烧伤补液及进展.pptx
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1、烧伤补液及烧伤补液及进展进展烧伤补液及进展烧伤补液及进展1.什么叫烧伤?什么叫烧伤?2.烧伤的种类烧伤的种类?3.烧伤的烧伤的面积?面积?4.烧伤的烧伤的深度?深度?5.烧伤的烧伤的分期?分期?6.烧伤的烧伤的并发症?并发症?7.烧伤的烧伤的治疗?治疗?8.烧伤的烧伤的注意事项?注意事项?1.为什么补液?为什么补液?2.补液原则?补液原则?3.注意事项?注意事项?1.开始时间开始时间2.发展历程发展历程3.目前现状目前现状4.那些人做过贡献那些人做过贡献1.1.什么叫烧伤?什么叫烧伤?由由于于热热力力(火火焰焰、热热液液、热热蒸蒸汽汽、热热金金属属)电电流流、放放射射线线、化化学学物物质质作作
2、用用于于人人体体所所引引起起的的组组织织损损伤伤。烧烧伤伤不不仅仅是是皮皮肤肤损损伤伤,还还可可深深达达肌肌肉肉、骨骨骼骼,严严重重者者能能引引起起一一系系列列全全身身变变化化,如休克、感染等。如休克、感染等。2.2.烧伤的种类烧伤的种类?1.1.热力烧伤热力烧伤 包括火焰包括火焰,蒸气、高温液体、金属蒸气、高温液体、金属 等等2.2.对于化学烧伤对于化学烧伤 强酸、强碱、磷等一系列化学物质强酸、强碱、磷等一系列化学物质 接触导致。接触导致。3.3.电烧伤电烧伤3.3.烧伤的烧伤的面积?面积?v手掌法:伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表 总面积的1%。v中国新九分法:中国新九分法中国新九分法:
3、小儿面积估计小儿面积估计v头面颈部面积头面颈部面积9 9(12(12年龄年龄)v臀臀部部及及双双下下肢肢面面积积4646(12(12年年龄龄)(2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过)烧伤深度烧伤深度四度五分法四度五分法一度烧伤一度烧伤 v称红斑性烧伤。称红斑性烧伤。v伤及表皮浅层伤及表皮浅层,生发层健在。生发层健在。v局部发红局部发红,微肿、灼痛、无水疱。微肿、灼痛、无水疱。v3 37 7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。一度烧伤一度烧伤一度烧伤一度烧伤v水疱性烧伤。水疱性烧伤。v伤及部分生发层或真皮乳头层。伤及部分生发层或真皮乳头层。v伤伤区区红红
4、、肿肿、剧剧痛痛,水水疱疱,内内含含血血浆浆样样黄黄色色液液体体,创创基基鲜鲜红、湿润、渗出多。红、湿润、渗出多。v无感染无感染1 12 2周愈合。周愈合。v其其上上皮皮再再生生依依靠靠残残留留的的生生发发层层或或毛毛囊囊上上皮皮细细胞胞,愈愈合合后后短期内可见痕迹或色素沉着短期内可见痕迹或色素沉着,但不留瘢痕。但不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤v表皮、全部真皮乳头层烧毁外表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。真皮网状层部分受累。v创基白中透红创基白中透红,红白相间或可见细小栓塞的血管网。红白相间或可见细小栓塞的血管网。v创面
5、渗出多、水肿明显创面渗出多、水肿明显,痛觉迟钝痛觉迟钝,拔毛试验微痛。拔毛试验微痛。v由残存的毛囊由残存的毛囊,汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。v3 34 4周愈合周愈合,可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。皮肤全层甚至深层被毁。v创创面面形形成成焦焦痂痂 ,呈呈苍苍白白色色,黄黄白白色色、焦焦黄黄或或焦焦黑黑色。色。v焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。v创面痛觉消失创面痛觉消失,拔毛试验易拔出而不感
6、疼痛。拔毛试验易拔出而不感疼痛。v伤伤后后2 24 4周周焦焦痂痂溶溶解解脱脱落落、形形成成肉肉芽芽创创面面,面面积积较大的多需植皮方可愈合。较大的多需植皮方可愈合。v常遗留瘢痕挛缩畸形。常遗留瘢痕挛缩畸形。三度烧伤三度烧伤三度烧伤三度烧伤四度烧伤四度烧伤度度烧烧伤伤深深及及肌肌肉肉甚甚至至骨骨骼骼、内内脏脏器器官官等等,故故曾曾有有人人将将烧烧伤伤深深及及肌肌肉肉、骨骨骼骼或或内内脏脏器器官官者者定定为为度度烧烧伤伤。早早期期,深深在在的的度度损损伤伤往往往往被被烧烧损损而而未未脱脱落落的的皮皮肤肤遮遮盖盖,临临床床上上不不易易鉴鉴别别。由由于于皮皮肤肤及及其其附附件件全全部部被被毁毁,创创
7、面面已已无无上上皮皮再再生生的的来来源源,创创面面修修复复必必须须有有赖赖于于植植皮皮及及皮皮瓣瓣移移植植修修复复一一新新,严严重者须行截肢术。重者须行截肢术。烧伤深度判断注意事项烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同,皮肤厚度不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同,临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大,散热也慢,在一段时间内热力仍可持续渗透,使创面加深。v依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤,伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素综合判断。烧伤严重程度分类
8、烧伤严重程度分类 严重严重程度程度 成成 人人 小小 儿儿总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积 总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积轻轻 10 10 0 0 5 5 0 0中中11113030 10 10 5 51515 5 5重重31315050 11 11202016162525 10 50 50 20 20 25 25 10 10 即使成人和小儿烧伤面积即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积未达到重度烧伤面积,但若有但若有下列情况之一者下列情况之一者,仍属重度烧伤仍属重度烧伤:1:1、全身情况较、全身情况较重或已有休克;重或已有休克;2 2、符合伤或中毒;、符合伤或中毒;3 3、中、重度吸入性
9、、中、重度吸入性损伤;损伤;4 4、婴儿头面部烧伤超过、婴儿头面部烧伤超过5 5。5.5.烧伤的烧伤的分期?分期?1.体液渗出期:烧伤后,无论烧伤的深浅或面积的大小,伤后迅速发生的变化均为体液渗出。2.急性感染期:烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。3.修复期:此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。4.康复期:深二度及三创面愈合后,尤其是在易受压和摩擦活动部位,早期常会反复出现水疱,破溃后又会出现创面,如果处理不确当,可形成大片创面,可能要半年1年才能愈合。烧伤的烧伤的并发症并发症1.1.休克休克2.2.脓毒症脓毒症3.3.肺部感染和
10、急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭4.4.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5.5.应激性溃疡和胃扩张应激性溃疡和胃扩张6.6.其他其他7.7.烧伤的烧伤的治疗?治疗?1.1.早期及时补掖早期及时补掖,迅速纠正低血容休克迅速纠正低血容休克,维持吸道通畅维持吸道通畅2.2.使用有效抗生素使用有效抗生素,及时有效地防治全身性感染及时有效地防治全身性感染:3.3.尽早切除深度烧伤组织尽早切除深度烧伤组织,用自、异体皮移植覆盖用自、异体皮移植覆盖,促进创促进创 面修复面修复,减少感染来源减少感染来源:4.4.积极治疗严重吸人性损伤积极治疗严重吸人性损伤,采取有效措施防止脏器功能障采取有效措施防止脏器功能障
11、碍碍5.5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念实施早期救治与功能恢复重建一体化理念,早期重视心理、早期重视心理、外观和功能的恢复。外观和功能的恢复。8.8.烧伤的烧伤的注意事项?注意事项?1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作,缩短清创时间。减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激严格无菌操作技术,防止交叉感染。注意保温,室温保持在2830度。3.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。4.对于陷入创
12、面的砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除的痕迹。5.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流:如水疱已污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。1.1.为什么补液?为什么补液?烧烧伤伤后后毛毛细细血血管管(微微静静脉脉)通通透透性性增增强强,大大量量血血浆浆成成份份外外渗渗,血血细细胞胞的的破破坏坏,极易发生(烧伤性)低血容量性休克。极易发生(烧伤性)低血容量性休克。烧伤性低血容量性休克.特 点:有效循环容量减少(慢性、持续)有效循环容量减少(慢性、持续
13、)心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低 心排量减少心排量减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官功能障碍器官功能障碍体液渗出期的特点体液渗出期的特点即刻血浆样液体渗出到血管外即刻血浆样液体渗出到血管外2-32-3小时最为急剧小时最为急剧8 8小时达高峰小时达高峰4848小时停止小时停止补液疗法补液疗法v补液疗法为防治休克的主要措施。补液疗法为防治休克的主要措施。v烧烧伤伤后后第第1 1个个2424小小时时输输液液量量:每每1 1烧烧伤伤面面积积(、度度),),每每公公斤体重给予胶体和电解质溶液斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml,1.5ml,另加基础水份另加基础水份2000ml2000ml。v
14、电解质电解质:胶体溶液比例为胶体溶液比例为2:12:1。v伤情严重者为伤情严重者为1:11:1。v烧烧伤伤后后第第2 2个个2424小小时时,电电解解质质溶溶液液和和胶胶体体液液为为第第1 1个个2424小小时时的的一半一半,水份仍为水份仍为2000ml2000ml。烧伤补液计算公式成人:烧伤面积(%)体重(kg)1.5(晶晶体体、胶胶体体)+20003000ml(基础水分)儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.8(晶晶体体、胶胶体体)+70100ml/kg(基础水分)婴 儿:烧 伤 面 积(%)体 重(kg)2(晶晶 体体、胶胶 体体)+100ml/kg(基础水分)烧伤补液原则烧伤补液原则先快
15、后慢、先快后慢、先盐后糖、先盐后糖、先晶后胶先晶后胶 烧伤补液方法烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:第1个8小时输入晶胶体总量的一半第2-3个8小时均匀输入余下的晶胶体量烧伤后第2个24小时晶胶体输入量为第1个24小时晶胶体总量的一半烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半烧伤补液的分类晶体:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氢钠、其它平衡盐溶液 胶体:全血、血浆、白蛋白、代血浆、淀粉类、右旋糖酐类、明胶类 水分:5%葡萄糖伤后第一个伤后第一个24h24h 胶、晶体胶、晶体:成人成人:1.5ml/kg/1%BSA,:1.5ml/kg/1%BSA,
16、婴幼儿婴幼儿:2ml kg/1%BSA,:2ml kg/1%BSA,儿童儿童:常用常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。胶胶:晶晶=1:1=1:1、1:2 1:2 或视情而定或视情而定 胶、晶总量胶、晶总量1/2,1/2,伤后伤后8h8h内补给。内补给。生理需要量(水分)生理需要量(水分)成人成人:2000-2500ml/kg/day:2000-2500ml/kg/day 儿童儿童:70-100ml/kg/day:70-100ml/kg/day 婴幼儿婴幼儿100-150ml/kg/day,100-150ml/kg/day,平均输给。平均输给。伤后第一个伤后第一个2
17、4h24h内的液体在前内的液体在前8 8个小时补充一半个小时补充一半,其余的其余的 在后在后1616个小时内补完。个小时内补完。伤后第二个伤后第二个24h24h胶、晶体胶、晶体:第一个第一个24h24h输入的胶、晶体量输入的胶、晶体量1/21/2(平稳度过的实际需要量(平稳度过的实际需要量,不是公式不是公式预算量)。预算量)。生理需要量生理需要量:同上。同上。提出血容量监测的指标体系提出血容量监测的指标体系,即即:主要指标主要指标:神志、尿量、神志、尿量、P P和和R R、末梢循环。、末梢循环。参考指标参考指标:BP:BP、CVPCVP、HctHct、电解质和生化。、电解质和生化。补液治疗的注
18、意事项补液治疗的注意事项不不应应片片面面依依赖赖补补液液公公式式 应应遵遵循循“有有公公式式可可循循,不不唯唯公公式式而而行行”的基本原则的基本原则 补补液液时时机机越越早早越越好好 烧烧伤伤后后未未能能及及时时补补液液或或补补液液不不足足,是是当当前前存在较为突出的治疗失误之一存在较为突出的治疗失误之一避避免免补补液液过过多多 短短时时间间内内输输入入大大量量液液体体,造造成成心心脏脏前前负负荷荷过过重重,引引发发心心力力衰衰竭竭,脏脏器器组组织织水水肿肿影影响响氧氧的的代代谢谢,加加重重机机体体缺缺氧状况氧状况 不不能能单单纯纯依依靠靠补补液液复复苏苏 补补液液是是防防治治烧烧伤伤休休克克
19、的的主主要要手手段段,但但并非唯一措施并非唯一措施,尤其是存有并发症时尤其是存有并发症时,单纯补液更难奏效单纯补液更难奏效 烧伤休克的辅助治疗烧伤休克的辅助治疗维护呼吸功能维护呼吸功能保持呼吸道通畅,清除分泌物和异物面颈部深度烧伤宜尽早气管切开有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重 障碍者及早使用机械通气气道粘膜水肿、支气管痉挛者,使用氨茶碱、地塞米松雾化吸入维护心脏功能维护心脏功能持续静滴小剂量多巴胺(510mg/Kg/min),以增加心肌收缩力,降低周围血管阻力,扩张冠状血管和肾血管心率过快者可用洋地黄药物(0.4mg+5%GS500ml),必要时4-6h重复一次有并发心力衰竭或肺水肿者,可用
20、血管扩张剂(苯胺唑林0.1%稀释溶液缓滴)、利尿剂(速尿20-40mg静注)镇静止痛镇静止痛减轻应激反应,减少能量消耗,降低内啡肽浓度止痛药物:度冷丁、吗啡、曲马朵、布洛芬等冬眠药物:冬眠合剂1号减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤 氧氧自自由由基基清清除除剂剂:维维生生素素C C 10g/d10g/d与与复复苏苏液液静静滴滴;维维生生素素E E 0.1g0.1g肌肌注注,8h,8h一一次次,连连续续1 1周周;别别嘌嘌呤呤0.1g0.1g口服口服,3/d,3/d,连续连续1 1周周。预防消化道出血预防消化道出血H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.4mg静滴,2/日山莨菪碱(抗胆碱能)解除肠系膜血管痉挛,
21、20mg静滴,4小时一次,持续3 6天烧伤补液的进展烧伤补液的进展烧伤静脉补液方式的建立烧伤静脉补液方式的建立静静脉脉补补液液历历史史起起源源于于1717世世纪纪初初,英英国国医医生生Thomas Thomas LattaLatta发发现现用用盐盐水水治治疗疗疾疾病病。Thomas Thomas LattaLatta实实验验性性地地给给一一个个濒濒临临死死亡亡的的霍霍乱乱患患者者输输入入了了盐盐水水溶溶液液,取取得得了了成成功功。盐盐水水注注射射在在霍霍乱乱流流行行中中得得到到广广泛泛使使用用并并挽挽救救了了部部分分患患者者的的生生命命,这这开开创创了了静静脉脉输输液液治治疗疗。美美国国Tom
22、masoliTommasoli和和ParascandoloParascandolo医医生生采采用用生生理理盐盐水水治治疗疗烧烧伤伤。而而由由于于当当时时人人们们医医学学技技术术认认识识极极为为有有限限,对对微微生生物物学学、无无菌菌技技术术、溶溶液液渗渗透透压压及及致致热热原原等等认认识识几几乎乎为为零零,这这致致使使许许多多接接受受静静脉脉补补液液治治疗疗的的烧烧伤伤患患者者发发生生严严重重并并发发症症而而死死亡亡,故故烧烧伤伤静静脉脉补补液液的的治治疗疗手手段并未完全的开展。段并未完全的开展。19001900年年LandsteinerLandsteiner发发 现现 人人 类类ABOABO
23、血血型型,为为输输血血治治疗疗烧烧伤奠定了相应基础伤奠定了相应基础。19211921年年耶耶鲁鲁大大学学的的UnderhillUnderhill教教授授对对New New HavendHavend的的RialtoRialto剧剧院院大大火火幸幸存存者者进进行行研研究究,发发现现大大量量烧烧伤伤患患者者的的水水疱疱液液中中含含有有蛋蛋白白和和盐盐类类复复合合体体,这这和和血血浆浆成成分分相相似似。这这一一研研究究间间接接证证实实了了体体液液和和蛋蛋白白质质的的丢丢失失才才是是产产生生休休克克的的原原因因,他他同同时时发发现现通通过过静静脉脉输输入入生生理理盐水盐水,能补充烧伤休克时大量丢失的血浆
24、能补充烧伤休克时大量丢失的血浆1119301930年年Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。在第二次世界大战中,广大的医务工作者通过静脉补液手段,挽救了部分烧伤患者的生命,但是由于对液体复苏的时机、补液速度以及补何种液体尚无统一的标准,所以治疗效果很不稳定。烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展1831年苏格兰发生了霍乱流行,Thomas Latta实验性地给一个患者输入了盐水溶液,并挽救了这个患者的生命,盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用,开创了静脉补液的先河。1905年,Paul报道给腹腔大出
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