27 周二92免疫反免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活小球基膜，激活补体造成基膜破坏体造成基膜破坏和断裂。和断裂。2024/8/27 周二10发发 病病 机机 制制3肾小球缺血缺氧小球缺血缺氧 因因肾血管病血管病变如如肾小小动脉硬化、脉硬化、肾静脉血栓形成，造成静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，小球缺血缺氧，使使肾小球小球滤过膜的通透性增加。膜的通透性增加。2024/8/27 周二11发发 病病 机机 制制4凝血机制障碍凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。性出血。2024/8/27 周二12发发 病病 机机 制制5肾小球毛小球毛细血管腔内血管腔内压增高增高 各种原因的各种原因的肾淤血包括心力衰淤血包括心力衰竭、左竭、左肾静脉受静脉受压综合征可使合征可使肾小球小球滤过率增加率增加。2024/8/27 周二13发发 病病 机机 制制u确定确定真性真性血尿血尿u判断判断血尿血尿来源来源u结合结合临床资料临床资料分析原因分析原因2024/8/27 周二14诊断步骤诊断步骤非非肾小球性血尿小球性血尿肾小球性血尿小球性血尿以下为假性血尿：以下为假性血尿：摄入摄入含大量人造色素含大量人造色素(如苯胺如苯胺)食品，食物食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄（如蜂蜜）或药物如大黄利福平利福平苯妥因苯妥因钠等也可引起红色尿钠等也可引起红色尿血红蛋白尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿或肌红蛋白尿卟啉尿卟啉尿2024/8/27 周二15确定真性血尿确定真性血尿以下为假性血尿：以下为假性血尿：初生初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色以上以上尿检查均无红细胞可资鉴别尿检查均无红细胞可资鉴别血便血便或月或月经血血污染染2024/8/27 周二16确定真性血尿确定真性血尿肉眼肉眼观察察 暗暗红色或洗肉水色或洗肉水样血尿多来源于血尿多来源于肾实质，鲜红色或色或带有血凝有血凝块多来自下泌尿道，血多来自下泌尿道，血块或混合粘膜或混合粘膜样物物质多来自膀胱，滴血多多来自膀胱，滴血多来自尿道。来自尿道。2024/8/27 周二17判断血尿来源判断血尿来源2024/8/27 周二18判断血尿来源判断血尿来源u尿三杯试验尿三杯试验初段血尿初段血尿:前尿道疾病前尿道疾病终末血尿终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊精囊全程血尿全程血尿:膀胱颈以上部位膀胱颈以上部位2024/8/27 周二19 尿尿红细胞形态红细胞形态检查（检查（RBCRBC变形的机制）变形的机制）红细胞通过红细胞通过肾小球滤过肾小球滤过膜时受到挤膜时受到挤压损伤压损伤红细胞受到红细胞受到不同不同pH和渗和渗透压持续变透压持续变化的肾小管化的肾小管滤液的影响滤液的影响2024/8/27 周二20尿红细胞形态尿红细胞形态均一型均一型多形型多形型均一型均一型均一型均一型2024/8/27 周二21尿红细胞形态尿红细胞形态多种形态多种形态2024/8/27 周二22肾小球性血尿肾小球性血尿 尿尿沉渣红细胞形态为多形沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞型，异形红细胞为主为主(相差显微镜下相差显微镜下30%)30%)伴伴红细胞管型和肾小管上皮细胞红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜镜下血尿时下血尿时,尿蛋白定量尿蛋白定量500mg/24h 肉眼肉眼血尿时血尿时,尿蛋白尿蛋白990mg/24h,或或 660mg/L,则多提示肾小球则多提示肾小球疾病疾病 尿中红细胞平均容积测定，若尿中红细胞平均容积测定，若MCV72flMCV 1g/24h1g/24h，定，定性性+）、高血压）、高血压、氮质血症（氮质血症（排除链球菌感排除链球菌感染后肾炎染后肾炎）2024/8/27 周二41血尿肾活检指征血尿肾活检指征伴持续低补体血症伴持续低补体血症 有有显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族史史 有有继发性肾损害继发性肾损害证据证据伴有伴有蛋白尿的可疑系统性疾病，如蛋白尿的可疑系统性疾病，如SLESLE，过，过敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染2024/8/27 周二42血尿肾活检指征血尿肾活检指征伴有尿频伴有尿频尿急尿急尿痛，应考虑泌尿道感染，尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核其次为肾结核伴有低热伴有低热盗汗盗汗消瘦应考虑肾结核消瘦应考虑肾结核伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞2024/8/27 周二43结合临床资料分析结合临床资料分析伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎无明显伴随症状时，应无明显伴随症状时，应考虑左考虑左肾静脉受压肾静脉受压综合征、综合征、特特发性发性高钙尿症、肾高钙尿症、肾微微结石、肾盏结石、肾盏乳头乳头炎、肾炎、肾小小血管血管病、及病、及肾盂肾盂尿路息肉尿路息肉憩室憩室2024/8/27 周二44结合临床资料分析结合临床资料分析2024/8/27 周二454.4.左左肾静脉受压肾静脉受压综合征综合征2024/8/27 周二46左左肾静脉受压肾静脉受压综合征综合征是指腹主动脉是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左与肠系膜上动脉引起的左肾静脉淤血所致的临床肾静脉淤血所致的临床症状。症状。临床床特点特点多见于多见于 6 61313岁男童岁男童，体型消瘦者，体型消瘦者血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（为非肾小球性血尿为非肾小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，）可伴直立性蛋白尿，运动运动后症状后症状加重加重临床临床特点：特点：生殖生殖静脉综合征：静脉综合征：左侧精索静脉左侧精索静脉或卵巢静脉淤或卵巢静脉淤血血B B超或超或CTCT示左肾静脉远端较近端扩大示左肾静脉远端较近端扩大3 3倍倍以上以上膀膀胱镜胱镜下可见血尿来自左输尿管下可见血尿来自左输尿管一侧一侧肾血管造影肾血管造影：左肾静脉与下腔静脉压力差：左肾静脉与下腔静脉压力差5cmH5cmH2 2O O，提示左肾静脉受压，提示左肾静脉受压2024/8/27 周二47左左肾静脉受压肾静脉受压综合征综合征2024/8/27 周二48治治疗：无需特殊治疗无需特殊治疗加强随访加强随访手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而影手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而影响正常生活响正常生活 左左肾静脉受压肾静脉受压综合征综合征2024/8/27 周二495.5.特特发性高钙尿症发性高钙尿症高钙尿症是指病因不明尿钙排出增高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加加，2424小时小时尿钙测定尿钙测定 4mg/（kgd）或尿或尿钙钙/尿肌酐尿肌酐0.2,0.2,而血钙正常的一组疾病。而血钙正常的一组疾病。临床临床特点：特点：占单纯性血尿患儿的占单纯性血尿患儿的25%25%4242%常染色体显性遗传，与饮食和环境因素常染色体显性遗传，与饮食和环境因素有关有关临床临床特点：特点：无症状镜下血尿、非肾小球性血尿无症状镜下血尿、非肾小球性血尿部分患儿可部分患儿可伴有腹痛伴有腹痛、尿频、尿急、尿频、尿急、尿痛、尿痛、遗尿遗尿、肾结石、肾结石等等易易并发并发尿路感染尿路感染肠钙吸收亢进（吸收型）肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收肾小管重吸收障碍（肾漏型）障碍（肾漏型）2024/8/27 周二50特发性高钙尿症特发性高钙尿症2024/8/27 周二51特发性高钙尿症特发性高钙尿症诊断断标准：准：u空腹空腹及及钙负荷后尿荷后尿Ca/CrCa/Cr比比值均均0.20.2为肾漏型高漏型高钙尿症尿症u口服口服钙负荷后荷后尿尿Ca/Cr0.28Ca/Cr0.28为吸收型高吸收型高钙尿症尿症u血血钙、磷、碱性磷酸、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、甲状旁腺素、肾功能功能均正常均正常除外继发性高钙尿症：除外继发性高钙尿症：n 髓质海绵肾髓质海绵肾n 肝豆状核变性肝豆状核变性n 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进n I I型肾小管型肾小管酸中毒酸中毒n Fanconi Fanconi综合征综合征 2024/8/27 周二52特发性高钙尿症特发性高钙尿症治治 疗：u多饮水多饮水、低钙低钠饮食低钙低钠饮食 （小儿供钙（小儿供钙 1mg/kg/d1mg/kg/d）u噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 （促进远端肾小管重吸收钙，（促进远端肾小管重吸收钙，6-86-8周）周）u减少肠道钙吸收减少肠道钙吸收 （锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）（锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）2024/8/27 周二53特发性高钙尿症特发性高钙尿症无症状镜下血尿的几个无症状镜下血尿的几个问题问题1 1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。、诊断：血尿病因多样，诊断不易。血尿血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致重程度也不完全与原发病严重性相一致约约5%5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等2024/8/27 周二542 2、治疗治疗 部分部分医生重视不够，易造成漏诊，延医生重视不够，易造成漏诊，延误诊断。误诊断。患患儿及家长过分紧张，采取一系列儿及家长过分紧张，采取一系列缺乏针对性的检查和治疗，无谓地增缺乏针对性的检查和治疗，无谓地增加了患儿的痛苦和医疗费用。加了患儿的痛苦和医疗费用。2024/8/27 周二553.3.六项六项注意：注意：提高免疫力，预防感染，观察提高免疫力，预防感染，观察 减少运动减少运动 不要过敏不要过敏 不要受伤不要受伤 不要乱不要乱吃食物（高吃食物（高糖、高脂、糖、高脂、高蛋白）高蛋白）不要乱吃药不要乱吃药2024/8/27 周二56病程病程6个月个月有腰痛伴随症有腰痛伴随症尿蛋白尿蛋白0.2/d有阳性家族史有阳性家族史肾活检肾活检病史体检病史体检尿中出现尿中出现RBC重复尿检重复尿检(23次次/23W)持续或间断血尿持续或间断血尿尿红细胞形态学检查尿红细胞形态学检查泌尿结石泌尿结石泌尿系畸形泌尿系畸形血栓形成血栓形成胡桃夹现象胡桃夹现象病史体检病史体检肿瘤肿瘤阳性阳性B超检查超检查肾小球性血尿肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿B超超/CT检查检查阴性阴性BUN、Cr、ASO、C3、ANA、Anti-dsDNA、ANCA、HBV、Ig、血脂、尿蛋白定量、血清蛋白、白蛋白、血脂、尿蛋白定量、血清蛋白、白蛋白尿钙尿钙/肌酐肌酐0.2尿尿钙钙4mg/kg/d尿培养阳性尿培养阳性PPD试验等试验等尿草酸测定尿草尿草酸测定尿草酸酸/尿肌酐尿肌酐各种肾小球肾炎各种肾小球肾炎高钙尿症高钙尿症泌尿系感染、结泌尿系感染、结核核高草酸血症高草酸血症小儿无症状性小儿无症状性血尿诊断流程血尿诊断流程2024/8/27 周二2024/8/27 周二58