烧伤伤员的护理.pptx

烧伤病人的护理烧伤病人的护理外二科外二科 1 1、定、定 义：义：机机体体直直接接接接触触高高温温物物体体或或受受到到强强的的热热辐辐射射所所发发生生的的变变化化。由由火火焰焰、高高温温固固体体和和强强辐辐射射热热引引起起的的损损伤伤称称之之为为烧烧伤伤。烧烧伤伤是是由由高高温温、化化学学物物质质或或电电引引起起的的组组织织损损伤伤。烧烧伤伤的的程程度度由由温温度度的的高高低低、作作用时间的长短而不同。用时间的长短而不同。2、临床分期：、临床分期：v急性渗出期急性渗出期:2-3h最快最快,8h达高峰达高峰,48h开始回开始回吸收。吸收。v感染期感染期:浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎v 深度深度全身性感染，全身性感染，2-3天天/2-3周周v修复期：修复期：伤后伤后5-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。v浅度浅度自行修复，深自行修复，深残存上皮岛融合，残存上皮岛融合，植皮植皮临床表现和诊断临床表现和诊断1 1、烧伤面积：、烧伤面积：q手手掌掌法法：一一个个人人手手（手手掌掌和和手手指指）的的大大小小差差不不多多占占体体表表总总面面积积的的1%。实实际际的的平平均均表表面面积积应应该该是是0.8%，所所以以使使用用1%可可能能会会略略微微高高估烧伤面积。估烧伤面积。2.新九分法：新九分法：“三三三五六七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。十三十三会阴一。”头头颈颈9%（1个个9%），双双上上肢肢18%（2个个9%），躯躯干干（含含会会阴阴1%）27%（3个个9%），双双下下肢肢（含含臀臀部部）为为46%（5个个9%+1%），共共为为11X9%+1%=100%。3.烧伤严重程度烧伤严重程度临床表现临床表现vv一，烧伤面积一，烧伤面积vv1，手掌法：手掌法：伤员本人伤员本人5指并拢的一侧手掌约指并拢的一侧手掌约为体表为体表 总面积的总面积的1%。v2，中国，中国v新九分法：新九分法：33356713131571321 头1x9 上肢2x9 躯干3x9 下肢5x9+111x9+1=100vv二，烧伤深度二，烧伤深度三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法v1，一度烧伤：一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及皮肤又称红斑烧伤，仅伤及皮肤表皮层，皮肤灼红，无水泡，表皮层，皮肤灼红，无水泡，37天愈合。天愈合。2，浅二度烧伤浅二度烧伤：伤及表皮及真皮层，有较大水伤及表皮及真皮层，有较大水泡，基底红润，疼痛剧烈，水肿明显，泡，基底红润，疼痛剧烈，水肿明显，2W左右左右愈合，有色素，无瘢痕。愈合，有色素，无瘢痕。2，浅二度烧伤浅二度烧伤：2，浅二度烧伤浅二度烧伤：3，深二度烧伤深二度烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱伤及真皮深层，可有小水疱基底红白相间，微湿，痛觉迟钝，基底红白相间，微湿，痛觉迟钝，34周愈合，周愈合，留瘢痕。留瘢痕。4，三度烧伤三度烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮肉、骨骼。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂4 4、吸入性损伤、吸入性损伤 吸吸入入性性损损伤伤吸吸入入性性损损伤伤是是指指吸吸入入有有毒毒烟烟雾雾或或化化学学物物质质对对呼呼吸吸道道所所致致的的化化学学性性损损伤伤，严严重重者者可可直直接接损损伤伤肺肺实实质质。其其多多发发生生于于大大面面积积，尤尤其其是是伴伴有有头头面面部部烧烧伤伤患者。患者。q病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；q呼呼吸吸道道刺刺激激症症状状咳咳出出炭炭末末样样痰痰，声声哑哑，呼呼吸吸困困难难，可闻哮鸣音；可闻哮鸣音；q其其他他症症状状口口鼻鼻周周围围甚甚或或面面颈颈部部有有深深度度烧烧伤伤，鼻鼻毛毛烧焦，口鼻有黑色分泌物烧焦，口鼻有黑色分泌物5 5、其他部位损伤、其他部位损伤:v颜面、手、关节、生殖器。颜面、手、关节、生殖器。v头面部化学烧伤时，首先应注意眼部，看角头面部化学烧伤时，首先应注意眼部，看角膜有无损伤，并立即用大量清水冲洗创面。膜有无损伤，并立即用大量清水冲洗创面。生石灰烧伤是一个例外，伤后不能立即用水生石灰烧伤是一个例外，伤后不能立即用水冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热，加重冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热，加重创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的生石灰完全清除干净，然后用大量清水冲洗生石灰完全清除干净，然后用大量清水冲洗创面。创面。一、伤后评估一、伤后评估1、受伤史：、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估、伤情评估休休 克克 期期q呼吸功能：呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 q血血容容量量：意意识识、口口渴渴、VS、发发绀绀、少少尿尿血血尿尿、CVP、红细胞比积、红细胞比积q烧伤面积和深度烧伤面积和深度q烧伤严重程度烧伤严重程度感染期感染期1 1、创面和全身感染、创面和全身感染 创面、寒战高热、创面、寒战高热、VSVS、意识、血培养、意识、血培养2 2、消化道并发症：、消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。修复期修复期1 1、营养状况、营养状况指指标标：体体重重、血血清清蛋蛋白白、氮氮平平衡衡检检测测、皮皮下下脂脂肪肪厚度测量厚度测量 2 2、运动功能、运动功能3 3、心心理理和和社社会会支支持持状状况况：认认知知程程度度、心心理承受能力、理承受能力、家属心理状态、经济状况家属心理状态、经济状况 二、治疗后评估二、治疗后评估v 康复状况康复状况v 功能状态功能状态 ：头、颈、肢体头、颈、肢体v 心理、认知状况：心理、认知状况：心理承受、康复训练心理承受、康复训练v 预后判断：预后判断：自理能力自理能力1 1、有窒息的危险：、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。与吸入性烧伤有关。2 2、皮肤完整性受损：、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。与烧伤和长期卧床有关。3 3、体液不足：、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。与烧伤后体液大量丢失有关。4 4、有有感感染染的的危危险险：与与烧烧伤伤时时皮皮肤肤组组织织受受损损、创面污染、免疫力下降有关。创面污染、免疫力下降有关。5 5、组组织织灌灌注注量量改改变变：与与烧烧伤伤后后体体液液丢丢失失、循循环血量不足有关。环血量不足有关。6 6、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量7 7、自我形象紊乱：、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8 8、疼痛、疼痛9 9、焦虑、焦虑1010、气体交换受损、气体交换受损急救处理急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：二、抢救生命：CPRCPR等等三、保持呼吸道通畅：三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：五、其他救治：严重严重复合伤复合伤，纠正低血容量，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能 q 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰鼓励深呼吸，咳嗽咳痰q 翻身拍背翻身拍背q 雾化吸入雾化吸入q 及时清除分泌物及时清除分泌物q 必必要要时时气气管管插插管管、切切开开和机械辅助通气和机械辅助通气休克期护理：休克期护理：保证有效循环量保证有效循环量一、严密观察病情一、严密观察病情二、液体疗法：二、液体疗法：1、早期补液方案：、早期补液方案：注：注：晶体：胶体晶体：胶体=中重度中重度2：1，特重，特重1：1；种类：种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入；成人成人 1.5ml 儿童儿童1.8 ml 婴儿婴儿 2.0ml。v所谓晶体是指维持血浆晶体渗透压的小分子物质，在血浆中维持晶体渗透压的液体，他可以自由出入血管壁，如：生理盐水、复方氯化钠溶液、平衡盐溶液、以及高张糖等。胶体液是指含有维持血浆胶体渗透压的大分子物质的液体，不可以自由通过血管壁，如：血浆、全血、白蛋白、人工血浆、氨基酸、脂肪乳等。水是指是指不起渗透压作用的液体，指5或10%的葡萄糖，由于进入体内糖马上代谢分解，不起渗透压作用，只能补充水分。氨基酸是胶体液。2、补液方法、补液方法q 口服烧伤饮料口服烧伤饮料：水水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯苯巴巴比比妥妥0.005g q 静脉补液：静脉补液：尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 原则原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水经皮肤、肺的隐性失水评估标准：评估标准：q神志神志清醒清醒qBP：收缩压：收缩压90-100mmHgqP 100次次/分分 qCVP 6-12cmH2OqPCWP 18mmHg q尿量尿量 30-70ml/hq血电解质血电解质正常。正常。创面护理创面护理目的：目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）q 轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以创面处理为主q 重度：原则上在重度：原则上在复苏、补液复苏、补液基础上进行基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗灭菌水冲洗 水疱的处理水疱的处理2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露q 包扎疗法：包扎疗法：适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅烧伤。烧伤。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况观察肢体血运情况 预防中暑预防中暑q 暴露疗法：暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤 环境：环境：温度温度28-32 C、湿度湿度70%及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液 环形焦痂：环形焦痂：切开减压切开减压（胸部、四肢）（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单q 半暴露创面的护理半暴露创面的护理3、去痂、植皮、去痂、植皮 适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：去痂：脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法蚕食脱痂法 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。切痂术中痂下静脉穿刺输液切痂术中痂下静脉穿刺输液植皮：植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4、感染创面的处理：、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理 感染的护理感染的护理严格消毒隔离严格消毒隔离严密观察病情严密观察病情作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作导管护理无菌操作合理使用抗生素：合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法加强全身支持疗法四、器官并发症的防治：四、器官并发症的防治：肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡五、心理护理五、心理护理六、疼痛护理六、疼痛护理七、康复护理七、康复护理早期功能位：早期功能位：颈部颈部后伸位后伸位 四肢四肢伸直位伸直位 手手 半握拳半握拳尽早下床活动，鼓励功能锻炼尽早下床活动，鼓励功能锻炼创面护理：创面护理：适当加压，避免刺激适当加压，避免刺激家庭急救家庭急救 v烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡，若没有自来水，可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度，减轻创面疼痛，阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准，大约为0.5-1小时。水温一般为15-20，有条件者可在水中放些冰块以降低水温。及时冷疗可中和侵入身体内的余热，阻止热力的继续渗透，防止创面继续加深，减轻组织烧伤深度。烧伤后护理烧伤后护理注意事项注意事项 一、体液渗出期一、体液渗出期(休克期休克期 v一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到：v1保持安静平卧，勿乱动乱叫。v2口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间(一般为48小时内)的禁食水/少量进食水，希望患者能够配合。v3如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。二、感染期二、感染期v从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状。v1隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境。v2换药-换药是一直伴随整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶(脱)痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程。v3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。v4全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。v5营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。三、创面修复期三、创面修复期 v浅度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深度无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深度及度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：v1此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。v2加强营养。v3在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。四、康复期四、康复期v在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。v1容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。v2功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。v3体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。烧伤后注意事项烧伤后注意事项v烧伤后的注意事项不少，包括饮食方面、创面清洁方面、治疗方面等等。v严重烧伤简单处理过后要及时送到医院做专业的治疗，由医生对伤口进行清洗、消毒、包扎，以便有效地避免感染，去除坏死组织，使愈合后皮肤上的疤痕变得更小。v在饮食上，如果烧伤比较严重，伤后12天要少进食，第三天可逐渐正常进食，注意要以清淡、易消化的食品为主；少吃辛辣刺激性食品，如辣椒、姜、蒜等；平时可多食鸡蛋、豆类及其制品等易吸收的优质蛋白。v创面愈合后，在疤痕未稳定的三至六个月的时间里，由于表皮结构和功能不完善，表皮较易受到损害，一些不恰当的治疗可能加重损伤。因此，一定要在权威专家的指导下进行疤痕的预防工作，在应用抗疤痕药物时，不宜过度用力按摩，也不宜过长时间按摩，这样会造成表皮与纤维板层分离形成水疱或血疱，关节部位过度活动，同样会导致表皮松动分离，起水疱。考题v1.何为吸入性损伤。v2.输液中的晶体、胶体与水各指什么？v3.简述烧伤病人的护理诊断。