老年慢性肾功能衰竭.pptx
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1、老年慢性肾功能衰竭福建医科大学省立临床医学院 老年病教研室教学目的及要求o掌握临床表现及特点、诊断依据及治疗原则o熟悉老年慢性肾功能衰竭病因、发病机制、促使病情恶化的因素、替代治疗疗法内 容o流行病学概况o病因o发病机制o临床表现o诊断o鉴别诊断o防治措施定义:慢性肾衰竭(chronic renal failure,)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。1997年底统计,美国约有30万名尿毒症病人,其中65岁以上的10万人,占全部尿毒症病人总数的13。北京协和医院1993年接受血液透析治疗的老年患者占总数27.5%;到1999年底,已经增加至40.
2、9%。内 容o流行病学概况o病因o发病机制o临床表现o诊断o鉴别诊断o防治措施 老年人CRF的病因:继发性肾脏疾病引起的比例有所增加,达50%60%。1.肾小球肾炎所致慢性肾衰较中青年人明显减少,而继发性肾脏病导致的慢性肾衰显著增多。老年CRF病因特点:2.2.缺血性肾病所致慢性肾衰较中青年人明显增多(4.4%对0.8%)。缺血性肾病主要由动脉粥样硬化或胆固醇栓塞引起。西方西方国家,导致老年人CRF的主要病因为高血压、糖尿病、动脉粥样硬化所致的缺血性肾血管疾病、梗阻性肾病,而其他病因比较少见。我国我国老年人CRF的病因分布情况尚缺乏确切的统计。内 容o流行病学概况o病因o发病机制o临床表现o诊
3、断o鉴别诊断o防治措施 1972 1972年年BrickerBricker又提出矫枉失衡学说又提出矫枉失衡学说 1982 1982年年BrennerBrenner等提出肾小球高滤过学说等提出肾小球高滤过学说 1988 1988年年SchrierSchrier等提出肾小管高代谢学说等提出肾小管高代谢学说近年又发现脂质代谢和蛋白尿与肾小球硬化近年又发现脂质代谢和蛋白尿与肾小球硬化 1 19 96 60 0年年B Br ri ic ck ke er r提提出出健健存存肾肾单单位位学学说说最近又提出了慢性缺氧、局部缺血的新学说最近又提出了慢性缺氧、局部缺血的新学说病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健
4、存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭发病机制1.健存肾单位日益减少GFR 血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)发病机制2.矫枉失衡发病机制3健存肾小球高滤过病因肾单位不断被破坏健存肾单位日益减少,肾小球血流动力学发生代偿性变化高压力高灌注高滤过微血栓形成;微血管瘤形成;系膜基质增加;内皮下透明样物质沉积肾功能衰竭肾小球硬化肾功能失代偿发病机制4肾小管高代谢残余肾单位肾小管代谢亢进氧自由基生成增多自由基清除剂(如谷胱甘肽)生成减少脂质过氧化作用增强细胞和组织的损伤氧耗
5、增加肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损害发病机制5.脂质代谢与蛋白尿学说 高脂血症可激活单核-巨噬细胞,释放生物活性物质,导致肾脏损害对肾小球系膜细胞的毒性作用蛋白尿大量蛋白在系膜区积聚导致系膜细胞过度负荷促进系膜细胞增生对肾小管-间质的损害大量蛋白尿增加肾小管重吸收负担过多的蛋白使小管液产生有害物质刺激间质成纤维细胞增殖发病机制6.慢性缺氧、局部缺血假说慢性肾脏病进行性发展的新学说局部缺血、缺氧(贯穿肾纤维化的始终)肾血管的损伤可先于血压升高微小血管内皮细胞损伤间质纤维化肾功能衰竭内 容o流行病学概况o病因o发病机制o临床表现o诊断o鉴别诊断o防治措施一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水
6、平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临 床 表 现(1)高血压 (2)心力衰竭(3)心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性(4)动脉粥样硬化(5)呼吸系统症状二、心血管和肺症状1.贫血:正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜,ATP酶的活性,钠泵失灵,RBC膜的脆性,易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着,RBC流动,机械损伤 铁的再利用障碍 出血贫血发生的机制:2.出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少
7、引起,如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 WBC可减少,白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染3.白细胞异常 四、神经、肌肉系统症状 o早期:疲乏、失眠、注意力不集中o性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误,神经肌肉兴奋性增加,如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等o尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 五、胃肠道症状o食欲不振(常见的最早期表现)o恶心、呕吐o口气常有尿味o消化道出血o病毒性肝炎(透析患者发病率较高)六、皮肤症状 o皮肤搔痒(常见症状)o面部肤色常较深并萎黄,有轻度浮肿感(尿毒症面容)o下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称,常表现为:o 纤维
8、性骨炎o 肾性骨软化症(小儿为肾性佝偻病)o 骨质疏松症o 肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制:钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒:促进骨盐的溶解干扰1,25-(OH)2D3合成,抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 女性雌激素水平降低,男性性欲缺乏九、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)高尿酸血症 脂代谢异常(透析亦不能纠正)十、易于并发感染 1.原因 细胞免疫功能下降,但体液免疫基本正常 2.尿毒症常见的感染 肺部,尿路,皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病
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