烧伤休克的防治.pptx
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1、烧伤休克的防治补液解放军第四医院 烧伤科:张得红学习内容u烧伤休克的病理生理u烧伤休克的临床表现及诊断u烧伤休克的防治学习目的了解烧伤后引起休克的机制掌握烧伤休克的临床表现及诊断烧伤休克的防治烧伤休克的病理生理烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液丢失,并有心功能和血管舒张功能的异常改变。由于大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙,发生以有效循环血量锐减为特征的复杂病理过程与临床症候群,并导致重要器官功能代谢紊乱和组织结构的损害。近年研究证明,烧伤后血管内皮细胞的结构和功能发生异常改变,是造成血管通透性增加和微循环障碍的核心发病基础。1血容量不足烧伤休克的特点是低血容量性休克。烧伤后由
2、于热力的直接损伤及众多血管活性物质的释出,造成机体毛细血管通透性增高,大量血管内液外渗,导致有效循环血容量不足。烧伤后体液变化包括四个环节:毛细血管通透性增高,烧伤和非烧伤区血液中非细胞成分外渗至组织间隙形成水肿;烧伤组织渗透压增高,加重体液渗出和组织水肿;细胞膜功能受损,细胞外液进入细胞内;伤后低蛋白血症,有利于血管内液渗至组织间隙内。烧伤后体液立即渗出,渗出速度一般在伤后68h内最快,严重烧伤时23h即可达到高峰,1824h逐渐减慢,36h后大多停止渗出。组织水肿程度以伤后24h左右最为明显。当毛细血管通透性在伤后1824h开始逐渐恢复时,组织水肿液随之减轻。体液丢失与烧伤面积及深度有关。
3、烧伤后血容量不足程度与烧伤面积成比例。血容量不足直接导致心排出量下降,血流动力学改变及微循环障碍。二.微循环变化(一)烧伤后微循环变化微循环是循环系统的功能单位,也是体内重要储血库,其变化对循环系统功能和组织细胞的生理活动都有直接影响。烧伤后,患部皮肤肌肉的血管通透性增高最显著,而远隔部位组织器官(肝脾肾)的通透性亦有一定程度的增高,这使得血浆一方面从烧伤创面渗出、丢失,同时也渗至远隔部位的组织间隙,导致循环血量减少,引起低血容量性休克。休克除了循环血容量不足,心功能不全和各种体液变化的直接作用外,还与全身微循环功能紊乱有关。烧伤早期,在交感肾上腺轴、肾素-血管紧张素系统作用下,外周血管收缩,
4、是循环血流表现为“少灌少流”的特点,毛细血管前括约肌收缩,后括约肌相对开放,有助于组织液回吸收以补充血容量。随着休克的进展,组织缺氧加重,大量酸性代谢物堆积,舒血管物质如组胺、激肽、乳酸、肌酐等增多,使毛细血管前括约肌舒张。由于后括约肌对这些物质敏感性较低,处于相对收缩状态,伴随有微血栓形成,血流滞缓,层流消失,使血管成分析出聚集,后阻力增加,形成“多灌少流”的特点,加剧烧伤后的血管内液外渗。此外,严重烧伤休克时血流速度变慢,切变率降低,低分子白蛋白等外渗,黏度增大均加剧白细胞黏附、血小板聚集和血栓形成。烧伤休克时血细胞形态可发生明显改变,表现为血小板呈球形改变,红细胞和白细胞黏弹性(变形能力
5、)降低;红细胞和血小板表面带的负电荷减少;这些都是烧伤后微循环障碍的促发因素。(二)微循环变化的机制1.血管内皮细胞变化血管内皮细胞在维持正常微循环中起关键作用。严重烧伤后的应激损伤、缺血缺氧导致的酸中毒、内毒素、肿瘤坏死因子、氧自由基等物质均可造成内皮细胞受激或损伤,微血管通透性增高。近年来,微循环功能不全所造成的灌流量、供氧量持续减低,被认为是重症休克发生的重要机制之一。2.烧伤皮肤血管内液外渗的发生机制烧伤组织可分为三个区带:坏死凝固带、瘀滞带和充血带。血管内液外渗发生于后两者。目前认为其机制主要有以下三个方面:(1)毛细血管压力升高;(2)烧伤部位间质内静水压降低;(3)毛细血管通透性
6、增高。烧伤后许多血管活性物质和炎症介质等参与血管通透性升高的发生。3.烧伤抗渗出防治毛细血管内液外渗防治在烧伤治疗中具有重要的意义。伤后尽早阻断毛细血管内液外渗,一方面可防止烧伤部位水肿发生,有利于创面早期处理。另一方面可阻止机体有效血容量减少和大面积烧伤患者发生休克,有利于稳定机体内环境并防止脏器损害。4.烧伤后血管内液外渗自行停止的机制烧伤部位体液渗出在伤后3648h即可自行停止。(1)血管内压及间质压恢复是烧伤渗出自行停止的机制之一,随着烧伤后时间的延长,瘀滞带和充血带恢复循环,充血消退或转为坏死,两种结局都将使血管内压升高在血管内液外渗中的作用。(2)内皮细胞单层通透性增高自行逆转的可
7、能机制。三.心泵功能障碍烧伤后大量液体丢失引起循环血量不足,使冠脉灌流减少和心肌供血不足,能量缺乏和酸中毒是心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑制,影响心肌的舒缩功能。烧伤休克的特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克,与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的,且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰,36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质,因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变,主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重,极易诱发内脏并发症,如不能平稳度过休克期极易
8、发生肾功能障碍和败血症,对预后有很大影响。烧伤休克的早期诊断1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安,原因a创面疼痛刺激,b主要为中枢神经系统缺氧所致,病情加重则转为反应迟钝,神志恍惚,甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一,一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标,但不是早期指标。因为烧伤早期体液丢失和应激反应,引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,大量缩血管活性物质释放入血,引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱,造成阻力血管收缩和总外周阻力增加,故早期血压可维持在正常范围或略有升高,以舒张压增高较明显,突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏,血压
9、可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。烧伤后血管活性物质释放增多,使心肌收缩力增强,心率加快,以代偿性提高心输出量。5 尿量减少 肾脏是休克时受神经内分泌系统影响较突出的脏器之一,伤后肾血流量急剧减少,肾小球滤过率降低,反射性引起抗利尿激素和醛固酮分泌增多,病人早期即可表现为少尿或无尿。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度,也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致,呕吐量过大时应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 可见正常皮肤色泽苍白,皮温降低,表浅静脉萎陷,严重时皮肤、粘膜发绀,
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