10.产科超声检查医学PPT课件.ppt

产科超声诊断产科超声诊断 适应症适应症：诊断用超声功率控制极低，一般在10mv（毫伏）/cm以下，对母体和胎儿均属安全范围，超声科形象地观察：1.有无妊娠，妊囊的位置，宫内还是宫外。2.监护妊娠各期胚胎和胎儿发育，有无病理产科情况，另外还可观察胎位、胎盘位置、胎盘成熟度，以及羊水等情况。妊娠分期妊娠分期：早期早期：停经12w以内是否怀孕、胎儿是否存活，流产的性质。中期中期：停经1327w（47个月）胎儿是否存活、发育情况。晚期晚期：2840w临产前，又叫围产期，存活否、胎位、有无明显畸形，从优生学方面、从遗传疾病（血友病）有很大意义。检查要求：检查要求：妊娠早期，膀胱适度充盈,以看宫底为原则，中、晚期一般不用充盈膀胱。除非看胎盘位置需适度充盈，以显示胎盘与子宫颈内口的关系。一、正常妊娠：一、正常妊娠：妊娠是指以受精卵开始至胎儿发育成熟，娩出母体的整个过程，历程40w。卵子在输卵管受精成为受精卵，经过34天后，这个受精卵细胞分裂成桑椹胚，第5日到达宫腔中间，出现囊胚，囊胚在宫腔中游离34日后植入子宫壁，这个时期超声不能显示，着床后胚胎，其内分化为二腔：羊膜囊和卵黄囊，后者逐渐萎缩，羊膜囊随着时间增加逐渐扩大，胚胎位于其中。实时超声显像可监测胎儿在子宫内的生长发育过程及妊娠并发症。实时超声显像可监测胎儿在子宫内的生长发育过程及妊娠并发症。子宫从妊娠子宫从妊娠12周后从盆腔上升到腹腔，其表面仅腹壁覆盖，妊娠子宫周后从盆腔上升到腹腔，其表面仅腹壁覆盖，妊娠子宫内羊水、胎盘、胎儿间都具有良好的声学界面，超声显像可清晰显示内羊水、胎盘、胎儿间都具有良好的声学界面，超声显像可清晰显示胎儿解剖结构、羊水、胎盘、脐带等。胎儿解剖结构、羊水、胎盘、脐带等。声像图声像图（一）早期妊娠（一）早期妊娠 1、子宫增大 2、宫腔内可见妊娠囊（孕囊），孕囊最早5w才显示，多半着床于宫底、体、中上部，圆形或椭圆形的光环，直径约0.5cm，其内为无回声暗区，随孕龄的增加，孕囊（GS）也逐渐增大，11w时达5cm（妊囊的直径），12w时充盈整个宫腔，与子宫壁重合而消失。3.GS内可见胚芽组织，由密集回声增强的光点形成的豆芽状光团，第6w胚芽约长1cm，8w出现头体，1114w可测头臀长。4.原始心管搏动,最早出现于第6w末，呈节律性搏动，频率120160次/分。5.胎动，超声最早于第7w可见胎动，910w 胎动明显。6.1/31/2的孕妇伴有黄体囊肿。（二）中、晚期妊娠 1.胎儿发育：可见胎头、四肢、躯干部的脊 柱及内脏，可测出双顶径、脑室前后径、腹径、股骨长、肱骨长，可见节律性胎心搏动。晚期可见心脏各房室及瓣膜活动，胎盘位置，单、双胎，多胎。胎盘成熟度的判断（0级）0级级级级绒毛膜板直而清晰，光滑平整出现轻微波状起伏出现切迹，并伸入胎盘实质，但尚未达基底膜切迹深达基底膜胎盘实质均匀而微细光点散在增强光点逗点状增强光点高回声光环和不规则强光点和光团基底膜无回声可见，故分辨不清仍无回声可见线状排列的细小光点光点增大，可融合相连，可伴声影3、羊水 声像图上为透声良好的液性暗区，近足月时因羊水中含有胎脂，上皮细胞等成分，故透声性下降。可见无回声区内漂浮的微弱细小回声。正常妊娠时羊水超声垂直体表测量时，深度范围约38cm。胎儿心脏与胸腔切面胎儿心脏与胸腔切面 胎儿腹部胎儿腹部胎儿脊柱四肢宫颈二、异常妊娠：二、异常妊娠：早期常见：早期常见：流产流产；异位妊娠异位妊娠；葡萄葡萄 胎胎。中晚期常见：胎盘早剥中晚期常见：胎盘早剥；前置胎盘前置胎盘。（一）流产：妊娠不足20周，体重不足500g而中止妊娠者称为流产。12周前为早期流产。12周以后为晚期流产。【流产原因】孕囊异常，发生在8周前占80%（多为母体内分泌失调）。黄体功能不全，孕激素水平下降，子宫发育不全。【症状 】为早期妊娠阴道出血，部分伴下腹疼痛，临床申请B超。目的了解是否正常存活。以确定是保胎还是终止妊娠。【流产分型】(1)先兆流产(2)难免流产(3)过期流产先兆流产 停经后出现阴道少量出血，伴有轻微下腹痛及下坠感，早孕反应仍然存在，尿妊娠试验阳性。超声特点：子宫腔内似可显示妊娠囊，形态完整，有节律性原始心管搏动，可见胚芽组织，卵黄囊，宫腔内另可见低回声暗区(范围大小与出血量的多少有关）难免流产难免流产 由先兆流产发展而来,出血量更多，继续妊娠已不可能，临床表现阴道出血量增多或有血块，超过正常月经量,HCG多()。超声特点1、妊囊位置下移,或至宫颈内口。2、妊囊多变形,模糊。3、无胎心,胎动。过期流产过期流产:又称稽留流产，又称稽留流产，指胚芽在宫内死亡达2月以上尚未排出，HCG()。超声特点:1、子宫小于正常妊娠周数。2、子宫内显示枯萎的妊囊，内无心管搏动，无胎儿肢体活动，无正常胚胎结构。3、子宫内大小不等散在的液性暗区。此种情况必须马上清宫，空囊及残留组织存留，此种情况必须马上清宫，空囊及残留组织存留，会致子宫内膜受损，造成感染，影响今后妊娠。会致子宫内膜受损，造成感染，影响今后妊娠。(二二)异位妊娠异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的地方着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。宫外孕是妇产科急腹症之一，是妇科常见急腹症之一，异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈等约占5%,输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部。【临床】异位妊娠在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。少数病人停经后有早孕反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。HCG多(）。破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心，呕吐，出血量多，可出现昏倒与休克。声像图特征 1、子宫轻度增大，宫内未见孕囊。由于性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。2、附件可见肿块。因该类肿块是由妊娠囊，血肿和粘连的肠段组成，故肿块之边界模糊，不整齐。未破裂前，如胚胎存活，可在肿块内显示妊娠囊，可见胚芽组织及原始心管搏动；破裂后，胚胎死亡，可见强弱不一，分布不均的杂乱光团。3、子宫直肠窝，盆腔等部位可见液性暗区。出血量多时，暗区不仅局限于盆腔深处，并可见波及腹腔，在腹部显示暗区。诊断宫外孕时注意事项 除了声像图特征外，一定要结合临床症状，腹痛，阴道出血，停经史，HCG（），才能下结论。（三）、葡萄胎 本病系滋养叶疾病中最常见，最良性的一种类型，由于滋养叶细胞增生和绒毛间质水肿，绒毛变成大小不一的水泡，故又称水泡状胎块。【临床】患者在早期或中期妊娠中，可有不规则阴道出血及妊娠中毒症状。子宫增长迅速，常明显大于孕周，有2560患者可伴发黄素囊肿。HCG(+)HCG(+)。超声对葡萄胎可早期发现，准确率几乎超声对葡萄胎可早期发现，准确率几乎达达9090以上，以助临床及时，尽早治疗，以以上，以助临床及时，尽早治疗，以免恶变。免恶变。声像图特征 1、子宫大于孕周。2、宫内未见孕囊或胎心。3、宫内充满低到中等强度，大小不等的 光点，光团，其间夹杂很多散在的小暗区（蜂窝或降雪样回声）。4、子宫或其附近组织内可见一或多个边缘不规则，境界不清的液性暗区（系合并出血所致）。5、子宫两侧常可发现黄素囊肿（2030）。临床意义 1、完全性葡萄胎超声诊断率甚高，可在90以上。但葡萄胎图像可与一些疾病混淆，故不能单凭超声所见进行确诊，必须结合临床而加以判断。2、本病有恶变可能，应尽早终止妊娠，并作HCG测定，直至其恢复正常水平为止。一般在葡萄胎排除1012周后，HCG方可恢复正常。3、葡萄胎并发的黄素囊肿，在水泡状胎块排除后，囊肿还可持续在24个月，故刮宫后囊肿的存在不能作为本病复发或是恶性葡萄胎的依据。（四）、前置胎盘 胎盘可位于子宫任何一壁，如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘。是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，占产科死亡率的第三位。超声诊断是首选。根据胎盘下缘与宫腔内口的关系，前置胎盘分四型：1、中央型（完全前置）胎盘完全覆盖宫颈内口。2、部分型（部分前置）胎盘下缘覆盖部分宫颈内口，但未超过内口而伸至对侧宫颈壁。3、边缘型（边缘前置）胎盘下缘到达子宫颈内口的边缘。4、低置型（低位胎盘）胎盘下缘距子宫内口小于2cm。边缘型部分型中央型中央型部分型边缘型注意事项 1、中期妊娠发现胎盘位置较低，不宜过早下结论，因为胎盘随子宫增大而有向上牵拉作用，但有妇产科专家报道：后壁低置的胎盘向上迁移的速度很慢，所以要定期复查，以免造成生产时大出血。2、被检查者需中度充盈膀胱，以显示子宫内口，但不能过度充盈，以免挤压胎盘，造成假阳性。（五）、胎盘早剥（胎盘后出血）正常位置的胎盘早期发生剥离。主要的病理变化是底蜕膜出血，形成的血肿使蜕膜分离而胎盘早剥。症状主要是晚期妊娠中阴道出血（占1520）与腹痛。其严重程度视出血量，剥离面积与剥离类型而定，轻症者可无任何症状。显性剥离混合性剥离隐性剥离声像图特征 1、显性剥离，胎盘形态可无变化（血液可由宫颈流出）。2、隐性剥离，则显示剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm。3、胎盘与子宫壁之间回声杂乱，出现无固定形态的血肿回声。4、胎盘剥离面过大，出现胎死宫内。5、如血液破入羊膜腔，羊水内可见漂浮的光点或光团回声。（六）、脐带绕颈 早破水后，宫缩未跟上去，就易产生脐带绕颈。超声可在胎儿颈部探测到脐带回声，呈“v”或“w”或“vw”型。彩超可直接显示出环绕颈部的血流，诊断非常明确。（七）、胎儿畸形（七）、胎儿畸形 胎儿畸形在婴儿死亡病因中占有一定比例。统计30%左右早期诊断有助于终止妊娠，亦有助于作好产前和分娩准备。胎儿畸形有多种疾病，我们介绍无脑儿、脑积水为代表，胎儿体腔积水，胎儿内脏外翻做一般了解。无脑畸形无脑畸形 在畸形中占的比例最大北京医院统计在畸形中占的比例最大北京医院统计54%54%，主要是胎儿缺少颅顶骨。，主要是胎儿缺少颅顶骨。超声特征超声特征1、胎头圆形光环不光整（16周后如果无脑 显示可以诊断）。2、无正常脑室声像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺损。4、羊水过多脑积水脑积水 脑室扩大，脑室内外积存过多脑积液称之，系脑室扩大，脑室内外积存过多脑积液称之，系神经系统先天发育异常所致（由于脑积液循环障神经系统先天发育异常所致（由于脑积液循环障碍）碍）超声特征 1、胎儿双顶径增大11cm。2、脑室扩张，脑中线偏移 3、颅内结构显示不清均为液性暗区。4、胎头与胎体不成比例。胎儿体腔积液胎儿体腔积液 胸水 可见胎儿胸腔出现液性暗区。腹水 腹径大于胸径。腹腔出现液性暗区。腔内轮廓清晰，肠管漂浮。脑积水、脑脊膜膨出脑积水、脑脊膜膨出胎儿内脏外翻胎儿内脏外翻超声特征1、胎儿胸腹腔界限不清。2、脏器失去正常位置，移到胸腹腔以外。3、若脏器周围有完整包膜与腹腔相连则为内脏膨出。脊柱裂属神经管闭合不全性畸形，脊柱中线缺损分广泛性和部分性，以腰骶椎最常见脊膜膨出：内含脊髓膜及脑脊液脊髓脊膜膨出：内含脊髓及神经发病率：世界各地不同，女多于男声像图正常纵切：脊柱两条平行光带横切：三个骨化中心，呈“品”字形病变声像图：（1）纵切面：脊柱某段两条平行光带变宽不规则，模糊不清突出或成角（2）横切面：椎体后方骨化中心呈“v”或”U”字形缺损、突出、结构紊乱或变形，相应部位的软组织裂十二指肠闭锁 多囊肾左肾积水双肾积水脐疝胎儿胸、腹腔积液胎头水肿、腹水（八）、羊水异常（八）、羊水异常羊水随妊娠月份的增加而逐渐增加至36周后逐渐减少。羊水过多要注意胎儿有无胃肠道梗阻。羊水过少90胎儿宫内发育迟缓，泌尿系畸形。羊水过多羊水过多 足月妊娠时羊水量如超过2000ml,称羊水过多。超声特征1、子宫增大。2、羊水增多，羊水暗区10cm。3、常伴胎儿畸形。羊水过少羊水过少 羊水量小于300500ml时，称羊水过少。超声特征1、子宫缩小。2、羊水减少，羊水暗区3cm为较少；1cm为过少。3、羊水透声性下降。本节本节重点：重点：1.前置胎盘分四型：中央、边缘、部分、低置2.宫外孕声像图特征。3.葡萄胎声像图特征。4.停经2个月，放免HCG（+）见于哪些情况？早孕、流产、异位妊娠、葡萄胎