消化道出血的诊疗与护理2013-718.pptx

消化道出血的诊疗与护理消化道出血的诊疗与护理平舆县中心医院消化系统消化道出血的分类消化道出血的分类l按部位分类：按部位分类：上消化道出血消化道出血 下消化道出血下消化道出血l按出血血管分类：按出血血管分类：非静脉曲张出血非静脉曲张出血 静脉曲张出血静脉曲张出血l按时间分类：按时间分类：急性出血急性出血 慢性出血慢性出血l按出血量分类：按出血量分类：400ml 1000ml 1000ml 重度出血重度出血临床表现呕血和黑便呕血和黑便特征性表现特征性表现失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热 氮质血症氮质血症血象变化血象变化临床表现临床表现-呕血和黑便呕血和黑便呕呕血血：血血液液经经胃胃从从口口腔腔呕呕出出，常常出出血血250ml以以上上，呈呈咖咖啡啡色色，需需要要与与鼻鼻腔腔、口口腔腔、咽咽部部等等部部位位出出血相鉴别血相鉴别便便血血：血血液液由由肛肛门门排排出出，上上消消化化道道出出血血常常表表现现为为黑黑便便，一一般般每每日日出出血血量量在在50-70ml以以上上。下下消消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。化道出血，以暗红或鲜红大便为主。隐隐血血便便：出出血血由由肛肛门门排排出出，但但无无肉肉眼眼可可见见的的粪粪便便颜颜色色改改变变，需需要要隐隐血血试试验验确确定定。每每日日出出血血量量在在5ml以以上上，即即可可大大便便隐隐血血阳阳性性。下下消消化化道道出出血血时大便中可见红细胞。时大便中可见红细胞。与咯血、鼻出血相鉴别与咯血、鼻出血相鉴别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺炎等肺结核、支扩、肺炎等溃疡、肝硬化等溃疡、肝硬化等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红咖啡、棕黑、暗红、鲜红咖啡、棕黑、暗红、鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液pH碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，柏油样，果酱样、暗红有，柏油样，果酱样、暗红出血的痰性状出血的痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰临床表现临床表现-失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。症状：P（120次分）脉压 30mmHg BP（80mmHg）皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量临床表现临床表现-发热发热发热通常38.5，持续3-5天 机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢障碍临床表现临床表现-氮质血症氮质血症血液BUN(为血尿素氮)肠源性氮质血症 6.7mmol/L出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4日降至正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。临床表现临床表现-血象血象 早期：RBC、Hb、MCV(红细胞平均体积)无变化 3-4h后：RBC、Hb、MCV 均下降 2-5h后：WBC1-2万，2-3天恢复正常；脾亢者WBC不升不降 24h左右：网织红细胞上升、周围血中可见幼红细胞。出血量评估出血量评估每日出血量在5-10ml以上，粪便隐血试验隐血试验出现阳性结果黑便出现一般说明每日出血量在5070ml以上；胃内积血达250300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸心悸和血压下降甚至休克等表现。出血量与出血速度的估计出血量与出血速度的估计 呕血颜色：呕血颜色：咖啡色（酸化正铁血红蛋白）咖啡色（酸化正铁血红蛋白）鲜红鲜红 大便颜色：大便颜色：黄色黄色 柏油样（硫化亚铁）柏油样（硫化亚铁）果酱样果酱样 暗红暗红 鲜红鲜红 大便性状：大便性状：成形成形 糊状糊状 稀稀 失血与贫血表现失血与贫血表现出血部位的估计出血部位的估计判断上消化道出血时判断上消化道出血时上上少、小少、小多、大多、大呕血：呕血：上消化道出血上消化道出血大便红细胞：大便红细胞：下消化道出血下消化道出血大便颜色：柏油样大便颜色：柏油样 果酱样果酱样 暗红暗红 鲜红鲜红大便性状：成形大便性状：成形 糊状糊状 稀稀血与大便：无法辨别血与大便：无法辨别 混合混合 分离分离 便后便后 滴血滴血下下黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。暗红色便：横结肠以上。暗红色便：横结肠以上。鲜红色便：横结肠以下。鲜红色便：横结肠以下。判断消化道出血判断消化道出血注意：注意：动动物物血血，及及动动物物肝肝可可见见黑黑便便，隐隐血血试验阳性，单克隆法仍为阴性，可鉴别试验阳性，单克隆法仍为阴性，可鉴别铋铋剂剂、铁铁剂剂、炭炭粉粉及及一一些些中中药药可可出出现黑色大便，但无光泽，隐血试验阴性。现黑色大便，但无光泽，隐血试验阴性。临床诊断程序是否消化道出血？观察生命征，判断出血量；确定出血部位；判断出血是否停止？明确病因，并对因治疗。继续出血或再出血的判断：继续出血或再出血的判断：反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进；补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化；RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高；补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持续或再次增高。上消化道出血上消化道出血概念上上消消化化道道出出血血：指指Treitz韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰胆胆等等病病变变引引起起的的出出血血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上上消消化化道道大大出出血血:一一般般是是指指数数小小时时内内的的失失血血量量超超过过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。上上消消化化道道出出血血的的死死亡亡率率在在最最近近的的40年年中中仍仍维维持持在在8%-10%。部位与范围部位与范围诊 断上消化道出血的诊断确立上消化道出血的诊断确立：症状 潜血强阳性 RBC、HGB、HCT降低注：1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血 3.判断上消化道出血还是下消化道出血病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血病因诊断重视病史及体征；内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后 小时进行；内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描病因病因一、弥漫性糜烂性食管炎多有胃酸返流引起真菌感染亦可引起以呕血为主，一般较慢且量少二、食管溃疡三、食管癌四食管喷门粘膜撕裂综合征四食管喷门粘膜撕裂综合征饮酒是主要诱因，饮酒是主要诱因，有食管裂孔疝的有食管裂孔疝的患者更易并发本症患者更易并发本症剧烈干呕剧烈干呕,呕吐呕吐,和腹内压骤然增和腹内压骤然增加的情况下加的情况下,可造成胃的贲门可造成胃的贲门,食食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂管远端的粘膜和粘膜下层撕裂,并并发大量出血发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤伤.裂伤多单发裂伤多单发,但也可多发但也可多发.裂伤一裂伤一般长般长3-20mm,宽宽2-3mm.因是动脉出血因是动脉出血,所以出血量大所以出血量大,严重时可引起休克和死亡严重时可引起休克和死亡.但有但有些病例出血很少些病例出血很少,甚至仅在呕吐甚至仅在呕吐物含有血丝物含有血丝,或仅有黑便而无呕或仅有黑便而无呕血血.五、食管裂孔疝五、食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。有时大量出血。食管裂孔疝好发于食管裂孔疝好发于5050岁以上的人。可能由于年龄大，食管岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。六、消化性溃疡胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs 占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。出血是溃疡病的常见并发症。据国出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，内、外报道，溃疡病出血约占上消溃疡病出血约占上消化道出血病例的化道出血病例的50%，其中尤以十，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。二指肠球部溃疡居多。致命性出血致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。致。部分病例可有典型的周期性、节律部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。出血后疼痛减轻或缓解。各种不同形态的各种不同形态的各种不同形态的各种不同形态的SUSUSUSU十二指肠应激性溃疡十二指肠应激性溃疡七、急性糜烂性胃炎七、急性糜烂性胃炎应激反应应激反应酗酒酗酒服用某些药物（如阿司服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。片状糜烂和渗血。八.门脉高压症 l胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血l食管、胃底静脉曲张破裂出血食管、胃底静脉曲张破裂出血占占25%。l绝大部分病例是由于肝硬化、绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。门脉高压所致。l临床上往往出血量大，呕出鲜临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率血伴血块，病情凶险，病死率高。高。l死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%l1年的死亡率占60%。l门脉高压性胃病门脉高压性胃病九、肝胆疾病肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。十胃肿瘤胃癌胃癌多数情况下伴有慢性、多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。出血。病人一般在病人一般在45岁以上，出岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。大，则胃癌已属晚期。消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌上消化道出血最常见的病因迅速纠正低血容量，稳定患者的生命征；评估出血的严重程度,确定出血部位及可 能原因；急诊内镜检查，决定治疗方案；防止出血复发。治疗原则治 疗一般治疗一般治疗卧位休息，保持呼吸道通畅、避免窒息饮食：活动性出血应禁食吸氧与镇静：出血较大，极度紧张者监测：生命体征、尿量、神志，观察呕血黑便情况定期复查血常规及血尿素氮治 疗积极补充血容量积极补充血容量查血型、配血建立静脉输液通道：5GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆 注意：避免输液、输血过多过快引起肺水肿紧急输血指征：SBP90mmHg P120次/分 HGB70g/L治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用 生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率治疗胃内灌注药物：去甲肾上腺素，使胃粘膜血管收缩，促进止血，将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注，30min重复一次。凝血酶2000U+NS50ml胃内灌注，30min一次，共3次。止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血环酸（氨甲环酸），6-氨基己酸（氨己酸），维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U，iv/im/ih，bid/tid。白眉蛇毒凝血酶 im/po酌情使用云南白药等。治疗抑酸药物抑酸药物能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI 和H2受体拮抗剂（H2RA）。在明确病因前,推荐静脉使用 进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑80mg 静脉推注后，以8mg/h 输注持续 小时。常用的PPI 针剂还有埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等治疗生长抑素及其类似物生长抑素能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度 升高，从而提高内镜治疗的成功率。治疗生长抑素及其类似物生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首剂量250ug 快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5天。对于高危患者，高剂量输注(500ug/h)生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。可根据患者病情多次重复250ug 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达 次。奥曲肽是人工合成的 肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30分钟血浆浓度可达到高峰，其消除半衰期为100 分钟。静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和90 分钟。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50ug、继以25-50ug/h 持续静脉滴注，疗程5天。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，以50ug 静脉推注后，以50ug/h维持（国内尚未上市）。治疗血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率治 疗u非静脉曲张上消化道出血的治疗：非静脉曲张上消化道出血的治疗：1、药物治疗药物治疗抑制胃酸分泌药物：H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 西咪替丁400mg静点，q6h 法莫替丁20mg静点，q12h 奥美拉唑40mg静点，q12h 泮托拉唑40mg静点，q12h生长抑素抗菌药物治 疗u非静脉曲张上消化道出血的治疗：非静脉曲张上消化道出血的治疗：2、内镜治疗（首选）起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）3、介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞4、手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗镜止血治疗治 疗u食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗：食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗：安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准的金标准药物治疗：药物治疗：是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张出血经内镜明确诊断后，出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗物联合治疗治 疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:1、血管活性血管活性药物治疗药物治疗血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力。不良反应大；通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，可逐渐加至0.4U/min不良反应包括：腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应，通常舌下含服0.6mg，每30分钟一次生长抑素：减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小，不良反应小。生长抑素（施他宁）：首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。生长抑素衍生物（奥曲肽）：首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静脉滴注。治 疗u食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:2、内镜治疗、内镜治疗目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括结扎治疗（）、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法，可提高止血成功率。不常规采用套扎和硬化剂联合治疗，但由于出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外。在这种情况下，先进行硬化剂注射控制出血，并使视野足够清晰，再进行套扎治 疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:3、气囊压迫(BT)压迫时间最长不应 超过24h并发症：呼吸道阻塞 窒息食管壁缺血坏死破裂 吸入性肺炎仅作为过渡性疗法，以 获得内镜或介入手术止 血的时机35-45mmHg50-70mmHg治 疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗:4、介入疗法：经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）5、外科手术治疗下消化道出血占消化道出血的占消化道出血的15%。从从30岁到岁到90岁，发病率增加岁，发病率增加200倍。倍。多数出血可保守治，约多数出血可保守治，约20%病人需病人需手术治疗。手术治疗。病因病因国外：国外：急性出急性出 血血：憩室病和血管发育不良最常见。：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。：痔和肿瘤是最常见原因。国外国内小儿下消化道出血病因小儿下消化道出血病因l息肉息肉43.3%，占首位；其次是结肠炎，占首位；其次是结肠炎24.5%。l肛窦炎肛窦炎6.4%，炎症性肠病，炎症性肠病5.4%，肛周病变，肛周病变3%，息肉病，息肉病1.5%，未检出病变，未检出病变12.4%。l6 岁以下直肠、结肠息肉占岁以下直肠、结肠息肉占69.4%。l婴幼儿溃疡性结肠炎占婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%。国外：国外：l憩室憩室30%30%最多，最多，l其次为血管发育不良其次为血管发育不良27%27%。国内资料：不多。国内资料：不多。l息肉息肉20%20%，内痔，内痔13%13%，恶性肿瘤，恶性肿瘤12%12%l抗凝治疗或抗凝治疗或NSAIDNSAID性肠病性肠病10%10%大多数未检出的病因大多数未检出的病因l血管畸型：多见于小肠和右半结肠。血管畸型：多见于小肠和右半结肠。lDieulafoy Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。部位，以胃最常见。老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因临床表现临床表现慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。下消化道出血,如出血量多则呈鲜红,若停留时间较长,则为暗红色.肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.1.便血:阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.急性细菌性痢疾为粘液脓性血便急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便粪便,并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味.2.2.全身反应全身反应:跟失血量有关跟失血量有关3.3.失血性贫血的表现；失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗部分病人伴有肠梗阻症状与体征。阻症状与体征。4.4.原发病的临床表现。原发病的临床表现。临床表现临床表现伴随症状伴随症状1.腹痛腹痛 上腹绞痛上腹绞痛:肝胆道出血肝胆道出血.腹痛伴便血腹痛伴便血:急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎.慢性反复上腹痛慢性反复上腹痛,且呈周期性与规律性且呈周期性与规律性,出血后出血后痛减轻者痛减轻者,见于消化性溃疡见于消化性溃疡.腹痛时排脓血便腹痛时排脓血便,便后腹痛减轻者便后腹痛减轻者,见于细菌性见于细菌性或阿米巴性痢疾或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎也见于溃疡性结肠炎.排血便后腹痛不减轻者排血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病常为小肠疾病.伴随症状2.里急后重里急后重(tenesmus),提示肛门提示肛门,直肠直肠疾疾 病病,见于痢疾见于痢疾,直肠炎及直肠癌直肠炎及直肠癌.3.发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤传染性疾病或恶性肿瘤,如败血如败血症症,流行性出血热流行性出血热,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,胃癌胃癌,结肠癌等结肠癌等.4.全身出血倾向全身出血倾向5.皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者蜘蛛痣及肝掌者,可能与肝可能与肝硬化门脉高压有关硬化门脉高压有关.皮肤与粘膜出现成簇的皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症色或鲜红色的毛细血管扩张症.6.腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤,结肠癌结肠癌,肠结核肠结核,肠套叠及肠套叠及Crohn病等病等.检查详细的病史与体检详细的病史与体检直肠指检直肠指检大便镜检大便镜检直肠乙状结肠镜直肠乙状结肠镜结肠镜结肠镜钡餐胃肠透视与钡剂灌肠检查钡餐胃肠透视与钡剂灌肠检查X线线放射性核素示踪红细胞显像放射性核素示踪红细胞显像动脉造影动脉造影胶囊内镜胶囊内镜辅助检查辅助检查1.急诊或择期结肠镜检查（急诊或择期结肠镜检查（首选首选）：）：l2/3 以上病因在大肠；可插至回肠末端以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。l检查同时可用于治疗：检查同时可用于治疗：如高频电凝止血如高频电凝止血,套套扎止血扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉息肉摘除等。摘除等。l小儿结肠镜检出率高达小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查：术中肠镜检查：l经各种检查不能明确的下消化道出血。经各种检查不能明确的下消化道出血。l术中肉眼未发现出血灶。术中肉眼未发现出血灶。l多发性或多种病变不能确定出血病灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。l须进一步确定术前其它检查所示病变。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜推进式小肠镜；胶囊内镜)l推进式小肠镜：长度推进式小肠镜：长度2m,可至可至Treitz韧带下韧带下160 cm,故也称空肠镜。故也称空肠镜。l胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用国外已广泛应用,确诊率确诊率58%86%,但由于但由于成本太高成本太高,国内尚未普及。国内尚未普及。3.选择性动脉造影选择性动脉造影l出血速度出血速度0.5 1.0ml/min(7501500 ml/d),尤其出血量大。尤其出血量大。l对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。诊断价值。l明确出血部位。明确出血部位。l高选择性注入人工栓子止血，成功率为高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%88%。l留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。物止血。不足：不足：l并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。能不全。l只有活动性出血才有较高阳性率。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：适应症：l严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。检查时。禁忌症：禁忌症：l造剂过敏。造剂过敏。l失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。l凝血功能障碍。凝血功能障碍。4.放射性核素扫描放射性核素扫描:核素核素(锝锝)标记红细胞，静脉注入。标记红细胞，静脉注入。l活动性出血活动性出血(0.10.5ml/min)时，显示出血部位时，显示出血部位阳性率阳性率51%。l99mTc2硫胶体或硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。优点：优点：l敏感：少量出血即可检测出。敏感：少量出血即可检测出。l非侵入性。非侵入性。l无副作用。无副作用。缺点：缺点：l阳性率不如血管造影高。阳性率不如血管造影高。l不能精确定位，常需血管造影进一步明确。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。From Adams,Bruce K.et al,Clin Nucl Med,2003，28(11)：908-910.From Adams,Bruce K.et al,Clin Nucl Med,2003，28(11)：908-910.5.腹腔镜检查腹腔镜检查:l腹腔镜用于诊断腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。是近年来推崇的新技术。l可清晰地探查全腹腔。可清晰地探查全腹腔。l主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。病、肿瘤等。l诊断准确率诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管以上，并能作肠管复位，肠管切除等。切除等。诊诊 断断(diagnosis)1.与上消化道出血鉴别：与上消化道出血鉴别：l病史和体征。病史和体征。上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。l辅助检查：内镜。辅助检查：内镜。4.病因和定位诊断：病因和定位诊断：lLGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。查，诊断相对困难。l在在BLAC 中中,来自于小肠占来自于小肠占20%33%,大肠大肠占占67%80%。l约约15%35%的的LGIB找不到病因。找不到病因。l但根据病史但根据病史,血便的颜色和上述特殊检查一般也血便的颜色和上述特殊检查一般也能作出诊断。能作出诊断。急性下消化道出血 无血流动力学改变 有改变 胃镜 岁 结肠镜或造影 乙状结肠镜 结肠镜 出血停止 轻中度出血 严重 结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影 灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜 血管造影 术中内镜 手术内镜 治疗1.内科治疗内科治疗:l禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。克。l应用止血药：应用止血药：常规止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。止血敏等。l垂体后叶素垂体后叶素(小剂量小剂量)：20U+N.S.or G.S.500ml ivgtt，20滴滴/min。有报道。有报道80%有效。有效。生长抑素：降低门脉压力、抑制肠液分泌。生长抑素：降低门脉压力、抑制肠液分泌。l止血药物的口服及灌肠：止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达等。凝血酶、去甲肾上腺素、思密达等。2.内镜治疗：内镜治疗：常规内镜下治疗：常规内镜下治疗：l息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。l止血药物喷洒：止血药物喷洒：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。l注射止血：注射止血：1/1万或万或1/2万肾上腺素注射，万肾上腺素注射，10%高渗盐水，高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。无水乙醇，硬化剂等。l热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。l止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如如Diulafoy溃疡。溃疡。术中内镜术中内镜(手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶)。l方法：方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内术者握住内镜前端镜前端,将肠管拉直将肠管拉直,以利内镜通过与观察。以利内镜通过与观察。在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达逐段检查，成功率达83%100%。大肠病变：结肠镜从肛门插入。大肠病变：结肠镜从肛门插入。3.介入止血：介入止血：药物灌注：药物灌注：l垂体后叶素最常用，持续垂体后叶素最常用，持续20-30min。l肠系膜上动脉肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。l肠系膜下动脉肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。血管栓塞：血管栓塞：l吸收栓塞剂：吸收栓塞剂：自体组织自体组织(凝血块、肌肉、筋膜凝血块、肌肉、筋膜)。异体物异体物(明胶海绵、氧化纤维素明胶海绵、氧化纤维素)。l不吸收栓塞剂：不吸收栓塞剂：固体栓塞物固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物液体栓塞物(液体硅橡胶、液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯氰基丙烯酸异丁酯等等)。4.外科治疗外科治疗剖腹探查剖腹探查l出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。者，需进行剖腹探查。外科手术外科手术l手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。反复出血的病灶或疑似恶性病灶。l对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。段愈短愈好，防止发生术后营养不良。动脉结扎术：动脉结扎术：l适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。住的大出血。l方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。结扎术。l安全性：能建立侧支循环安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。一般不会发生肠坏死。一般内科处理一般内科处理上胃管抽吸上胃管抽吸血性液体血性液体无血或为胆汁无血或为胆汁上消化道出血上消化道出血急诊肠镜检查急诊肠镜检查阳性，相应处理阳性，相应处理阴性或出血量太大阴性或出血量太大血管显像或核素扫描血管显像或核素扫描出血部位确定后出血部位确定后行介入栓塞治疗行介入栓塞治疗继续出血，手继续出血，手术。术。出血停止，复查肠镜，如阴性出血停止，复查肠镜，如阴性小肠镜检查或胶囊内镜小肠镜检查或胶囊内镜5.LGIB处理流程处理流程:判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 包块及排便异常包块及排便异常 或有呕血史或有呕血史.病史或便血史病史或便血史.出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,呕心呕心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 反胃反胃出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块.护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题：1.体液不足：与上消化道出血有关2.活动无耐力：与失血后贫血、急性期禁食等因素有关3.有受伤的危险：与气囊长时间压迫食管胃底粘膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气道有关4.恐惧：与呕血黑便有关5.潜在并发症：失血性休克护理目标：护理目标：病人组织灌注量改善，生命体征平稳；乏力改善活动耐力增加；食管胃底粘膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生；恐惧减轻或改善。病情观察：病情观察：1.血压、脉搏、血氧饱和度。2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。3.呕血与黑便的量、次数、性状。4.皮肤颜色及肢端温度变化。5.估计出血量：（1）胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。一般护理：一般护理：1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。2.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。5.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。6迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。7使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。8 注意保暖。症状护理症状护理：1.呕血的护理：（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。（2）观察出血情况，并记录颜色、量。（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。2.便血的护理：便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。如允许如厕者，须有人陪护，排便后应缓慢站立。3.疼痛的护理 （1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便，肠鸣音活跃。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，医学教育网搜集整理一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或继续升高。该指征仅作参考，因