机械通气的撤离12.pptx
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1、机械通气的撤离王淑红王淑红内容提要内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症定义定义n n逐渐减少呼吸支持的时间和强度,同时逐渐恢复患者的自主呼吸,直至患者完全脱离机械通气的过程。目前临床医生面临的最大难题:确定什么时候可以撤机,确定什么时候可以撤机,-即撤机时机的把握。即撤机时机的把握。撤机后再插管率为撤机后再插管率为3-19%3-19%。撤离机械通气时机的掌握撤离机械通气时机的掌握现状现状n撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%16%,其中约50%不需重新插管 -撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医疗费用-合并症尤其是
2、呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因撤机三步骤撤机三步骤n撤机筛查评估n nSBTn n气道评估步骤一:撤机筛查n n导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括下列四项内容:撤机的筛查试验,筛查试验包括下列四项内容:导致机械通气的病因好转或祛除;导致机械通气的病因好转或祛除;氧合指标:氧合指标:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-200150-200;PEEP5-8 cmHPEEP5-8 cmH2 2OO;FiOFiO2 20.4 to 0.50.4 to 0.5;pH7.25p
3、H7.25;COPDCOPD患者:患者:pHpH7.307.30,PaOPaO2 250mmHg50mmHg,FiOFiO2 20.350.35血流动力学稳定,没有心肌缺血动态变化,临床上没有血流动力学稳定,没有心肌缺血动态变化,临床上没有显著的低血压(不需要血管活性药的治疗或只需要小剂显著的低血压(不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min););有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准(附加附加附加附加/理想标准理想标准理想标准理想标准)标准标准说明说明客观的客
4、观的测量结果测量结果 足够的氧合足够的氧合(如:(如:PaOPaO2 260mmHg60mmHg且且FiOFiO2 20.350.35;PEEP5-10 cmHPEEP5-10 cmH2 2OO;PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-300150-300););稳定的心血管系统(如:稳定的心血管系统(如:HR140HR140;血压稳定;血压稳定;不需(或最小限度的)血管活性药;不需(或最小限度的)血管活性药;没有高热没有高热,38,1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加原因对对 策策:给予支气管扩张剂或皮质激素;应用抗生素治疗呼吸道感染;气道吸引来清除分泌物,放置较大管径的气
5、管内导管。2、弹性阻力:、弹性阻力:弹弹性性阻阻力力增增加加 (临临床床检检查查,胸胸部部X X线线片片和和呼呼吸吸系系统统顺顺应应性性5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示弹性负荷增加提示弹性负荷增加 )。对对 策策:因因肺肺水水增增加加可可用用利利尿尿剂剂;胸胸腔腔积积液液或或气气胸胸的的引引流流;置置鼻鼻胃胃管管或或腹腹腔腔穿穿刺刺来来减减低低腹腹压压;应应用用支支气气管管舒舒张剂以降低张剂以降低PEEPiPEEPi;治疗肺炎、肺水肿。;治疗肺炎、肺水肿。拔管前评价拔管前评价气道评估气道评估n n气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验n nA/C
6、A/C模式,松开气囊模式,松开气囊n n漏气量漏气量110ml110ml为阳性,在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性,在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率加拔管成功率n n出现拔管后喘鸣的患者,可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者,可以使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺皮质激素(也可用无创通气和皮质激素(也可用无创通气和/或氦氧混合气)治疗,或氦氧混合气)治疗,而不需重新插管而不需重新插管 n n如果患者漏气量较低,也可在拔管前如果患者漏气量较低,也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固醇和醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。n n还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管
7、插管还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。n n漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备(包括气管切漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好开设备)准备好 咳嗽能力评价咳嗽能力评价n n吸痰管管吸痰管管吸痰管管吸痰管管刺激反射刺激反射刺激反射刺激反射 +能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+能咳至导管外露端能咳至导管外露端能咳至导管外露端能咳至导管外露端+有呛咳反射,但不见痰液有呛咳反射,但不见痰液有呛咳反射,但不见痰液有呛咳反射,但不见痰液
8、+无呛咳反射无呛咳反射无呛咳反射无呛咳反射5 5 5 5 连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽4 4 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 3 3 有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响2 2 2 2 较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响较弱的咳嗽声响1 1 1 1 但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响但无明显的咳嗽声响0 0 0 0 咳嗽指导下,无咳嗽动作咳嗽指导下,无咳嗽动作咳嗽指导下,无咳嗽动作咳嗽指导下,无咳嗽动作n n主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽能力能力能力能力
9、 3 3 3 3痰量痰量痰量痰量吸痰次数吸痰次数吸痰次数吸痰次数 1111次次次次/2/2/2/2时时时时 估计量估计量估计量估计量 30ml/30ml/30ml/30ml/天天天天 试验终止标准试验终止标准主诉和主诉和主诉和主诉和临床症状临床症状临床症状临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁发汗发汗发汗发汗面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与客观指标客观指标客观指标客观指标PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 50-60mmHg,SpO 50-60m
10、mHg,SpO 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO2 2 2 290%,FiO90%,FiO90%,FiO90%,FiO2 2 2 20.50.50.50.5PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg 8mmHg 8mmHg pHpHpHpH7.327.327.327.32或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加0.070.070.070.07f/Vtf/Vtf/Vtf/Vt105105105105RRRRRRRR35353535
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