梗死出血.pptx
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1、脑血管病脑血管病超过超过24小时小时24小时内恢复小时内恢复出血性出血性缺血性缺血性脑梗塞脑梗塞TIA脑表面脑表面破入脑实质破入脑实质脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病脑血管疾病(CVD)第一第一节 缺血性缺血性脑血管病血管病缺血性缺血性脑血管疾病血管疾病包括包括短短暂脑缺血缺血发作作(TIATIA)脑血栓形成(血栓形成(CTCT)脑栓塞栓塞(一)短(一)短暂脑缺血缺血发作(作(TIATIA)【定定义】TIA TIA是局灶性是局灶性脑缺血缺血导致突致突发短短暂性、性、可逆性可逆性脑神神经功能障碍。一般持功能障碍。一般持续数分数分钟数十分数十分钟,24h24h内内缓解,不留任何解
2、,不留任何神神经功能缺功能缺损症状。症状。短短暂性性脑缺血缺血发作好作好发于于50507070岁,男,男性多于女性。性多于女性。TIATIA患病率患病率为180/10180/10万。万。(一)短(一)短暂脑缺血缺血发作(作(TIATIA)【病因与病因与发病机制病机制】微栓子学微栓子学说:动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块脱落形脱落形成成盗血学盗血学说:其他疾病:其他疾病:血液高凝状血液高凝状态、颈A A外外伤、颈椎病、椎病、脑内内A A炎、炎、动脉脉痉挛TIATIA患者左患者左侧颈内内动脉狭窄脉狭窄正常椎动脉正常椎动脉椎动脉缺血椎动脉缺血(一)短(一)短暂脑缺血缺血发作(作(TIATIA)【临床表床表
3、现】1 1、多、多发于于5050岁以上。多在体位改以上。多在体位改变,活,活动过度,度,颈部突然部突然转动等情况下等情况下发病;病;2 2、发作突然作突然,病程短病程短暂(持(持续数分数分钟数十分数十分钟););3 3、恢复完全恢复完全(多在(多在2424小小时内完全恢复,不留任内完全恢复,不留任何症状和体征);何症状和体征);4 4、易复易复发,常反复常反复发作作;5 5、多合并高血、多合并高血压、糖尿病、心、糖尿病、心脏病和高脂血症病和高脂血症【临床表床表现】1 1、颈内内动脉系脉系统TIATIA:病灶病灶对侧单肢无力或不完全性肢无力或不完全性瘫痪,对侧感感觉障碍障碍 眼眼动脉缺血:脉缺血
4、:短短暂的的单眼失明眼失明 优势半球缺血:可有失半球缺血:可有失语2 2、椎基底、椎基底动脉系脉系统TIATIA:以眩以眩晕为常常见症状,一般不伴耳症状,一般不伴耳鸣 特征性的症状:特征性的症状:跌倒跌倒发作;短作;短暂性全面性全面遗忘忘症、症、双眼双眼视力障碍力障碍,(一)短暂脑缺血发作(一)短暂脑缺血发作(TIATIA)(一)短(一)短暂脑缺血缺血发作(作(TIATIA)【治治疗原原则】本病可自行本病可自行缓解,除解,除对症治症治疗外,外,应侧重重于于预防防TIATIA复复发及防止及防止脑卒中的卒中的发生生。病因治病因治疗包括降低血黏度,包括降低血黏度,积极治极治疗原原发疾病疾病如高血如高
5、血压、糖尿病、高血脂、糖尿病、高血脂、颈椎病椎病如如经上述治上述治疗,发作并未减少,可能作并未减少,可能为微微栓塞所致,此栓塞所致,此时应给予予抗凝、溶栓、降抗凝、溶栓、降纤治治疗(二)(二)脑血栓形成(血栓形成(CT)定定义:指:指颅内外供内外供应脑部的部的动脉血管壁因各种脉血管壁因各种原因而原因而发生狭窄或生狭窄或闭塞,塞,在此基在此基础上形成血栓,上形成血栓,引起引起该血管供血范血管供血范围内内的的脑组织梗塞性坏死,梗塞性坏死,出出现相相应的神的神经系系统症症状和体征。状和体征。(二)(二)脑血栓形成(血栓形成(CTCT)发病率最高,病率最高,约占占70%70%【病因病因】动脉血管壁病脉
6、血管壁病变:最常:最常见动脉粥脉粥样硬硬化化血液成分改血液成分改变:血液中脂蛋白、胆固:血液中脂蛋白、胆固醇、醇、纤维蛋白原含量增加等。蛋白原含量增加等。血流血流动力学异常:血力学异常:血压改改变14动动脉脉粥粥样样硬硬化化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白白色色血血栓栓红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止(二)脑血栓形成(二)脑血栓形成(CTCT)【临床表床表现】好好发于中年以后,多于中年以后,多见于于50506060岁以上以上的病人的病人起病:起病:常在安静或休息状常在安静或休息状态下下发病,病,1 13 3天达高峰天达高
7、峰先兆:部分病人在先兆:部分病人在发作前有前作前有前驱症状症状(头痛、痛、头晕等等),约25%25%人有人有TIATIA发作史作史多数病人多数病人无意无意识障碍障碍及生命体征的改及生命体征的改变 (二)(二)脑血栓形成(血栓形成(CT)颈内内动脉系脉系统脑梗死梗死:病灶病灶对侧偏偏瘫、偏盲、偏盲、偏身感偏身感觉障碍、失障碍、失语、失失认等等椎椎-基底基底动脉系脉系统梗死梗死:眩眩晕、呕吐、共、呕吐、共济失失调、交叉性交叉性瘫痪等。等。(二)(二)脑血栓形成(血栓形成(CT)(三)(三)脑栓塞栓塞 (CE)(CE)定定义是指来自身体各部的栓子,通是指来自身体各部的栓子,通过颈动脉或椎脉或椎动脉,
8、阻塞脉,阻塞脑血管,使其供血血管,使其供血区缺血、坏死,区缺血、坏死,产生生脑功能障碍,又功能障碍,又称栓塞性称栓塞性脑梗死梗死分分类心源性心源性脑栓塞栓塞非心源性非心源性脑栓塞栓塞【临床表床表现】起病年起病年龄不一,以中青年居多。不一,以中青年居多。起病起病急急骤,常在数秒至数分,常在数秒至数分钟内症状达高峰内症状达高峰半数患者起病半数患者起病时意意识丧失失。常有突常有突发的面的面瘫、上肢、上肢瘫、偏、偏瘫、失、失语、偏、偏盲、局限性盲、局限性癫痫发作,或偏身感作,或偏身感觉障碍等局障碍等局部部脑病症状。病症状。起病前无先兆。起病前无先兆。易易发生梗塞后出血生梗塞后出血(三)脑栓塞(三)脑栓
9、塞 (CE)(CE)脑血栓形成和血栓形成和脑栓塞栓塞【治治疗原原则】1 1、尽快恢复缺血区供血:、尽快恢复缺血区供血:溶栓溶栓2 2、改善、改善脑循循环、降低血黏度:、降低血黏度:血液稀血液稀释、降降纤、抗凝、抑制血小板聚集、抗凝、抑制血小板聚集3 3、防治、防治脑水水肿4 4、保、保护脑细胞胞治疗常用药物治疗常用药物【治治疗药物物】溶栓:溶栓:阿替普阿替普酶、尿激、尿激酶抗凝:抗凝:肝素、肝素、华法林法林降降纤:巴曲巴曲酶、降、降纤酶脱水:脱水:甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖血液稀血液稀释:右旋糖右旋糖酐抗血小板聚集:抗血小板聚集:阿司匹林、双阿司匹林、双嘧达莫达莫保保护脑细胞:胞:胞磷胆
10、碱、胞磷胆碱、银杏叶制杏叶制剂、维生素生素C C、E E、甘露醇、甘露醇脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成和脑栓塞超早期治超早期治疗窗:窗:一般一般为6 6小小时以内,以内,其治其治疗为溶栓溶栓疗法法急性期治急性期治疗窗:窗:6-486-48小小时,其治,其治疗为抗凝抗凝疗法法超超过4848小小时由于病由于病变已属不可逆,已属不可逆,其治其治疗指向常指向常规治治疗脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成和脑栓塞超早期治超早期治疗药物的物的选用用1 1、溶栓治、溶栓治疗:阿替普阿替普酶(rtPArtPA):):激激活与活与纤维蛋白蛋白结合的合的纤溶溶酶原,溶解血栓。原,溶解血栓。必必须在在发病病3h3h内内应用。
11、用。尿激尿激酶:直接激活直接激活纤溶溶酶原,使其原,使其转变为纤溶溶酶,溶解血栓。,溶解血栓。发病病6h6h内内应用。用。溶栓治溶栓治疗注意事注意事项(1 1)溶栓治)溶栓治疗同同时给予胃黏膜保予胃黏膜保护剂,防止胃,防止胃出血;出血;(2 2)定期)定期神神经功能功能评估估,若出,若出现剧烈烈头痛、痛、BPBP剧升、升、恶心呕吐,心呕吐,应立即停止,并复立即停止,并复查颅脑CT;CT;(3 3)密切)密切观察出血征象,定期察出血征象,定期查出、凝血出、凝血时间和血小板和血小板计数等(出血一般数等(出血一般发生于溶栓后生于溶栓后24h24h););(4 4)溶栓治溶栓治疗24h24h内一般不用
12、抗凝、抗血小板内一般不用抗凝、抗血小板药。急性期治急性期治疗药物物选用用 1 1、血液稀、血液稀释治治疗:低分子右旋糖低分子右旋糖酐:扩充血容量,抑充血容量,抑制血小板聚集。制血小板聚集。10101414天天为一一疗程。程。2 2、抗凝治、抗凝治疗:肝素、肝素、华法林、低分子肝素法林、低分子肝素肝素肝素治治疗期期间测定凝血定凝血时间,使凝血,使凝血时间控制控制在在20min20min左右。左右。3 35d5d后口服后口服华法林法林,同,同时给予予肝素和肝素和华法林至少法林至少5d5d,然后,然后单用用华法林,病情法林,病情稳定后逐定后逐渐减量,减量减量,减量过程程4 46 6周,不可突然周,不
13、可突然停停药,以免反跳,以免反跳,可用于可用于长期治期治疗。注意事注意事项:无禁忌:无禁忌证(如出血(如出血倾向、有向、有严重肝重肝肾疾病、血疾病、血压180/100mmHg180/100mmHg)时,方可考,方可考虑选择性使用抗凝性使用抗凝剂。急性期治急性期治疗药物物选用用 抗凝治抗凝治疗在大多数完全性卒中病例未在大多数完全性卒中病例未显示有效,似乎示有效,似乎不能影响已不能影响已发生的卒中生的卒中过程。程。中国中国脑血管病防治指南血管病防治指南建建议,急性,急性脑梗梗死一般死一般不推荐常不推荐常规立即使用抗凝立即使用抗凝药;为防止血栓防止血栓扩大、大、进展性卒中、溶栓后再展性卒中、溶栓后再
14、闭塞,可短期塞,可短期应用。用。溶栓溶栓24h24h后后,可使用小,可使用小剂量的量的肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、华法林法林等。等。3 3、抗血小板聚集治、抗血小板聚集治疗:可降低复:可降低复发率和致率和致残率。残率。阿司匹林、双阿司匹林、双嘧达莫、达莫、噻氯匹定匹定阿司匹林阿司匹林(aspirin)(aspirin):最常用。最常用。5050100mg,qd,100mg,qd,连续半年或半年或长期期应用用。小。小剂量阿司匹林抑制量阿司匹林抑制环加氧加氧酶,减少,减少TXA2TXA2的的生成,减少血栓的形成。大生成,减少血栓的形成。大剂量阿司匹量阿司匹林(林(1.3g/1.3g/日)可
15、日)可导致血管致血管纤溶溶酶原活性原活性降低,促降低,促进血栓形成。血栓形成。急性期治急性期治疗药物物选用用 双双嘧达莫达莫(dipyridamole)(dipyridamole):每日每日2 20000400mg400mg,单独独应用,用,疗效不效不明明显;与阿司匹林合用与阿司匹林合用时剂量减半,量减半,疗效效优于阿司匹林于阿司匹林单用用。双嘧达莫双嘧达莫200mg+阿司匹林阿司匹林25mg急性期治疗药物选用急性期治疗药物选用 噻氯匹定匹定(ticlopidine)(ticlopidine):250mg250mg,餐,餐时服,服,bidbid,疗效效优于于AspirinAspirin,但副作
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