瑞金医院帕金森病.pptx
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1、上海交通大学医学院上海交通大学医学院瑞金临床医学院神经病学教研室瑞金临床医学院神经病学教研室帕金森病帕金森病神经变性疾病是神经系统疾病的一大类神经变性疾病是神经系统疾病的一大类型,严重危害着人类的健康型,严重危害着人类的健康;病理上主要表现为神经元病理上主要表现为神经元 变性死亡;变性死亡;代表性疾病:代表性疾病:帕金森病、阿尔茨海默病、帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症。肌萎缩侧索硬化症。神经变性疾病神经变性疾病Neurodegenerative diseases 运动障碍性疾病运动障碍性疾病(movement disorders),以,以往称为锥体外系疾病往称为锥体外系疾病(extr
2、aparamidal diseases)一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病,大多与基底节病变表现的神经系统疾病,大多与基底节病变有关。有关。运动障碍性疾病:肌张力增高运动障碍性疾病:肌张力增高-运动减少运动减少(帕金森病)和肌张力降低(帕金森病)和肌张力降低-运动过多(亨运动过多(亨廷顿病)两大症候群。廷顿病)两大症候群。帕帕 金金 森森 病病(Parkinson disease)ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITIO
3、N-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESMonograph by James Parkinson1817又名震颤麻痹又名震颤麻痹又名震颤麻痹又名震颤麻痹 (paralysis agitans)(paralysis agitans);由由由由James Parkinson(1817)James Parkinson(1817)首先描述。首先描述。首先描述。首先描述。皇帝内经皇帝内经及唐代著名及唐代著名医学家孙思邈在医学家孙思邈在千金要千金要方方中已有报道。中已有报道。流行病学流行病学65岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1700/10万,并万,并随年龄增长而增高,两性分布差异
4、不大;随年龄增长而增高,两性分布差异不大;常见的中老年人神经系统变性疾病。常见的中老年人神经系统变性疾病。遗传因素遗传因素环境毒素环境毒素年龄老化年龄老化氧化应激氧化应激线粒体功能障碍线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍蛋白降解功能障碍炎性炎性/免疫反应免疫反应病因及发病机制尚未明确病因及发病机制尚未明确帕金森病帕金森病病因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素10%PD患患者者有有家家族族史史,呈呈不不完完全全外外显显率率常染色体显性遗传。常染色体显性遗传。基基因因突突变变:a-突突触触核核蛋蛋白白(a-synuclein)基基因因、Parkin基基 因因、泛泛 酸酸 C端端 水水 解解 酶酶1
5、(UCH L1)基基 因因、DJ-1基基 因因、PINK1 基因基因、LARRK2基因等。基因等。易感基因:细胞色素易感基因:细胞色素P4502D6基因。基因。病因及发病机制病因及发病机制环境因素环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者误年代初美国加州一些吸毒者误 用用1-甲基甲基4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶四氢吡啶 (MPTP);给猴注射后出现酷似给猴注射后出现酷似PD患者的病患者的病 理、行为症状、生化改变和药物理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。治疗反应。MPTP在脑内通过一在脑内通过一 系列的生化反应,导致黑质多巴系列的生化反应,导致黑质多巴 胺(胺(DA)能神经元变性;)能
6、神经元变性;环境中与环境中与MPTP分子结构类似的分子结构类似的 工农业毒素可能是工农业毒素可能是PD病因之一。病因之一。双侧双侧PDPD猴猴正常猴正常猴美多芭治疗后美多芭治疗后PD症状症状病因及发病机制病因及发病机制年龄老化年龄老化 黑质黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和和多巴脱羧酶多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体活力、纹状体DA递质递质随年龄增长逐年减少。随年龄增长逐年减少。老年人发病者仅少数,只是老年人发病者仅少数,只是PD发病的促发病的促发因素。发因素。病理及病理生理病理及病理生理病理病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 Tretiakoff(1919)发现黑质细
7、胞)发现黑质细胞,50%时产生时产生PD。Lewy(1912)发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体)发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易路易(Lewy)小体。)小体。生化病理生化病理ACh神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用;源性递质释放起兴奋作用;DA神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源源性递质释放起抑制作用性递质释放起抑制作用DA神神经经元元变变性性(黑黑圈圈及及虚虚线线)破破坏坏纹纹状状体体GABA神神经经元元的的多多巴巴胺抑制与胺抑制与ACh兴奋的平衡。兴奋的平衡。净净效效应应是是增增加加纹纹状状体体GABA释释放放 基底节的神经生化解剖基底节的神经生化解剖帕金森病基底节生
8、化病理帕金森病基底节生化病理基底节的正常联系基底节的正常联系帕金森病帕金森病亨廷顿病亨廷顿病基底节神经功能环路基底节神经功能环路瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家Arvid Carlsson对对PD研究的贡献获得研究的贡献获得2000年诺贝年诺贝尔医学奖尔医学奖他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定部位部位DA缺乏可导致帕金森病,并缺乏可导致帕金森病,并推动了该病治疗药物的研制推动了该病治疗药物的研制 正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱黑质黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱,多巴胺含量显著减少纹状体多巴胺系统功能紊乱,多巴胺含量显著减少(80%99%);多巴胺减少与临床症状严
9、重程度成正比。多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。生化病理生化病理临临 床床 表表 现现一般特点一般特点多在多在60岁后发病,偶有岁后发病,偶有20多岁发病者多岁发病者起病隐袭,缓慢进展,逐渐加剧起病隐袭,缓慢进展,逐渐加剧症状常自一侧上肢开始症状常自一侧上肢开始波及同侧下肢波及同侧下肢 对侧上肢及下肢,呈对侧上肢及下肢,呈“N”字型进展字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始,两侧病例自一侧下肢开始,两侧下肢同时开始者极少见下肢同时开始者极少见临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤(static tremor)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)肌强直肌强直(rigidi
10、ty)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)初发症状:震颤最多初发症状:震颤最多(60%70%),步行,步行障碍障碍(12%)、肌强直、肌强直(10%)、运动迟缓、运动迟缓(10%)临临 床床 表表 现现静止性震颤静止性震颤拇拇指指与与食食指指“搓搓丸丸样样”(pill-rolling)动动作作,节节律律46Hz,安安静静时时出出现现,随随意意运运动动减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失常常为为首首发发症症状状(60%70%),一一侧侧上上肢肢远远端端(手手指指)开开始始,逐逐渐渐扩扩展展到到同同侧侧下下肢肢及及对对侧肢体,下颌、
11、唇、舌及头部最后受累侧肢体,下颌、唇、舌及头部最后受累少少数数患患者者尤尤其其70岁岁以以上上发发病病者者,可可不不出出现震颤现震颤部分患者可合并部分患者可合并姿势性震颤姿势性震颤临床表现临床表现肌强直肌强直肌肌强强直直表表现现屈屈肌肌与与伸伸肌肌同同时时受受累累,被被动动运运动动关关节节阻阻力力始始终终增增高高,似似弯弯曲曲软软铅铅管管(铅管样强直铅管样强直,lead-pipe rigidity)若若伴伴震震颤颤,检检查查感感觉觉在在均均匀匀阻阻力力有有断断续续停停 顿顿,似似 转转 动动 齿齿 轮轮(齿齿 轮轮 样样 强强 直直,cogwheel rigidity),是是肌肌强强直直与与静
12、静止止性性震震颤叠加所致颤叠加所致临床表现临床表现肌强直肌强直肌肌强强直直须须与与锥锥体体束束受受损损肌肌张张力力增增高高(spasticity)区别区别被被动动运运动动关关节节开开始始阻阻力力明明显显,随随后后迅迅速速减减弱弱(折折刀刀样样强强直直),常常伴伴腱腱反反射射亢亢进进和和病病理征理征后后者者视视病病变变部部位位不不同同,只只累累及及部部分分肌肌群群(屈肌或伸肌屈肌或伸肌)临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 因因肌肌张张力力增增高高、姿姿势势反反射射障障碍碍,使使起起床床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓翻身、步行、变换方向等运动迟缓表表情情肌肌活活动动少少,双双眼眼凝凝视视,瞬瞬目目
13、减减少少,呈面具脸呈面具脸(masked face),流涎,流涎临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 手指精细动作手指精细动作(扣纽、系鞋带等扣纽、系鞋带等)困难,僵住困难,僵住做序列性动作困难,不能同时做多个动作做序列性动作困难,不能同时做多个动作随意动作减少,始动困难随意动作减少,始动困难临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 小写小写(micrographia)临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 站站-屈曲体姿屈曲体姿行行-步态异常步态异常转弯转弯-平衡障碍平衡障碍早期下肢拖曳;之后早期下肢拖曳;之后小步态、启动困难、小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失行
14、走时上肢摆动消失屈曲体姿屈曲体姿临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 临床表现临床表现-姿势步态异常姿势步态异常转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头 部一起转动部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难,小步前冲晚期自坐位、卧位起立困难,小步前冲(慌张步态慌张步态 festination)辅助检查辅助检查血血、CSF常常规规无无异异常常,CT、MRI无无特特征征所见所见高高效效液液相相色色谱谱(HPLC)检检测测CSF、尿尿HVA降低降低DNA印印 迹迹 技技 术术(southern blot)、PCR、DNA序序列列分分析析在在家家族族性性PD可可发发现现基
15、基因因突突变变PET或或SPECT可可发发现现PD脑脑内内多多巴巴胺胺转转运运体(体(DAT)功能显著降低)功能显著降低左图为正常人左图为正常人DAT显像,右上图为显像,右上图为H-Y1期患者期患者DAT显像,右下图为显像,右下图为H-Y4期患者期患者DAT显像显像PET显示PD脑内多巴胺转运体(DAT)功能显著降低存在下列至少存在下列至少2个主征:个主征:-静止性震颤静止性震颤 -运动迟缓运动迟缓 -齿轮样肌强直齿轮样肌强直 -姿势反射障碍姿势反射障碍 但至少包括前但至少包括前2项其中之一项其中之一症状不对称,左旋多巴治疗有效症状不对称,左旋多巴治疗有效随访证明符合帕金森病随访证明符合帕金森
16、病临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准无无引引起起继继发发性性帕帕金金森森病病(Parkinsonism)的的病病因因,如如脑脑外外伤伤、脑脑血血管管疾疾病病、病病毒毒感感染、金属中毒、一氧化碳中毒等染、金属中毒、一氧化碳中毒等无无下下列列体体征征:眼眼外外肌肌麻麻痹痹、小小脑脑征征、锥锥体系损害和肌萎缩体系损害和肌萎缩鉴别诊断鉴别诊断特发性震颤特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史患者有家族史鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征
17、其他神经变性病伴帕金森征1.弥散性路易体病弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease):痴呆出现早且迅速进展,有幻觉痴呆出现早且迅速进展,有幻觉 伴帕金森综合征伴帕金森综合征 可有肌阵挛可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳对左旋多巴反应不佳 2.肝豆状核变性肝豆状核变性发病年龄小,常有发病年龄小,常有其他类型不自主运其他类型不自主运动动有肝脏损害有肝脏损害角膜角膜K-F环环血清铜、铜蓝蛋白、血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低,铜氧化酶活性降低,尿铜增加尿铜增加 鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征鉴别诊断鉴别诊断 其他神经变性病伴帕金森征其他神经变
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