消化道出血的诊疗与护理2013-718.pptx
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1、消化道出血的诊疗与护理消化道出血的诊疗与护理平舆县中心医院消化系统消化道出血的分类消化道出血的分类l按部位分类:按部位分类:上消化道出血消化道出血 下消化道出血下消化道出血l按出血血管分类:按出血血管分类:非静脉曲张出血非静脉曲张出血 静脉曲张出血静脉曲张出血l按时间分类:按时间分类:急性出血急性出血 慢性出血慢性出血l按出血量分类:按出血量分类:400ml 1000ml 1000ml 重度出血重度出血临床表现呕血和黑便呕血和黑便特征性表现特征性表现失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热 氮质血症氮质血症血象变化血象变化临床表现临床表现-呕血和黑便呕血和黑便呕呕血血:血血液液经经胃胃从从
2、口口腔腔呕呕出出,常常出出血血250ml以以上上,呈呈咖咖啡啡色色,需需要要与与鼻鼻腔腔、口口腔腔、咽咽部部等等部部位位出出血相鉴别血相鉴别便便血血:血血液液由由肛肛门门排排出出,上上消消化化道道出出血血常常表表现现为为黑黑便便,一一般般每每日日出出血血量量在在50-70ml以以上上。下下消消化道出血,以暗红或鲜红大便为主。化道出血,以暗红或鲜红大便为主。隐隐血血便便:出出血血由由肛肛门门排排出出,但但无无肉肉眼眼可可见见的的粪粪便便颜颜色色改改变变,需需要要隐隐血血试试验验确确定定。每每日日出出血血量量在在5ml以以上上,即即可可大大便便隐隐血血阳阳性性。下下消消化化道道出出血血时大便中可见
3、红细胞。时大便中可见红细胞。与咯血、鼻出血相鉴别与咯血、鼻出血相鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺炎等肺结核、支扩、肺炎等溃疡、肝硬化等溃疡、肝硬化等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出,可为喷射状呕出,可为喷射状血色血色鲜红鲜红咖啡、棕黑、暗红、鲜红咖啡、棕黑、暗红、鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液pH碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下,否则没有除非咽下,否则没有有,柏油样,果酱样、暗红有,柏油样,果酱样、暗红出血的痰性状出血的痰性状常有血痰数日常有血痰数日
4、无痰无痰临床表现临床表现-失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%,称之为上消化道大出血,常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。症状:P(120次分)脉压 30mmHg BP(80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量临床表现临床表现-发热发热发热通常38.5,持续3-5天 机制:周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢障碍临床表现临床表现-氮质血症氮质血症血液BUN(为血尿素氮)肠源性氮质血症 6.7mmol/L出血后数小时开始上升,24-48h达高峰,3-4日降至正常 机制
5、:肠源性;肾脏血流量减少,肾脏排泄减少。临床表现临床表现-血象血象 早期:RBC、Hb、MCV(红细胞平均体积)无变化 3-4h后:RBC、Hb、MCV 均下降 2-5h后:WBC1-2万,2-3天恢复正常;脾亢者WBC不升不降 24h左右:网织红细胞上升、周围血中可见幼红细胞。出血量评估出血量评估每日出血量在5-10ml以上,粪便隐血试验隐血试验出现阳性结果黑便出现一般说明每日出血量在5070ml以上;胃内积血达250300ml,可引起呕血。一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充,并不出现全身症状;在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%,称之为上消化道大出血,常
6、有头晕、乏力、黑蒙、心悸心悸和血压下降甚至休克等表现。出血量与出血速度的估计出血量与出血速度的估计 呕血颜色:呕血颜色:咖啡色(酸化正铁血红蛋白)咖啡色(酸化正铁血红蛋白)鲜红鲜红 大便颜色:大便颜色:黄色黄色 柏油样(硫化亚铁)柏油样(硫化亚铁)果酱样果酱样 暗红暗红 鲜红鲜红 大便性状:大便性状:成形成形 糊状糊状 稀稀 失血与贫血表现失血与贫血表现出血部位的估计出血部位的估计判断上消化道出血时判断上消化道出血时上上少、小少、小多、大多、大呕血:呕血:上消化道出血上消化道出血大便红细胞:大便红细胞:下消化道出血下消化道出血大便颜色:柏油样大便颜色:柏油样 果酱样果酱样 暗红暗红 鲜红鲜红大
7、便性状:成形大便性状:成形 糊状糊状 稀稀血与大便:无法辨别血与大便:无法辨别 混合混合 分离分离 便后便后 滴血滴血下下黑便或柏油便:上消化道或小肠出血。黑便或柏油便:上消化道或小肠出血。暗红色便:横结肠以上。暗红色便:横结肠以上。鲜红色便:横结肠以下。鲜红色便:横结肠以下。判断消化道出血判断消化道出血注意:注意:动动物物血血,及及动动物物肝肝可可见见黑黑便便,隐隐血血试验阳性,单克隆法仍为阴性,可鉴别试验阳性,单克隆法仍为阴性,可鉴别铋铋剂剂、铁铁剂剂、炭炭粉粉及及一一些些中中药药可可出出现黑色大便,但无光泽,隐血试验阴性。现黑色大便,但无光泽,隐血试验阴性。临床诊断程序是否消化道出血?观
8、察生命征,判断出血量;确定出血部位;判断出血是否停止?明确病因,并对因治疗。继续出血或再出血的判断:继续出血或再出血的判断:反复呕血,黑便次数增多质稀,伴肠鸣音亢进;补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化;RBC、HGB、HCT进行性下降,网织红细胞计数持续增高;补液及尿量足够的情况下(保证肾灌注的情况下),BUN持续或再次增高。上消化道出血上消化道出血概念上上消消化化道道出出血血:指指Treitz韧韧带带以以上上的的消消化化道道,包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰胆胆等等病病变变引引起起的的出出血血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上上消消化
9、化道道大大出出血血:一一般般是是指指数数小小时时内内的的失失血血量量超超过过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。上上消消化化道道出出血血的的死死亡亡率率在在最最近近的的40年年中中仍仍维维持持在在8%-10%。部位与范围部位与范围诊 断上消化道出血的诊断确立上消化道出血的诊断确立:症状 潜血强阳性 RBC、HGB、HCT降低注:1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 2.排除口、鼻、咽喉部出血,排除来自呼吸道出血 3.判断上消化道出血还是下消化道出血病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉
10、高压性胃病出血;反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血;剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血病因诊断重视病史及体征;内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后 小时进行;内镜检查阴性者,可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描病因病因一、弥漫性糜烂性食管炎多有胃酸返流引起真菌感染亦可引起以呕血为主,一般较慢且量少二、食管溃疡三、食管癌四食管喷门粘膜撕裂综合征四食管喷门粘膜撕裂综合征饮酒是主要诱因,饮酒是主要诱因,有食管裂孔疝的有食管裂孔疝的患者更易并发本症患者更易并发本症剧烈干呕剧烈干呕,
11、呕吐呕吐,和腹内压骤然增和腹内压骤然增加的情况下加的情况下,可造成胃的贲门可造成胃的贲门,食食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂管远端的粘膜和粘膜下层撕裂,并并发大量出血发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤伤.裂伤多单发裂伤多单发,但也可多发但也可多发.裂伤一裂伤一般长般长3-20mm,宽宽2-3mm.因是动脉出血因是动脉出血,所以出血量大所以出血量大,严重时可引起休克和死亡严重时可引起休克和死亡.但有但有些病例出血很少些病例出血很少,甚至仅在呕吐甚至仅在呕吐物含有血丝物含有血丝,或仅有黑便而无呕或仅有黑便而
12、无呕血血.五、食管裂孔疝五、食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝,病变部位胃经横膈上的食管裂孔进多属食管裂孔滑动疝,病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失,易并发食由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失,易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见,食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见,有时大量出血。有时大量出血。食管裂孔疝好发于食管裂孔疝好发于5050岁以上的人。可能由于年龄大,食管岁以上的人。可能由于年龄大,食管裂孔周围支持组织松弛有关。裂孔周围支持组织
13、松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状,向左肩、颈、患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状,向左肩、颈、前胸放射,伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧前胸放射,伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血时易发作,站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人,应高度怀疑为本症,并作相应的检查,及时确诊。病人,应高度怀疑为本症,并作相应的检查,及时确诊。六、消化性溃疡胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs 占上消化道出血的50%,占急性上消化道出血死亡率的6%。出血是溃疡病的常见并发症。据国出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道,内、外报道,
14、溃疡病出血约占上消溃疡病出血约占上消化道出血病例的化道出血病例的50%,其中尤以十,其中尤以十二指肠球部溃疡居多。二指肠球部溃疡居多。致命性出血致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。致。部分病例可有典型的周期性、节律部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛,出血前数日疼痛加剧,性上腹疼痛,出血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。出血后疼痛减轻或缓解。各种不同形态的各种不同形态的各种不同形态的各种不同形态的SUSUSUSU十二指肠应激性溃疡十二指肠应激性溃疡七、急性糜烂性胃炎七、急性糜烂性胃炎应激反
15、应应激反应酗酒酗酒服用某些药物(如阿司服用某些药物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等)可肾上腺皮质激素等)可引起糜烂性胃炎。引起糜烂性胃炎。病灶表浅,呈多发点、病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。片状糜烂和渗血。八.门脉高压症 l胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血l食管、胃底静脉曲张破裂出血食管、胃底静脉曲张破裂出血占占25%。l绝大部分病例是由于肝硬化、绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。门脉高压所致。l临床上往往出血量大,呕出鲜临床上往往出血量大,呕出鲜血伴血块,病情凶险,病死率血伴血块,病情凶险,病死率高。高。l死亡率占急性上消化道出血
16、的15%。如果不治疗,再出血率占50%l1年的死亡率占60%。l门脉高压性胃病门脉高压性胃病九、肝胆疾病肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛,若同时出现发热、黄疸,则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道,使出血暂停。待胆汁自溶作用,逐渐增加胆道内压,遂把血凝块排出胆道,结果再度出血。因此,胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊,积血排出后,疼痛缓解,肿大的胆囊包块亦随之消失 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫)
17、,胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。十胃肿瘤胃癌胃癌多数情况下伴有慢性、多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌组织糜烂少量出血,但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。出血。病人一般在病人一般在45岁以上,出岁以上,出血前常有食欲不振及消瘦,血前常有食欲不振及消瘦,贫血与出血的程度不相称,贫血与出血的程度不相称,出血后上腹疼痛不减轻,出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿骨上窝及直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期。大,则胃癌已属晚期。消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌上
18、消化道出血最常见的病因迅速纠正低血容量,稳定患者的生命征;评估出血的严重程度,确定出血部位及可 能原因;急诊内镜检查,决定治疗方案;防止出血复发。治疗原则治 疗一般治疗一般治疗卧位休息,保持呼吸道通畅、避免窒息饮食:活动性出血应禁食吸氧与镇静:出血较大,极度紧张者监测:生命体征、尿量、神志,观察呕血黑便情况定期复查血常规及血尿素氮治 疗积极补充血容量积极补充血容量查血型、配血建立静脉输液通道:5GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆 注意:避免输液、输血过多过快引起肺水肿紧急输血指征:SBP90mmHg P120次/分 HGB70g/L治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用 生长抑素抗菌药物(血管
19、活性药物)联合用药,以迅速控制不同病因引起的上消化道出血,尽可能降低严重并发症发生率及病死率治疗胃内灌注药物:去甲肾上腺素,使胃粘膜血管收缩,促进止血,将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注,30min重复一次。凝血酶2000U+NS50ml胃内灌注,30min一次,共3次。止血敏,止血芳酸(氨甲苯酸),止血环酸(氨甲环酸),6-氨基己酸(氨己酸),维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U,iv/im/ih,bid/tid。白眉蛇毒凝血酶 im/po酌情使用云南白药等。治疗抑酸药物抑酸药物能提高胃内pH 值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可
20、治疗消化性溃疡。临床常用PPI 和H2受体拮抗剂(H2RA)。在明确病因前,推荐静脉使用 进行经验性治疗。使用方法:奥美拉唑80mg 静脉推注后,以8mg/h 输注持续 小时。常用的PPI 针剂还有埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等治疗生长抑素及其类似物生长抑素能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血(首选药物)和急性非静脉曲张出血的治疗,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生。同时,可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度 升高,从而提高内镜治疗的成功率。治
21、疗生长抑素及其类似物生长抑素半衰期一般为3分钟左右,静脉注射后1分钟内起效,15分钟内即可达峰浓度,有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法:首剂量250ug 快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入),疗程5天。对于高危患者,高剂量输注(500ug/h)生长抑素,在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。可根据患者病情多次重复250ug 冲击剂量快速静脉滴注,最多可达 次。奥曲肽是人工合成的 肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全,30分钟血浆浓度可达到高峰,其消除半衰期为100 分钟。静脉注射后其消除呈双相性,半衰期分别为10分钟
22、和90 分钟。使用方法:急性出血期应静脉给药,起始快速静脉滴注50ug、继以25-50ug/h 持续静脉滴注,疗程5天。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物,以50ug 静脉推注后,以50ug/h维持(国内尚未上市)。治疗血管活性药物 在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及感染,提高存活率治 疗u非静脉曲张上消化道出血的治疗:非静脉曲张上消化道出血的治疗:1、药物治疗药物治疗抑制胃酸分泌药物:H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 西咪替
23、丁400mg静点,q6h 法莫替丁20mg静点,q12h 奥美拉唑40mg静点,q12h 泮托拉唑40mg静点,q12h生长抑素抗菌药物治 疗u非静脉曲张上消化道出血的治疗:非静脉曲张上消化道出血的治疗:2、内镜治疗(首选)起效迅速、疗效确切,应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血(高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光)和机械止血(局部压迫、止血夹等)3、介入治疗(选择性血管造影及栓塞治疗):选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用
24、明胶海绵栓塞4、手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者,可考虑手术结合术中内诊断明确但药物和介入治疗无效者,可考虑手术结合术中内镜止血治疗镜止血治疗治 疗u食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准的金标准药物治疗:药物治疗:是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张出血经内镜明确诊断后,出血经内镜明确诊断后,推荐使用生长抑素与抗菌药推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗物联合治疗治 疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张
25、破裂大出血的治疗:1、血管活性血管活性药物治疗药物治疗血管加压素:收缩内脏血管,减少门脉血流量,降低门脉压力。不良反应大;通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注,可逐渐加至0.4U/min不良反应包括:腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应,通常舌下含服0.6mg,每30分钟一次生长抑素:减少内脏血流,降低门静脉压力,减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小,不良反应小。生长抑素(施他宁):首剂250g静脉缓注,继以250g/h持续静脉滴注。生长抑素衍生物(奥曲肽):首剂100g静脉缓注,继以25-50g/h持续静脉滴注。治 疗u食管胃底静脉曲张破裂大
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