烧伤的护理查房.pptx
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1、 烧伤的护理查房烧伤的护理查房28病区 徐伟红查房目的查房目的l1、掌握烧伤病人的护理l2、掌握烧伤病人补液原则l3、烧伤面积和深度的评估 拟提问题拟提问题l烧伤的临床表现l休克期的观察要点及护理l大面积烧伤病人的补液原则l对大面积烧伤病人如何预防感染病史病史l患者吴法根,男性,51岁,工人。因“全身多处火焰烧伤伴疼痛1小时余”入院。患者约1小时前在工作时不慎工作间起火,全身多处被火焰烧伤,头面颈部、四肢、胸部等多处被烧伤,疼痛剧烈,无呼吸困难,无声音嘶哑,无咳嗽咳痰,未予特殊处理,急来我院就诊。拟“烧伤-度52%”收住。既往有“高血压病”病史5年,最高血压160/100mmHg左右,未规律服
2、药,未监测血压。病史病史l入院时查体:T36.7,P113次/分,R20次/分,Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA,面颈部约3%,头发烧焦贴皮肤,眉毛、胡须部分烧焦,右耳可见坏死表皮粘附,基底鲜红,面部轻度肿胀,双上肢约12%,双下肢约35%,创面灰黑,部分表皮已剥脱,基底红白相间,大小水疱形成,右侧胸部(包括右侧腋下)创面约2%,红斑明显,部分表皮剥脱,基底红白相间,痛觉灵敏,疼痛评分6分,皮温稍高,创面轻度肿胀。病史病史我院辅助检查l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 淋巴细胞相对值0.115 中性粒细胞相对值0.81
3、。生化:谷丙转氨酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析:纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定326g/L,乙肝三系:乙肝表面抗体阳性(+)病史病史入院后给予的诊疗计划:l1、烧伤科特级护理,低盐低脂流质饮食,留置导尿。l2、烧伤清创换药,创面外覆纳米银抗菌凝胶,纳米银贴,雨林烧伤敷料包扎治疗,嘱保持创面敷料清洁干燥。l3、TAT针1500u im预防破伤风,曲马多针100mg im止痛。l4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染,氨基酸针250ml ivgtt bid改善营养,喜炎平针250mg ivgtt
4、qd清热解毒。l5、中心静脉置管,按国内通用烧伤补液公式积极补液抗休克治疗(补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml,晶体:胶体=2:1)。症状及体征(烧伤后症状及体征(烧伤后8小时)小时)l患者精神软,头面部肿胀明显,有发热,口渴,偶有咳嗽咳痰,痰色白,量少,创面敷料包扎完好,渗出较多。入院后小便量200ml,尿量少。l查体:T 38.8,P123次/分,R22次/分,Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA,面颈部约3%,面部肿胀明显,双上肢约12%,双下肢约35%,胸部创面约2%,表皮剥脱,基底红白相间,白为主,痛觉迟钝,皮温稍高,创面肿胀。讨论讨论l病史中的关键信息病史
5、中的关键信息l发热(T38.8)l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/Ll心率快、血压偏低(P123次/分,Bp90/55mmHg)l尿量少讨论讨论l该病人为重度烧伤伴休克病人,一般多为急诊入院,作为当班护士,你应积极作好哪些处置?l该病人体温高,血常规检查WBC高,存在感染,我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、感染期?讨论讨论l迅速建立静脉输液通道,根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量,安排补液种类,足量有效的补充液体,维持有效循环。l吸氧、心电监护,保持呼吸道通畅。l严密观察病情:测量血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、尿PH、尿比重、CV
6、P,注重肢端血循环,观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改善等。认真及时准确做好各项记录,总结24小时出入量。讨论讨论l患者出现烦渴时,表明血容量不足,此类口渴不因喝水而减轻,因此不能不无原则地满足伤员口渴饮水要求,否则可造成体液低渗,造成脑水肿或胃肠道紊乱,如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食,以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。l大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在2832,夏天2830。讨论讨论l保护创面做好创面护理,可用干热风机等以保持创面干燥,避免污染。抬高患肢,观察肢体末梢循环情况,如皮温、动脉搏动等。l观察记录创面色泽、水肿、渗出量,异味和脓及出血点,创面疼痛伴
7、体温上升,必需及时与医师联系进行处理。l定时翻身,避免创面长时间受压而影响愈合及压疮的发生。做好导管护理,保持口腔清洁。【护理问题护理问题】l1、体液不足:与烧伤后体液大量丢失有关。l2、体温过高:与感染有关l3、营养失调低于机体需要量:与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。l4、皮肤完整性受损:与烧伤后导致皮肤组织破坏有关。l5组织灌注量不足:与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。l6、疼痛:与创面换药,神经未梢手刺激有关。l7潜在并发症:感染性休克、肢体畸形及功能障碍护理措施护理措施l1、补充液体,维持有效循环:一般遵医嘱用药,遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则;观察液体复苏效果
8、指标:尿量、心率、末梢循环、精神状态、中心静脉压。l2、严密观察病情,早期发现和处理创面感染,遵医嘱应用抗生素,及时更换敷料,评估疼痛程度,必要时予止痛剂应用。l3、加强营养,提高免疫,进食高蛋白,低脂肪,高碳水化合物富含维生素食物。每日45次餐。如肉、鱼类,及巧克力、奶类、豆类,或通过肠内外营养补充。护理措施护理措施l4、保持病室空气清新,病室每日通风四次,每次30分钟,每日紫外线照射消毒,每次1小时。病室内正常温度2832度,相对湿度5060度。l5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全护理。l6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位,鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼,制定并实施康复
9、计划,防止紫外线的照射。【烧伤的相关知识烧伤的相关知识】【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称,包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损失性质不同,所以通常意义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。【病因病因】l烧伤较常见于平时或战时。在平时烧伤中,以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤,其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常由热液或蒸气等所致;冶炼工业、某些化工产品,如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧,容易引发火灾和烧伤;其他如燃烧武器的应用等亦可引起。【分类和面积估计分类和面积估计】一般根据烧伤病人的烧伤深度和严重程度进行
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