珠网膜下腔出血新版.pptx
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1、 一、概述一、概述一、概述一、概述 1 1 1 1、定定定定义义义义:蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血(subarachnoid subarachnoid hemorrhagehemorrhage)指指脑脑底底部部或或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。又称原发性蛛网膜下腔出血。2 2 2 2、分类、分类、分类、分类:即原发性和继发性。:即原发性和继发性。原原发发性性蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血是是由由于于脑脑底底或或脑脑表表面面的的血血管管发发生生病病变变,破破裂裂出出血后血液流入蛛网膜下腔。血后血液流入蛛网膜下腔。继继发发性性蛛蛛
2、网网膜膜下下腔腔出出血血是是因因脑脑实实质质内内、脑脑室室出出血血、硬硬膜膜外外或或硬硬膜膜下下血血管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。3 3 3 3、流行病学情况、流行病学情况、流行病学情况、流行病学情况 本本病病发发病病率率占占脑脑血血管管病病的的第第3 3位位,仅仅次次于于脑脑梗梗塞塞和和脑脑出出血血,约约占占脑脑卒卒中中的的1010左右。左右。其病死率为其病死率为2525,复发率约,复发率约3030。患病率约为。患病率约为6 62020人人1010万人群。万人群。多见于中青年人。多见于中青年人。二、病因病理二、病因病理二、病因病理二、病因病理 (
3、一)西医病因(一)西医病因(一)西医病因(一)西医病因、先天性动脉瘤:最常见,约占以上。先天性动脉瘤:最常见,约占以上。、脑血管畸形:多为动静脉畸形,多见于年青人。脑血管畸形:多为动静脉畸形,多见于年青人。3 3、高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。、脑底异常血管网:占儿童蛛网膜下腔出血的。、脑底异常血管网:占儿童蛛网膜下腔出血的。、其他:少见原因还有血液病、血管过敏性炎症、脑及脑膜炎、抗凝、其他:少见原因还有血液病、血管过敏性炎症、脑及脑膜炎、抗凝治疗后、颅内肿瘤等。治疗后、颅内肿瘤等。6 6、原因不明占、原因不明占10%10%。(二)西医病理(二)西医病理(二)西医病理(二)西
4、医病理 1 1、血液进入蛛网膜下腔刺激脑膜,引起脑膜刺激征。、血液进入蛛网膜下腔刺激脑膜,引起脑膜刺激征。2 2、大量血液积聚于脑表面,压迫脑组织,引发脑水肿颅内高压。、大量血液积聚于脑表面,压迫脑组织,引发脑水肿颅内高压。3 3、血液中多种活性物质,如、血液中多种活性物质,如5-5-羟色胺、儿茶酚胺、血红蛋白分解物刺羟色胺、儿茶酚胺、血红蛋白分解物刺激血管和脑膜,诱发脑血管痉挛,使脑组织缺血而出现意识障碍或脑梗塞。激血管和脑膜,诱发脑血管痉挛,使脑组织缺血而出现意识障碍或脑梗塞。4 4 4 4、随着时间推移,蛛网膜下腔大量红细胞出现开始溶解,释放出含随着时间推移,蛛网膜下腔大量红细胞出现开始
5、溶解,释放出含铁血黄素,使软硬脑膜呈现铁锈色,并出现不同程度的粘连。铁血黄素,使软硬脑膜呈现铁锈色,并出现不同程度的粘连。5 5 5 5、血液阻塞脑脊液循环通路,可导致梗阻性脑积水。血液阻塞脑脊液循环通路,可导致梗阻性脑积水。二、中医病因病机二、中医病因病机二、中医病因病机二、中医病因病机 病因:病因:病因:病因:气候骤变,烦劳过度,情志过激,酗酒等气候骤变,烦劳过度,情志过激,酗酒等。病机:病机:病机:病机:多因积损正衰,劳倦内伤,肾阴亏虚,肝阳亢盛多因积损正衰,劳倦内伤,肾阴亏虚,肝阳亢盛;情志不畅,肝气不疏,肝郁化火,心火暴亢。情志不畅,肝气不疏,肝郁化火,心火暴亢。三、临床表现三、临床
6、表现 (一)症状(一)症状(一)症状(一)症状 1 1 1 1、各年龄组均可发病,以青壮年多见。各年龄组均可发病,以青壮年多见。2 2 2 2、起起病病急急骤骤,无无先先兆兆。诱诱因因如如:情情绪绪激激动动、剧剧烈烈运运动动、兴兴奋奋、用用力力排便等。排便等。3 3 3 3、突突发发剧剧烈烈头头痛痛,呈呈爆爆裂裂样样,以以前前额额、后后枕枕或或整整个个头头部部为为著著。甚甚至至可可延延及及颈颈肩肩、背背腰腰部部,伴伴有有恶恶心心、喷喷射射样样呕呕吐吐等等颅颅内内压压增增高高症症状状。重重者者可可出出现现意意识识障障碍碍、谵谵妄妄、幻幻觉觉、烦烦躁躁等等精精神神症症状状,少少数数可可出出现现局灶
7、性神经功能缺损症状,如轻瘫、失语、动眼神经麻痹等。等。(二)体征方面(二)体征方面 1 1 1 1、早早期期不不出出现现局局灶灶性性损损伤伤症症状状,发发病病数数小小时时后后出出现现脑脑膜膜刺刺激激征征:颈强、双下肢克氏征阳性、布鲁津斯基征阳性。颈强、双下肢克氏征阳性、布鲁津斯基征阳性。2 2 2 2、部部分分病病例例可可出出现现眼眼底底出出血血,出出血血位位于于视视网网膜膜前前部部。此此种种特特有有的的眼眼底底出出血血,是是原原发发性性蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血特特征征性性表表现现,出出血血几几率率约约为为2525,严重者可使视力发生永久性障碍。严重者可使视力发生永久性障碍。3 3 3 3
8、、脑脑血血管管痉痉挛挛多多发发生生于于病病后后5 51515天天,多多表表现现为为局局灶灶性性神神经经系系统统功功能缺失的体征,严重者出现意识障碍。能缺失的体征,严重者出现意识障碍。4 4 4 4、本本病病病病人人反反射射变变化化比比较较复复杂杂,如如红红细细胞胞刺刺激激脊脊神神经经根根,可可使使腱腱反反射射活活跃跃,继继之之可可减减弱弱或或消消失失。并并发发瘫瘫痪痪者者,瘫瘫痪痪侧侧的的腱腱反反射射在在脑脑休休克克期期内内出出现现减减弱弱或或消消失失,随随后后可可活活跃跃或或亢亢进进,同同时时出出现现病病理理反反射射。在在血血液液作作用用下下,大大脑脑皮皮质质或或脑脑干干腹腹侧侧面面的的锥锥
9、体体纤纤维维受受刺刺激激,即即使使无无瘫痪,可出现双下肢病理反射。瘫痪,可出现双下肢病理反射。(三)并发症(三)并发症()再出血:死亡率为。颅内动脉瘤初次出血后的()再出血:死亡率为。颅内动脉瘤初次出血后的内再出血率最高。临床表现为:经治疗好转后,突然内再出血率最高。临床表现为:经治疗好转后,突然发生剧烈的头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有的局灶性发生剧烈的头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有的局灶性症状和体征重新出现。症状和体征重新出现。()脑血管痉挛:发生在出血后天,天为()脑血管痉挛:发生在出血后天,天为高峰期,周后逐渐减少,表现为病情稳定后再出现神高峰期,周后逐渐减少,表现为病情稳定后再
10、出现神经系统定位体征和意识障碍,因痉挛所致脑梗死引起,头经系统定位体征和意识障碍,因痉挛所致脑梗死引起,头CTCT检查无再出血检查无再出血 。()急性非交通性脑积水:出血后()急性非交通性脑积水:出血后1 1周内发生的周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水,机制主要为急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水,机制主要为脑室内积血,临床表现为剧烈的头痛、呕吐、脑膜脑室内积血,临床表现为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等,复查头刺激征、意识障碍等,复查头CTCT可确定诊断。可确定诊断。()其他:如癫痫发作、低钠血症、神经源性心()其他:如癫痫发作、低钠血症、神经源性心功能障碍和肺水肿功能障碍和肺
11、水肿。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1 1 1 1、头头头头颅颅颅颅:是是诊诊断断蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血的的首首选选诊诊断断方方法法。下下可可见见蛛蛛网网膜膜下下腔腔高高密密度度出出血血征征象象,可可见见脑脑沟沟、脑脑池池及及脑脑室室内内积积血血,尤尤其其以以基基底底池池积积血血较较常常见见,少少量量出出血血有有时时不不能能显示。显示。2 2 2 2、头头头头颅颅颅颅:发发病病数数天天后后(1-21-2周周),的的敏敏感感性性下下降,可选。降,可选。3 3 3 3、脑脑脑脑血血血血管管管管影影影影像像像像学学学学:有有助助于于发发现现颅颅内内动动脉脉瘤瘤和和发发育育异异常常的
12、的血管。血管。()血血管管造造影影(DSADSA)是是诊诊断断颅颅内内动动脉脉瘤瘤最最有有价价值值的的方方法法,阳阳性性率率可可达达95%95%,可可清清楚楚的的显显示示动动脉脉瘤瘤的的位位置置、大大小小、与与载载瘤瘤动动脉脉的的关关系系、有有无无血血管管痉痉挛挛、血血管管畸畸形形和和烟烟雾雾病病等等,以以确定出血病因,制定治疗方案,判断预后。确定出血病因,制定治疗方案,判断预后。(2 2)CTCT血血管管成成像像()和和:是是无无创创伤伤的的脑脑血血管管显显影影方方法法,敏敏感感性性、准准确确性性不不如如DSADSA,主主要要用用于于动动脉脉瘤瘤家家族族史史或或破破裂裂先先兆兆者者的的筛筛查
13、查,动动脉脉瘤瘤患患者者的的随随访访以以及及急急性性期期不不能能耐受耐受DSADSA检查的患者等。检查的患者等。4 4 4 4、:是是及及时时发发现现脑脑血血管管痉痉挛挛倾倾向向和和痉痉挛挛程程度度的的敏敏感感方方法法,准准确确性性与与操操作作者者的的水水平平密密切切相相关关,结结果果可可靠性有限。靠性有限。5 5 5 5、:检检查查无无阳阳性性发发现现,而而临临床床可可疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血者者,均均匀匀一一致致的的血血性性脑脑脊脊液液是是该该病病特特征征性性表表现现。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 1 1 1 1、诊断要点、诊断要点、诊断要点、诊断要点多多有有情情绪绪激激动
14、动或或用用力力等等诱诱因因,突突然然头头痛痛持持续续不不缓缓解解,或进行性加重。或进行性加重。伴有呕吐、颈强等脑膜刺激征,伴或不伴意识障碍。伴有呕吐、颈强等脑膜刺激征,伴或不伴意识障碍。少数可有局灶性神经系统体征,如轻瘫、失语等。少数可有局灶性神经系统体征,如轻瘫、失语等。头头CTCT证实:脑池和蛛网膜下腔高密度影。证实:脑池和蛛网膜下腔高密度影。腰穿:均匀一致血性脑脊液压力增高。腰穿:均匀一致血性脑脊液压力增高。病因诊断:头病因诊断:头MRIMRI、脑血管造影、脑血管造影、TCDTCD等。等。2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 各各种种类类型型脑脑膜膜炎炎(细细菌菌性性、病病毒毒性性、结结核核性性等
15、等):虽虽有有头头痛痛、恶心和脑膜刺激征,但常伴发热、脑脊液常规提示感染。恶心和脑膜刺激征,但常伴发热、脑脊液常规提示感染。脑脑出出血血、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血:二二者者均均为为颅颅内内出出血血,但但脑脑出出血血发发病病速速度度较较慢慢,脑脑出出血血多多有有高高血血压压病病,伴伴有有偏偏瘫瘫、失失语语等等局局灶灶性性神神经功能缺失的症状和体征,头痛程度轻于本病。经功能缺失的症状和体征,头痛程度轻于本病。六、治疗六、治疗六、治疗六、治疗 治治疗疗原原则则为为控控制制继继续续出出血血,降降颅颅压压,防防止止复复发发,去去除除病病因因,防止并发症。防止并发症。(一)西医治疗(一)西医治疗(一)
16、西医治疗(一)西医治疗 1 1 1 1、一一一一般般般般处处处处理理理理及及及及对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗:维维持持血血压压稳稳定定,血血压压过过高高者者适适当当降降压压,使使血血压压保保持持在在180/100mmHg180/100mmHg以以下下,避避免免血血压压降降的的过过低低,影影响响脑脑灌灌注注。应应绝绝对对卧卧床床4 46 6周周,避避免免用用力力和和情情绪绪刺刺激激,保保持持尿尿便便通通畅。烦躁者予镇静药;癫痫者予抗痫药。畅。烦躁者予镇静药;癫痫者予抗痫药。2 2 2 2、降降降降颅颅颅颅压压压压:主主要要应应用用脱脱水水剂剂,如如甘甘露露醇醇、呋呋塞塞米米、甘甘油油果果糖糖
17、等等,也也可可应应用用白白蛋蛋白白。如如血血肿肿较较大大,应应尽尽早早手手术术清清除除血血肿肿,降降低颅内压,挽救生命。低颅内压,挽救生命。、止血治疗、止血治疗、止血治疗、止血治疗 止止血血芳芳酸酸:又又称称抗抗血血纤纤溶溶芳芳酸酸、氨氨甲甲苯苯酸酸。每每次次量量400400mgmg,加入葡萄液或生理盐水中静点,日加入葡萄液或生理盐水中静点,日1 12 2次,连用次,连用2 23 3周。周。4 4、防治脑血管痉挛及脑缺血、防治脑血管痉挛及脑缺血()钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂:常常用用尼尼莫莫地地平平口口服服,次次,次次天天,必必要要时时可可静静脉脉使使用用。西西比比灵灵,
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