重症感染.pptx
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1、重症感染及感染性休克重症感染及感染性休克(Severe Sepsis and Septic Shock)流行病学流行病学l严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和其发病率和病死率均很高。全世界每年大约病死率均很高。全世界每年大约10001000人中就有人中就有3 3人发生严重感染和感染性休克人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还同时这一数字还呈现不断增长的趋势呈现不断增长的趋势,在过去在过去1010年中年中,严重感染的严重感染的发生率增加了发生率增加了91.3%,91.3%,
2、以每年以每年1.5%-8.0%1.5%-8.0%的速度上的速度上升。升。流行病学流行病学l近年来近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步进步,但严重感染的病死率仍高达但严重感染的病死率仍高达30%-70%30%-70%。l在美国在美国,严重感染是第严重感染是第1010位的致死原因位的致死原因,每小时有每小时有2525人人死于严重感染或感染性休克死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。l心肌梗死是公认的常见病和多发病心肌
3、梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是不同的是,随着医疗技术的进步随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明心肌梗死的发病率和病死率明显降低显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。居高不下。呼吸系统的主要疾病呼吸系统的主要疾病lCOPD 哮喘l结核l感染(infection)l肿瘤呼吸道感染诊疗原则呼吸道感染诊疗原则l进行感染级别的分层l重点是鉴别是否为重症,并发MODS(多器官功能障碍综合征)l确定患者是住院还是门诊治疗l住
4、院者要确定住监护病房还是普通病房l制定抗感染方案病情严重程度分层病情严重程度分层lCURB-65的评分:1.呼吸频率30次/分;2.舒张压65岁;4.意识障碍。四项评价0分(四项均无),死亡率 1%;1-2分 死亡率8%;3-4分 死亡率 30%。大于2分者应该住ICU。感染的发展(两条路径)感染的发展(两条路径)l感染局部炎症愈合l感染局部炎症SIRS(全身炎症反应综合症)sepsis(脓毒症)MODS(多器官功能障碍综合症)MOF(多器官功能衰竭)全身炎症反应综合征(全身炎症反应综合征(SIRS)l是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是
5、机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。l具有下列临床表现中两项以上者即可诊断:l(1)体温38 C或36 C;l(2)心率90次/分;l(3)呼吸频率20次/分或过度通气,PaCO 232mmHg;l(4)WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。脓毒血症(脓毒血症(sepsis)l病原体侵入人体而引发的具有损伤性的激烈全身反应,并具有对组织损伤性的病理生理过程及一组临床症状。2001年国年国际Sepsis 定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准 -CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6.-中国危重病急救医学2004;16(6):321-
6、324 -中国呼吸与危重监护杂志2004;3(3):131-133 已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1)一般指标:l发热(中心体温38.3)l低温(中心体温90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差l气促30次/minl意识改变l明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h)l高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史2001年国年国际Sepsis 定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(2)炎症反炎症反应参数参数:l白细胞增多症(白细胞计数12109/L)l白细胞减少症(白细胞计数0.10l血浆C反应蛋白正常值2个标准差l前降钙素(降
7、钙素原)正常值2个标准差2001年国年国际Sepsis 定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(3)血流血流动力学参数力学参数:l低血压收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平 均 动 脉 压 40mmHg,或按年龄下降2个标准差l混合静脉血氧饱和度0.70l心排指数3.5Lmin-1m-22001年国年国际Sepsis 定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(4)器官功能障碍指)器官功能障碍指标:l低 氧 血 症(PaO2/FiO2(氧 和 指 数)300mmHg);l急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血激酶时间60s);l腹胀(肠鸣音消失);l血小板
8、减少症(血小板计数40mg/L或70mmol/L)。2001年国年国际Sepsis 定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(5)组织灌流参数灌流参数:l高乳酸血症(3mmol/L)l毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)l各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生的功能障碍或衰竭序贯性发病机制l某一脏器开始(肺脏常为首敏器官)某一脏器开始(肺脏常为首敏器官)多米诺效应多米诺效应其他脏器序贯发生其他脏器序贯发生多脏器功能衰竭。多脏器功能衰竭。诊断l有的以评分法,有的以实验结果为参有的以评分法,有的以实验结果为参考,以下是以临床
9、表现为主的诊断标考,以下是以临床表现为主的诊断标准。准。(一)急性呼吸功能障碍:l早期表现为低氧血症,后期发展为以急性呼吸困难早期表现为低氧血症,后期发展为以急性呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫征(为特征的成人呼吸窘迫征(ARDS)。)。l呼吸次数呼吸次数5/min或或35/min;l需要吸氧(需要吸氧(FiO250%)并使用人工呼吸机辅助呼)并使用人工呼吸机辅助呼吸吸2天以上;天以上;lPaCO26.7KPa(50mmHg)l吸入纯氧吸入纯氧(A-a)DO246.7KPa(350mmHg),),及严重的通及严重的通气气/血流比例失调。血流比例失调。(二)急性肾功能障碍l 分为少尿型和非少尿型分为
10、少尿型和非少尿型l BUN35.7mmol/Ll Cr309.4 mmol/Ll 尿量尿量479ml/24h或或159ml/8hl 尿比重尿比重1.010,尿液偏碱。,尿液偏碱。(三)急性肝功能障碍l在在MODS中是较早出现衰竭的脏器之一,由于解中是较早出现衰竭的脏器之一,由于解毒和代谢功能障碍,也是促进全身脏器功能衰竭毒和代谢功能障碍,也是促进全身脏器功能衰竭的重要因素。的重要因素。l黄疸血清总胆红素黄疸血清总胆红素34.2mmol/L,持续三天以,持续三天以上上lALT、AST、LDH正常值正常值2倍倍l白蛋白白蛋白l凝血酶原减少凝血酶原减少l难治性高血糖症难治性高血糖症(四)急性胃肠粘膜
11、改变 l创伤、休克、感染创伤、休克、感染胃肠粘膜溃疡、出血、胃肠粘膜溃疡、出血、坏死坏死l屏障功能降低屏障功能降低毒素吸收毒素吸收胃肠麻痹胃肠麻痹l应激性溃疡出血应激性溃疡出血24h输血输血400ml以上以上(五)凝血系统变化l血小板进行性下降血小板进行性下降 BPC小于小于20109/Ll纤维蛋白原纤维蛋白原0.2g/LlFDP20ug/mll凝血酶原时间凝血酶原时间15秒秒lWBC1.0109/Ll血球压积血球压积20%(六)急性心功能障碍l心搏量心搏量,心脏指数降低(每分钟,心脏指数降低(每分钟CI2.5L/m2)l左心舒张末压上升,肺动脉楔压(左心舒张末压上升,肺动脉楔压(PAWP)1
12、.3KPal收缩压收缩压8.0 KPa(60mmHg)l平均动脉压平均动脉压6.5 KPa(49mmHg)l心率心率54次次/min发生窦性室颤发生窦性室颤l血血PH7.24,PaCO26.5 KPa(七)代谢功能障碍 l难治性高血糖症难治性高血糖症l高乳酸血症高乳酸血症l水、电解质、酸碱严重失衡。水、电解质、酸碱严重失衡。基本治疗策略基本治疗策略l综合治疗原则:清除病因、控制感染、止综合治疗原则:清除病因、控制感染、止住触发因子、抗休克、改善微循环、营养住触发因子、抗休克、改善微循环、营养支持、防治并发症。打断链条。支持、防治并发症。打断链条。第一部分第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗
13、A.初期复苏初期复苏l脓毒症休克以组织灌注不足为特征,血压持续过低,血乳酸4mmol/Ll复苏的最初6小时目标(1C)中心静脉压(CVP)8-12mmHg;平均动脉压(MAP)65mmHg;尿量0.5ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%B 诊断诊断 l抗生素使用之前至少要获得两个血培养!即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本,同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。l尽快实行影像学检查以早期确定潜在的感染(1C)C.抗生素治疗抗生素治疗l
14、1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)l2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)l2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。C.抗生素治疗抗生素治疗l2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)l2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治
15、疗(2D)。l2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。l3.推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。D 感染源控制感染源控制l1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。l1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或
16、对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。D 感染源控制感染源控制l2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。l3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。l4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。E.液体疗法液体疗法l1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。
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