烧伤患者的营养支持治疗.pptx

烧 伤 泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。主要内容 烧伤的临床特点烧伤的临床特点 1烧伤后代谢变化烧伤后代谢变化 2烧伤的肠内营养治疗指征烧伤的肠内营养治疗指征 3烧伤病人的营养支持治疗烧伤病人的营养支持治疗4一、临 床 特 点中国新九分法中国新九分法头颈部（19）上 肢（29）躯 干（39）双下肢（59+l）手掌法手掌法将病人患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1体表面积烧伤面积估算烧伤面积估算 九九 分分 法法烧 伤 深 度 判 断浅浅深深伤及真皮浅层伤及真皮浅层全皮层甚至全皮层甚至达到肌肉、达到肌肉、骨骼骨骼仅伤及表皮仅伤及表皮浅层浅层伤及皮肤真伤及皮肤真皮层皮层GO度 烧 伤GO浅度烧伤GO深度烧伤GO度烧伤GO轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 特特 重重 总面积总面积 9以下的以下的度度烧伤烧伤度烧伤总面度烧伤总面积达积达1029度烧伤面积度烧伤面积在在9以下以下烧伤总面积烧伤总面积3049度烧伤面积度烧伤面积1019烧伤总面积烧伤总面积50以上以上度烧伤面度烧伤面积积20以上以上烧 伤 伤 情 分 类轻、中度烧伤（烧伤总面积小于轻、中度烧伤（烧伤总面积小于30%），），机体应激反应轻，一般无营养问题。机体应激反应轻，一般无营养问题。重、特重烧伤（烧伤总面积大于重、特重烧伤（烧伤总面积大于30%），），全身全身应激反应应激反应强烈，营养代谢方面，一是强烈，营养代谢方面，一是高代谢高代谢、高消耗高消耗，二是外源性营养物质，二是外源性营养物质利利用障碍用障碍。烧伤后的代谢变化一、能量代谢一、能量代谢 能量代谢增加的幅度与烧伤面积和程度有能量代谢增加的幅度与烧伤面积和程度有关，甚至可增加关，甚至可增加100%。低潮期低潮期高潮期高潮期分解代谢增强期分解代谢增强期合成代谢增强期合成代谢增强期二、糖代谢二、糖代谢 烧伤后能量的提供主要靠糖异生，其中烧伤后能量的提供主要靠糖异生，其中最重要的是生糖氨基酸的转化。最重要的是生糖氨基酸的转化。初期血糖升高（糖原分解加速、葡萄糖生初期血糖升高（糖原分解加速、葡萄糖生成增加、胰岛素抵抗），其与烧伤严重程成增加、胰岛素抵抗），其与烧伤严重程度密切相关。度密切相关。血糖再度升高是严重感染的结果。血糖再度升高是严重感染的结果。三、脂肪代谢三、脂肪代谢 脂肪组织是烧伤高潮阶段的重要能量来脂肪组织是烧伤高潮阶段的重要能量来源，可保护蛋白质，减少或延缓糖原异生。源，可保护蛋白质，减少或延缓糖原异生。游离的脂肪酸和甘油三酯在肝脏聚集而游离的脂肪酸和甘油三酯在肝脏聚集而形成脂肪肝。形成脂肪肝。四、蛋白质和氨基酸代谢四、蛋白质和氨基酸代谢 分解代谢超过合成代谢，机体处于负氮分解代谢超过合成代谢，机体处于负氮平衡，平衡，Pro分解的主要部位是骨骼肌。分解的主要部位是骨骼肌。尿氮量与烧伤面积和深度有关，轻中度尿氮量与烧伤面积和深度有关，轻中度烧伤每日丢失烧伤每日丢失10-20g，严重烧伤每日丢失，严重烧伤每日丢失28-45g。烧伤后可出现低蛋白血症，白球比倒置。烧伤后可出现低蛋白血症，白球比倒置。五、水、无机盐和微量元素代谢五、水、无机盐和微量元素代谢 1、水、水 肾脏排出水负荷的能力明显不足。肾脏排出水负荷的能力明显不足。2、钠、钠 血清中的钠、氢和碳酸氢根离子下血清中的钠、氢和碳酸氢根离子下 降，尿钠降低，出现肾钠潴留，病情好转降，尿钠降低，出现肾钠潴留，病情好转时出现钠利尿（组织回收钠）的现象。时出现钠利尿（组织回收钠）的现象。3、钾、钾 早期血浆中高钾，后期低钾血症早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡。和负钾平衡。4、锌、锌 血清锌下降。影响创面愈合。血清锌下降。影响创面愈合。5、铜、铜 血清铜、铜蓝蛋白下降。与输液血清铜、铜蓝蛋白下降。与输液造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有关。关。6、铁、铁 血清铁下降。血清铁下降。六、维生素代谢六、维生素代谢 血清或血浆中维生素血清或血浆中维生素A、维生素、维生素B1、维、维生素生素B2、维生素、维生素B6、维生素、维生素B12、维生素、维生素C、生物素、叶酸、烟酸均降低。、生物素、叶酸、烟酸均降低。从创面和尿中丢失。从创面和尿中丢失。烧伤的肠内营养治疗的指征烧伤的肠内营养治疗的指征 1.烧伤面积大于烧伤面积大于30%。2.重度化学性烧伤。重度化学性烧伤。3.重度电烧伤。重度电烧伤。4.复合性烧伤和创伤。复合性烧伤和创伤。5.中老年人中度以上烧伤。中老年人中度以上烧伤。6.吞咽和咀嚼困难的烧伤。吞咽和咀嚼困难的烧伤。烧伤病人的营养支持治疗烧伤病人的营养支持治疗一、原则一、原则 （一）休克期（一）休克期 以静脉补液、维持血容量、纠正休克为以静脉补液、维持血容量、纠正休克为主，补给多种维生素，不强调蛋白质和能主，补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。量，应尽量保护食欲。可置鼻可置鼻-空肠导管，经肠内营养泵控制，空肠导管，经肠内营养泵控制，持续给予少量肠内营养制剂，以保护胃肠持续给予少量肠内营养制剂，以保护胃肠结果和功能。结果和功能。（二）感染期（二）感染期 继续利尿、消炎、解毒，给予足量维生继续利尿、消炎、解毒，给予足量维生素，并逐渐增加蛋白质及能量，改善负氮素，并逐渐增加蛋白质及能量，改善负氮平衡。强调补充优质蛋白质，并占平衡。强调补充优质蛋白质，并占70%左左右。右。早期以胃肠外营养为主，逐渐过渡到肠早期以胃肠外营养为主，逐渐过渡到肠内营养。内营养。（三）康复期（三）康复期 肠内营养为主，给予高蛋白、高能量、肠内营养为主，给予高蛋白、高能量、富含维生素的膳食。富含维生素的膳食。二、能量需要二、能量需要 适合我国烧伤成人的营养公式：适合我国烧伤成人的营养公式：能量（能量（kcal/L）=1000X体表面积体表面积(m2)+25X烧伤面积（烧伤面积（%）其中热氮比为其中热氮比为150-170:1 CHO ：Fat ：Pro =55-56:20-30:15-20 体表面积体表面积A=0.00607H+0.0127W-0.0698（男）（男）体表面积体表面积A=0.00568H+0.0126W-0.0461（女）（女）A体表面积体表面积m2 H 身高身高cm W体重体重kg（成年男子，（成年男子，175cm，70kg，烧伤面积，烧伤面积50%，约，约3200kcal）三、蛋白质三、蛋白质 烧伤创面修复的必需物质。烧伤创面修复的必需物质。成人成人 2-3 g/（kg.d）儿童儿童 1.5-2.5 g/（kg.d）必须保证优质蛋白占必须保证优质蛋白占70%。四、碳水化合物四、碳水化合物 患者的葡萄糖氧化率是正常人的患者的葡萄糖氧化率是正常人的130%，及时，及时补充大量葡萄糖也不能抑制内源性葡萄糖合成、补充大量葡萄糖也不能抑制内源性葡萄糖合成、糖异生及蛋白质分解。糖异生及蛋白质分解。每日每日400-600g之间。之间。给烧伤患者肠外营养的葡萄糖要适量，一般按给烧伤患者肠外营养的葡萄糖要适量，一般按3-4g/（kg.d）。）。五、脂肪五、脂肪 减少内源性蛋白质的消耗，选用含磷脂丰富的减少内源性蛋白质的消耗，选用含磷脂丰富的食物（如鸡蛋、大豆及其制品），注意补充脂溶食物（如鸡蛋、大豆及其制品），注意补充脂溶性维生素及必需脂肪酸。性维生素及必需脂肪酸。六、矿物质及微量元素六、矿物质及微量元素 钠钠 大量补充，尤其是大量补充，尤其是24h之内之内 钾钾 氮和钾必须同时补充，以促进氮的氮和钾必须同时补充，以促进氮的 有效利用。有效利用。195-234g钾：钾：1g氮。氮。其他其他 锌、镁、磷、铁、铜、钙均应充锌、镁、磷、铁、铜、钙均应充足补给。足补给。七、维生素七、维生素 大量补充多种维生素。大量补充多种维生素。八、水八、水 维持有效血容量维持有效血容量营养监测与评估营养监测与评估1、体重、体重 能比较客观的反映体内蛋白质和脂肪的能比较客观的反映体内蛋白质和脂肪的储备变化及能量平衡。储备变化及能量平衡。2、应激状态的评估、应激状态的评估 尿尿3-甲基组氨酸甲基组氨酸3、氮平衡、氮平衡4、有条件时可测定内分泌激素和血浆氨基酸、有条件时可测定内分泌激素和血浆氨基酸 谱。谱。谢谢！谢谢！