瑞金医院帕金森病.pptx

上海交通大学医学院上海交通大学医学院瑞金临床医学院神经病学教研室瑞金临床医学院神经病学教研室帕金森病帕金森病神经变性疾病是神经系统疾病的一大类神经变性疾病是神经系统疾病的一大类型，严重危害着人类的健康型，严重危害着人类的健康；病理上主要表现为神经元病理上主要表现为神经元 变性死亡；变性死亡；代表性疾病：代表性疾病：帕金森病、阿尔茨海默病、帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症。肌萎缩侧索硬化症。神经变性疾病神经变性疾病Neurodegenerative diseases 运动障碍性疾病运动障碍性疾病(movement disorders)，以，以往称为锥体外系疾病往称为锥体外系疾病(extraparamidal diseases)一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关。有关。运动障碍性疾病：肌张力增高运动障碍性疾病：肌张力增高-运动减少运动减少（帕金森病）和肌张力降低（帕金森病）和肌张力降低-运动过多（亨运动过多（亨廷顿病）两大症候群。廷顿病）两大症候群。帕帕 金金 森森 病病(Parkinson disease)ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESMonograph by James Parkinson1817又名震颤麻痹又名震颤麻痹又名震颤麻痹又名震颤麻痹 (paralysis agitans)(paralysis agitans)；由由由由James Parkinson(1817)James Parkinson(1817)首先描述。首先描述。首先描述。首先描述。皇帝内经皇帝内经及唐代著名及唐代著名医学家孙思邈在医学家孙思邈在千金要千金要方方中已有报道。中已有报道。流行病学流行病学65岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1700/10万，并万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大；随年龄增长而增高，两性分布差异不大；常见的中老年人神经系统变性疾病。常见的中老年人神经系统变性疾病。遗传因素遗传因素环境毒素环境毒素年龄老化年龄老化氧化应激氧化应激线粒体功能障碍线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍蛋白降解功能障碍炎性炎性/免疫反应免疫反应病因及发病机制尚未明确病因及发病机制尚未明确帕金森病帕金森病病因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素10%PD患患者者有有家家族族史史，呈呈不不完完全全外外显显率率常染色体显性遗传。常染色体显性遗传。基基因因突突变变：a-突突触触核核蛋蛋白白(a-synuclein)基基因因、Parkin基基 因因、泛泛 酸酸 C端端 水水 解解 酶酶1（UCH L1）基基 因因、DJ-1基基 因因、PINK1 基因基因、LARRK2基因等。基因等。易感基因：细胞色素易感基因：细胞色素P4502D6基因。基因。病因及发病机制病因及发病机制环境因素环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者误年代初美国加州一些吸毒者误 用用1-甲基甲基4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶四氢吡啶 (MPTP)；给猴注射后出现酷似给猴注射后出现酷似PD患者的病患者的病 理、行为症状、生化改变和药物理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。治疗反应。MPTP在脑内通过一在脑内通过一 系列的生化反应，导致黑质多巴系列的生化反应，导致黑质多巴 胺（胺（DA）能神经元变性；）能神经元变性；环境中与环境中与MPTP分子结构类似的分子结构类似的 工农业毒素可能是工农业毒素可能是PD病因之一。病因之一。双侧双侧PDPD猴猴正常猴正常猴美多芭治疗后美多芭治疗后PD症状症状病因及发病机制病因及发病机制年龄老化年龄老化 黑质黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和和多巴脱羧酶多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体活力、纹状体DA递质递质随年龄增长逐年减少。随年龄增长逐年减少。老年人发病者仅少数，只是老年人发病者仅少数，只是PD发病的促发病的促发因素。发因素。病理及病理生理病理及病理生理病理病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质细胞）发现黑质细胞，50%时产生时产生PD。Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易路易（Lewy）小体。）小体。生化病理生化病理ACh神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用；源性递质释放起兴奋作用；DA神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源源性递质释放起抑制作用性递质释放起抑制作用DA神神经经元元变变性性(黑黑圈圈及及虚虚线线)破破坏坏纹纹状状体体GABA神神经经元元的的多多巴巴胺抑制与胺抑制与ACh兴奋的平衡。兴奋的平衡。净净效效应应是是增增加加纹纹状状体体GABA释释放放 基底节的神经生化解剖基底节的神经生化解剖帕金森病基底节生化病理帕金森病基底节生化病理基底节的正常联系基底节的正常联系帕金森病帕金森病亨廷顿病亨廷顿病基底节神经功能环路基底节神经功能环路瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家Arvid Carlsson对对PD研究的贡献获得研究的贡献获得2000年诺贝年诺贝尔医学奖尔医学奖他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定部位部位DA缺乏可导致帕金森病，并缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制推动了该病治疗药物的研制 正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱黑质黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%99%)；多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。生化病理生化病理临临 床床 表表 现现一般特点一般特点多在多在60岁后发病，偶有岁后发病，偶有20多岁发病者多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始症状常自一侧上肢开始波及同侧下肢波及同侧下肢 对侧上肢及下肢，呈对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见下肢同时开始者极少见临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤(static tremor)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)肌强直肌强直(rigidity)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)初发症状：震颤最多初发症状：震颤最多(60%70%)，步行，步行障碍障碍(12%)、肌强直、肌强直(10%)、运动迟缓、运动迟缓(10%)临临 床床 表表 现现静止性震颤静止性震颤拇拇指指与与食食指指“搓搓丸丸样样”(pill-rolling)动动作作，节节律律46Hz，安安静静时时出出现现，随随意意运运动动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常常为为首首发发症症状状(60%70%)，一一侧侧上上肢肢远远端端(手手指指)开开始始，逐逐渐渐扩扩展展到到同同侧侧下下肢肢及及对对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累少少数数患患者者尤尤其其70岁岁以以上上发发病病者者，可可不不出出现震颤现震颤部分患者可合并部分患者可合并姿势性震颤姿势性震颤临床表现临床表现肌强直肌强直肌肌强强直直表表现现屈屈肌肌与与伸伸肌肌同同时时受受累累，被被动动运运动动关关节节阻阻力力始始终终增增高高，似似弯弯曲曲软软铅铅管管(铅管样强直铅管样强直，lead-pipe rigidity)若若伴伴震震颤颤，检检查查感感觉觉在在均均匀匀阻阻力力有有断断续续停停 顿顿，似似 转转 动动 齿齿 轮轮(齿齿 轮轮 样样 强强 直直，cogwheel rigidity)，是是肌肌强强直直与与静静止止性性震震颤叠加所致颤叠加所致临床表现临床表现肌强直肌强直肌肌强强直直须须与与锥锥体体束束受受损损肌肌张张力力增增高高(spasticity)区别区别被被动动运运动动关关节节开开始始阻阻力力明明显显，随随后后迅迅速速减减弱弱(折折刀刀样样强强直直)，常常伴伴腱腱反反射射亢亢进进和和病病理征理征后后者者视视病病变变部部位位不不同同，只只累累及及部部分分肌肌群群(屈肌或伸肌屈肌或伸肌)临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 因因肌肌张张力力增增高高、姿姿势势反反射射障障碍碍，使使起起床床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓翻身、步行、变换方向等运动迟缓表表情情肌肌活活动动少少，双双眼眼凝凝视视，瞬瞬目目减减少少，呈面具脸呈面具脸(masked face)，流涎，流涎临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 手指精细动作手指精细动作(扣纽、系鞋带等扣纽、系鞋带等)困难，僵住困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难随意动作减少，始动困难临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 小写小写(micrographia)临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 站站-屈曲体姿屈曲体姿行行-步态异常步态异常转弯转弯-平衡障碍平衡障碍早期下肢拖曳；之后早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失行走时上肢摆动消失屈曲体姿屈曲体姿临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 临床表现临床表现-姿势步态异常姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(慌张步态慌张步态 festination)辅助检查辅助检查血血、CSF常常规规无无异异常常，CT、MRI无无特特征征所见所见高高效效液液相相色色谱谱(HPLC)检检测测CSF、尿尿HVA降低降低DNA印印 迹迹 技技 术术(southern blot)、PCR、DNA序序列列分分析析在在家家族族性性PD可可发发现现基基因因突突变变PET或或SPECT可可发发现现PD脑脑内内多多巴巴胺胺转转运运体（体（DAT）功能显著降低）功能显著降低左图为正常人左图为正常人DAT显像，右上图为显像，右上图为H-Y1期患者期患者DAT显像，右下图为显像，右下图为H-Y4期患者期患者DAT显像显像PET显示PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低存在下列至少存在下列至少2个主征：个主征：-静止性震颤静止性震颤 -运动迟缓运动迟缓 -齿轮样肌强直齿轮样肌强直 -姿势反射障碍姿势反射障碍 但至少包括前但至少包括前2项其中之一项其中之一症状不对称，左旋多巴治疗有效症状不对称，左旋多巴治疗有效随访证明符合帕金森病随访证明符合帕金森病临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准无无引引起起继继发发性性帕帕金金森森病病(Parkinsonism)的的病病因因，如如脑脑外外伤伤、脑脑血血管管疾疾病病、病病毒毒感感染、金属中毒、一氧化碳中毒等染、金属中毒、一氧化碳中毒等无无下下列列体体征征：眼眼外外肌肌麻麻痹痹、小小脑脑征征、锥锥体系损害和肌萎缩体系损害和肌萎缩鉴别诊断鉴别诊断特发性震颤特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史患者有家族史鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征1.弥散性路易体病弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)：痴呆出现早且迅速进展，有幻觉痴呆出现早且迅速进展，有幻觉 伴帕金森综合征伴帕金森综合征 可有肌阵挛可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳对左旋多巴反应不佳 2.肝豆状核变性肝豆状核变性发病年龄小，常有发病年龄小，常有其他类型不自主运其他类型不自主运动动有肝脏损害有肝脏损害角膜角膜K-F环环血清铜、铜蓝蛋白、血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，铜氧化酶活性降低，尿铜增加尿铜增加 鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征鉴别诊断鉴别诊断 其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征3.亨廷顿病亨廷顿病主要症状舞蹈主要症状舞蹈-手足徐动征手足徐动征痴呆及精神症状痴呆及精神症状家族史家族史(常显遗传常显遗传)，遗传学检查可以确诊，遗传学检查可以确诊 鉴别诊断鉴别诊断 其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征4.多系统萎缩多系统萎缩(MSA)纹纹状状体体黑黑质质变变性性(SND)：兼兼有有锥锥体体系系、小小脑、自主神经症状脑、自主神经症状Shy-Drager综综合合征征(SDS)：直直立立性性低低血血压压，性功能障碍和排尿障碍性功能障碍和排尿障碍橄橄榄榄脑脑桥桥小小脑脑萎萎缩缩(OPCA)：小小脑脑及及锥锥体体系症状，系症状，MRI显示小脑、脑干萎缩显示小脑、脑干萎缩治疗原则治疗原则疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗则需药物治疗不能根治，需终身治疗不能根治，需终身治疗小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得较满意疗效量取得较满意疗效治疗方案个体化治疗方案个体化 药物治疗药物治疗原原理理：恢恢复复纹纹状状体体DA与与ACh递递质质系系统统平平衡衡。包包括括抗抗胆胆碱碱能能药药、改改善善DA递递质质功功能能药物药物恢复平衡恢复平衡多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱 帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗多巴替代治疗多巴替代治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂CoQ10Vitaline CoQ10左旋多巴左旋多巴(Levodopa)机制：补充外源性多巴胺前体机制：补充外源性多巴胺前体(替代替代)左左旋旋多多巴巴+多多巴巴脱脱羧羧酶酶抑抑制制剂剂是是目目前前最最有效的控制症状药物有效的控制症状药物-“金标准金标准”左左旋旋多多巴巴+苄苄丝丝肼肼=美美多多芭芭、美美多多芭芭HBS、水溶剂美多芭、水溶剂美多芭左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁、息宁帕金宁、息宁饭前饭前1 1小时或后小时或后1.5小小时服用时服用 Agid et al.1999Agid et al.2002Olanow et al.2001Data derived from Hoehn et al.1967最有效的症状治疗方法最有效的症状治疗方法 提高病人的生活质量提高病人的生活质量所有病人都会需要左旋所有病人都会需要左旋多巴的治疗多巴的治疗随着病程的进展，可以随着病程的进展，可以持续提供抗帕金森的益持续提供抗帕金森的益处处耐受性好耐受性好有严重功能障碍的病人(%)病病 程程左旋多巴：益处左旋多巴：益处帕金森病的病程进展帕金森病的病程进展Tanner CM et al.Parkinsons disease in twins:an aetiologic study.JAMA 1999:281:341-346.Uitti RJ et al.Levodopa therapy and survival in idiopathic Parkinsons disease:Olmsted Country project.Neurology 1993:43:1918-1926.“蜜月期蜜月期”运动并发症期运动并发症期认知障碍期认知障碍期0 05 512121515年年发病发病死亡死亡左旋多巴左旋多巴副作用和并发症：副作用和并发症：急性：消化道症状、体位性低血压、心急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常律失常慢性（长期运动并发症）：慢性（长期运动并发症）：运动波动（剂未现象、开运动波动（剂未现象、开-关现象）关现象）异动症异动症精神障碍精神障碍 左旋多巴与药物引起的并发症左旋多巴与药物引起的并发症药效药效药效药效并发症并发症并发症并发症病程病程病程病程 5-105-10年年年年剂剂未未现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DADA储存储存储存储存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.47 Obeso et al.2000 治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄长期问题：疗效减退长期问题：疗效减退0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的治疗常规的治疗时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴非生理性的刺激（脉冲样的）非生理性的刺激（脉冲样的）正常范围左旋多巴的长期运动并发症左旋多巴的长期运动并发症运动波动（运动波动（motor fluctuation）1.剂末现象剂末现象(end of dose deterioration)2.“开关开关”现象现象(on-off phenomenon)或药效减退或药效减退(wearing-off)异异动症动症(dyskinesia)1.剂峰剂峰异异动症动症(peak-dose dyskinesia)2.双相双相异异动症动症(biphasic dyskinesia)3.肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象冻结现象冻结步态冻结步态(gait freezing)多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂：针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）司来吉兰司来吉兰(selegiline；deprenyl)拉扎贝胺（拉扎贝胺（lazabemide）雷沙吉兰（雷沙吉兰（Rasagiline）与大剂量维生素与大剂量维生素E合用（合用（DATATOP）单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂(MAO-B inhibitors)儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂（COMT inhibitors）恩他卡朋（珂丹，恩他卡朋（珂丹，entacapone）托卡朋（答是美，托卡朋（答是美，tolcapone）CDS的概念的概念持续性的多巴胺能刺激持续性的多巴胺能刺激Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.抗胆碱能药物抗胆碱能药物震震颤颤明明显显、年年龄龄较较轻轻患患者者，震震颤颤和和强强直直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：苯苯海海索索（安安坦坦）、丙丙环环定定（开开马马君君）、苯苯甲甲托托品品、环环戊戊丙丙醇醇(cycrimine)、安安克克痉痉(akineton)安坦安坦(artane)：12mg，3次次/d，口服，口服副副作作用用：口口干干、视视物物模模糊糊、便便秘秘和和排排尿尿困困难，严重者幻觉、妄想难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用青光眼及前列腺肥大患者禁用 金刚烷胺金刚烷胺(amantadine)促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再 摄取。摄取。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。早期患者可单独或与安坦合用。早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量起始剂量50mg，23次次/日，日，1周后可增至周后可增至 100mg，每日，每日23次。次。外科治疗外科治疗手术方法：手术方法：神经核毁损术神经核毁损术 脑深部电刺激术（脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）DBS适应证：适应证：药物治疗失效药物治疗失效 出现异动症出现异动症中医及康复治疗中医及康复治疗细胞移植及基因治疗细胞移植及基因治疗 王某，男性，王某，男性，68岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢慢2年于年于2002年年10月收住入院。月收住入院。现病史：患者于现病史：患者于2000年初出现右手不自主抖动，静止时明年初出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。失。2002年初，右下肢也出现抖动。自年初，右下肢也出现抖动。自2000年秋季起自觉右年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于2000年年10月始用月始用美多芭美多芭125mg，3次次/日，餐前日，餐前30分钟服用，三周后症状明显分钟服用，三周后症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。2001年夏天起从年夏天起从沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭增量至跌倒。美多芭增量至250mg，3次次/日，但症状无明显改善。日，但症状无明显改善。否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族成员中无类似病史。成员中无类似病史。病例病例神经系统体检：神清，双瞳孔等大神经系统体检：神清，双瞳孔等大0.35cm，光反应存在，光反应存在，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征（眉心征（+）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称+，肌力，肌力V。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正常，病理征（常，病理征（-），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。头颅头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为未见明显异常。入院后美多芭剂量减为187.5mg，4次次/日，同时加用培高利特日，同时加用培高利特0.025mg，3次次/日，逐渐增至日，逐渐增至0.125mg，3次次/日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动较前明显增快。难明显好转，行动较前明显增快。1病史特点病史特点 68岁男性，隐匿起病，病史岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展；年，缓慢发展；锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性），静止性震颤，动作缓慢，震颤，动作缓慢，“小字症小字症”，启步慢，步距小，慌张步态，启步慢，步距小，慌张步态，肌张力增高；肌张力增高；偏侧起病，症状及体征不对称性；偏侧起病，症状及体征不对称性；无其他无其他神经系统受累病征；神经系统受累病征；美多芭、培高利特治疗有效。美多芭、培高利特治疗有效。2定位诊断定位诊断 根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。3定性诊断定性诊断 诊断分析诊断分析