深圳医院医保政策培训.pptx
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1、12政策解读政策解读深圳社会保险常见问题深圳社会保险常见问题政策解读政策解读 深圳市现行社会保险的险种 参保范围参保范围 基金筹集和管理基金筹集和管理 医疗保险待遇重点医疗保险待遇重点 药品管理药品管理 参保人管理参保人管理 大型设备管理大型设备管理一、深圳市现行社会保险的险种 基本医疗保险基本医疗保险养老保险养老保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险 本市实行多层次社会医疗本市实行多层次社会医疗保险制度。保险制度。建立:基本医疗保险、地方补充建立:基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。医疗保险、生育医疗保险制度。基本医疗保险:基本医疗保险:包含包含综合医疗综合医疗保
2、险、住院医疗保险、少年儿童保险、住院医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医保、农民工医住院及大病门诊医保、农民工医疗保险)疗保险)医保形式医保形式。综合医保综合医保住院医保住院医保农民工医保农民工医保医疗保险的形式医疗保险的形式综合医疗保险适用于下列人员:综合医疗保险适用于下列人员:(一)具有本市户籍的在职人员;(一)具有本市户籍的在职人员;(二)退休前具有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇(二)退休前具有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;的退休人员;(三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会(三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市
3、社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加本市医疗保险的退休人保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加本市医疗保险的退休人员;员;(四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待(四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员;遇的退休人员;(五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医(五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医疗保障的人员;疗保障的人员;(六)具有本市户籍,(六)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没
4、有用人单位的人员;读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员;(七)市政府规定的其他人员。(七)市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。二、二、参保范围参保范围住院医疗保险适用于下列人员:住院医疗保险适用于下列人员:(一)非本市户籍的城镇户籍在职人员;(一)非本市户籍的城镇户籍在职人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;(三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员;(三)具有本市户籍,领取失业救济金期间
5、的失业人员;(四)具有本市户籍,(四)具有本市户籍,18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员;周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员;(五)与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工;(五)与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工;(六)市政府规定的其他人员。(六)市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民,可申请参加住院医疗保险。龄的本市户籍低收入居民,可申请参加住院医疗保险。农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。农民工医疗保险适用于
6、与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请,低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗经企业申请,低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。保险。三、基金筹集三、基金筹集本人工资总额的本人工资总额的9 9(含地补、生育),(含地补、生育),其中单位其中单位7 7,个人,个人2 2 综合综合医保医保市上年度城镇职工月平均工资的市上年度城镇职工月平均工资的1 1(含地补、生育),(含地补、生育),其中单位交其中单位交0.80.8,个人交,个人交0.20.2住院住院医保医保每人每月每人每月1212元,其中单位元,其中单位8 8元,个人元,个人4 4元元农民工农民工医保医保
7、市社会保险机构为综合医疗保险参市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户,主要用于门诊医疗保人建立个人账户,主要用于门诊医疗费用,具体比例如下:费用,具体比例如下:(一)参保人为未退休人员的,不(一)参保人为未退休人员的,不满满45周岁的人员按缴费基数的周岁的人员按缴费基数的5%计入计入个人账户,个人账户,45周岁以上的人员按缴费基周岁以上的人员按缴费基数的数的5.6%计入个人账户;计入个人账户;(二)参保人为退休人员的,按缴(二)参保人为退休人员的,按缴费基数的费基数的8.05%计入个人账户。计入个人账户。综合医疗保险基本医疗保险费的其综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金
8、余部分进入大病统筹基金。市社会保险机构对住院医疗保市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金,从每个参保门诊统筹基金和调剂金,从每个参保人的医疗保险费中划出人的医疗保险费中划出6元进入参保元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金,用于支付门诊医疗费用;划出基金,用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金,用于选定社康中心元作为调剂金,用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。除进结算医院之间的医疗费用调剂。除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病
9、统筹基金。其余部分进入大病统筹基金。基金基金的的管理管理一、门诊待遇一、门诊待遇(一)综合医保:在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病(一)综合医保:在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病门诊记帐:三个目录(药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录)的项目均可用门诊记帐:三个目录(药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录)的项目均可用个人帐户刷卡记帐。个人帐户刷卡记帐。“十大检查十大检查”:记帐:记帐80%输血记帐:输血记帐:90%门诊统筹:个人帐户金额用完,并现金自付了门诊统筹:个人帐户金额用完,并现金自付了市上年度在岗职工平均工资市上年度在岗职工平均工资5%(2012年年7月月2013年年6月为月为2
10、757元元)以上部分以上部分,70岁以下参保人报销岁以下参保人报销70%,70岁以岁以上参保人报销上参保人报销80%。3种特病种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗,肾衰腹透、血透,器官移植后抗排斥恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗,肾衰腹透、血透,器官移植后抗排斥):记帐:记帐90%社康中心就诊:药品目录内药品费社康中心就诊:药品目录内药品费30%基金记帐,基金记帐,70%个人帐户支付,个人帐户支付,扩大个人帐户记帐范围:帐户余额超过上年度在岗职工扩大个人帐户记帐范围:帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资的个月工资的(2012年年7月月2013年年6月为月为4595元元),其超出部分可以
11、:,其超出部分可以:本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用用定点药店购买药品目录内的非处方药定点药店购买药品目录内的非处方药定点医院就诊时自付的基本医疗费用定点医院就诊时自付的基本医疗费用支付其支付其父母、配偶及子女父母、配偶及子女就诊时自付的就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用基本医疗费用、地方补充医疗费用退休人员:个人帐户一次性补助退休人员:个人帐户一次性补助500元,并每月补助元,并每月补助20元。元。四、医疗保险待遇重点四、医疗保险待遇重点(二)住院医保和农民工医保:就近选定社
12、康中心门诊(二)住院医保和农民工医保:就近选定社康中心门诊药品费用:甲类和乙类药品分别记帐药品费用:甲类和乙类药品分别记帐80%和和60%诊疗项目和医用材料:单价诊疗项目和医用材料:单价120元以下的:记帐元以下的:记帐90%;120元以上的,记帐元以上的,记帐120元;元;门诊输血:记帐门诊输血:记帐70%3种特病种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗,肾衰腹透、血透,器官恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗,肾衰腹透、血透,器官 移植后抗排斥移植后抗排斥):记帐:记帐90%每年门诊费用不超过每年门诊费用不超过800元元经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发经原结算医院批准到其
13、它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述生的急诊费用按上述1、2条支付条支付90%。二、住院待遇二、住院待遇(一)综合医保:(一)综合医保:三个目录内的在职记帐三个目录内的在职记帐90%,退休记帐,退休记帐95%住院起付线:每次住院一、二、三级、市外医院分别为住院起付线:每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元元千元以上医用材料:国产记帐千元以上医用材料:国产记帐90%,进口记帐,进口记帐60%,也有最高限额,也有最高限额床位费:最高床位费:最高60元元/床日床日(二)住院医保:同综合医保,只是没有退休记帐的(二)住院医保:同综合医保,只是没有退休记帐的以上
14、参保人地方补充医疗保险连续参保以上参保人地方补充医疗保险连续参保6年以上不设最高支付限额。年以上不设最高支付限额。(三)农民工医保:(三)农民工医保:住院起付线:同综合和住院医保住院起付线:同综合和住院医保千元以上医用材料:同综合和住院医保千元以上医用材料:同综合和住院医保床位费:最高床位费:最高37元元/床日床日起付线以上住院费用:按医院级别支付不同比例:一、二、三、市外医院起付线以上住院费用:按医院级别支付不同比例:一、二、三、市外医院分别为分别为95%、90%、80%、70%。三、家属统筹和少儿医保三、家属统筹和少儿医保(一)家属统筹:(一)家属统筹:门诊看病:三个目录内的,十大检查,门
15、诊看病:三个目录内的,十大检查,80%记账,记账,20%现金自付现金自付住院治疗:不设起付线,符合医保规定的记帐住院治疗:不设起付线,符合医保规定的记帐90%,每年最高记帐,每年最高记帐12万元万元(二)少儿医保:(二)少儿医保:父母帐户支付门诊费用:可用其参加综合医保的父母帐户超过上年度父母帐户支付门诊费用:可用其参加综合医保的父母帐户超过上年度1个月个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。住院起付线:与住院医保相同住院起付线:与住院医保相同千元以上医用材料:国产记帐千元以上医用材料:国产记帐90%。进口记帐。进口记帐60%七种特材
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