老年人常用药物.pptx
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1、1第四节第四节 老年人的药物治疗与常用药老年人的药物治疗与常用药2 老年人选药原则与年轻人并无本质老年人选药原则与年轻人并无本质老年人选药原则与年轻人并无本质老年人选药原则与年轻人并无本质差异,但制定治疗方案前必须熟悉老年差异,但制定治疗方案前必须熟悉老年差异,但制定治疗方案前必须熟悉老年差异,但制定治疗方案前必须熟悉老年期解剖、生理改变所致的药代动力学及期解剖、生理改变所致的药代动力学及期解剖、生理改变所致的药代动力学及期解剖、生理改变所致的药代动力学及药效动力学的特点,明确治疗目的,多药效动力学的特点,明确治疗目的,多药效动力学的特点,明确治疗目的,多药效动力学的特点,明确治疗目的,多主诉
2、时分清主次,抓主要矛盾,权衡药主诉时分清主次,抓主要矛盾,权衡药主诉时分清主次,抓主要矛盾,权衡药主诉时分清主次,抓主要矛盾,权衡药物的潜在危险性与治疗所得益处等选择物的潜在危险性与治疗所得益处等选择物的潜在危险性与治疗所得益处等选择物的潜在危险性与治疗所得益处等选择药物。药物。药物。药物。如轻型高血压可采用非药物疗法,长如轻型高血压可采用非药物疗法,长如轻型高血压可采用非药物疗法,长如轻型高血压可采用非药物疗法,长期用药带来的不良反应的危害可能大于期用药带来的不良反应的危害可能大于期用药带来的不良反应的危害可能大于期用药带来的不良反应的危害可能大于治疗作用。治疗作用。治疗作用。治疗作用。3
3、老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂,老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂,个体差异大,不同年龄段间差异较大,个体差异大,不同年龄段间差异较大,即使是同龄老人的不同个体间,剂量也即使是同龄老人的不同个体间,剂量也可相差数倍之多。一般情况下,推荐用可相差数倍之多。一般情况下,推荐用成人剂量的成人剂量的1/31/31/21/2作为起始剂量,作为起始剂量,7070岁以上者用岁以上者用1/31/3量。也有人建议量。也有人建议6565岁以上岁以上减少减少10%10%20%20%,8080岁以上减少岁以上减少30%30%。经肾。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计。以估计
4、。4 老老年年人人用用药药不不宜宜采采用用协协定定处处方方,必必须须按按个个体体化化原原则则确确定定用用药药剂剂量量。治治疗疗期期间间定定期期随随访访,观观察察疗疗效效,及及时时发发现现不不良良反反应应。对对于于耐耐受受性性低低已已发发生生毒毒性性反反应应的的药药物物,最最好好做做血血药药浓浓度度监监测测,根根据据监监测测结结果果决决定定、调调整整剂剂量量。对对于于某某些些药药物物,如如普普萘萘洛洛尔尔,老老年年人人总总血血药药浓浓度度与与年年轻轻人人相相同同的的情情况况下下,游游离离药药物物的的分分布布容容积积及及清清除除率率与与年年轻轻人人相相差差较较大大,故故同同剂剂量量下下的的药药浓浓
5、度度比比年年轻轻人人高高一一倍倍,易易致致毒毒性性反反应应。仅仅测测总总药药浓浓度度不不能能反反映映问问题题,应应引引起重视。(表起重视。(表8-18-1,表,表8-28-2)5表表8-1 8-1 世界卫生组织专家小组提出老年人世界卫生组织专家小组提出老年人 会有严重反应药物会有严重反应药物 药物药物不良反应不良反应药物药物不良反应不良反应*巴比妥类巴比妥类神志模糊神志模糊*胍乙啶胍乙啶体位性低血压体位性低血压*二甲苄胍二甲苄胍严重体位性低严重体位性低血压血压吲吲哚哚美美辛辛(消消炎痛)炎痛)再生障碍性贫血再生障碍性贫血苯海索苯海索视、听幻觉视、听幻觉异烟肼异烟肼肝毒性肝毒性*甘珀酸甘珀酸(生
6、胃酮)(生胃酮)液体潴留与心液体潴留与心力衰竭力衰竭甲甲芬芬那那酸酸(甲甲灭酸)灭酸)腹泻腹泻强心苷强心苷行为异常、腹行为异常、腹痛、疲乏痛、疲乏甲基多巴甲基多巴倦怠、抑郁倦怠、抑郁6接上表接上表*尽可能在老年人不用的药物尽可能在老年人不用的药物 药物药物不良反应不良反应药物药物不良反应不良反应*氯磺丙氯磺丙脲脲血糖过低血糖过低*呋喃妥因呋喃妥因周围神经病变周围神经病变 氯丙嗪氯丙嗪体位性低血压、体体位性低血压、体温低温低雌激素雌激素液体潴留、心力液体潴留、心力衰竭衰竭*氯噻酮氯噻酮尿失禁尿失禁*喷他佐辛喷他佐辛(镇痛新)(镇痛新)神志模糊、疗效神志模糊、疗效不定不定*异喹胍异喹胍体位性低血压
7、体位性低血压*保泰松保泰松再生障碍性贫血再生障碍性贫血7表表8-2 8-2 建议老年人给药时需改变剂量的常用药物建议老年人给药时需改变剂量的常用药物 药药 物物 建议剂量改变建议剂量改变理由理由氨基糖苷类氨基糖苷类按按GFRGFR减量减量GFRGFR减低减低青霉素类青霉素类按按GFRGFR减量减量GFRGFR减低减低奎尼丁奎尼丁减量减量血浆清除率减低血浆清除率减低普鲁卡因胺普鲁卡因胺按按GFRGFR减量减量GFRGFR减低减低双异丙吡胺双异丙吡胺按按GFRGFR减量减量GFRGFR减低减低利多卡因利多卡因减量减量肝血流量减少肝血流量减少地高辛地高辛按按GFRGFR减量减量GFRGFR减低减低地
8、西泮地西泮 减减量量,给给药药间间隔隔延延长长中枢神经系统敏感中枢神经系统敏感性增高,半衰期延性增高,半衰期延长长 8接上表接上表GFRGFR:肾小球滤过率肾小球滤过率 药药 物物 建议剂量改变建议剂量改变理由理由氯氮卓氯氮卓 减量,给药间隔延长减量,给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高,血浆清除中枢神经系统敏感性增高,血浆清除率减低,分布容积增大率减低,分布容积增大 丙米嗪丙米嗪减减量量(有有时时达达50%50%70%70%)未明(可能生物利用度增加)未明(可能生物利用度增加)阿米替林阿米替林减减量量(有有时时达达50%50%70%70%)未明(可能生物利用度增加)未明(可能生物利用度增加)锂
9、锂减量减量GFRGFR减低减低西咪替丁西咪替丁减量减量GFRGFR减低减低降压药降压药减量减量反应增强反应增强噻嗪类噻嗪类减量减量反应增强(反应增强(GFRGFR25ml/25ml/小时)小时)呋塞米呋塞米减量减量反应增强(反应增强(GFRGFR25ml/25ml/小时)小时)华法林华法林 减量减量 阻止凝血因子生成的敏感性增高阻止凝血因子生成的敏感性增高 9一、心血管系统常用药一、心血管系统常用药 老老年年人人是是心心血血管管疾疾病病的的高高发发人人群群。因因此此,老老年年人人使使用用心心血血管管系系统统药药物物的的机机会会比比年年轻轻人人多多得得多多,了了解解老老年年人人用用药药特特点点及
10、及注注意意事事项项显显得得尤尤为重要。为重要。10(一)降压药(一)降压药 老年人压力感受器对低血压反应老年人压力感受器对低血压反应不敏感,周围静脉张力低,故易有体不敏感,周围静脉张力低,故易有体位性低血压。位性低血压。用影响交感神经功能的降压药,用影响交感神经功能的降压药,则更易发生体位性低血压。可乐定、则更易发生体位性低血压。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能,均须慎用。可能,均须慎用。11 钙拮抗剂均有广泛的首过消除,钙拮抗剂均有广泛的首过消除,老年人对其消除能力下降,研究发老年人对其消除能力下降,研究发现钙拮抗剂的降压作用在老年人比现钙拮抗剂的
11、降压作用在老年人比年轻人强,可能由于压力反射及对年轻人强,可能由于压力反射及对交感反射的反应降低,也可能由于交感反射的反应降低,也可能由于药代动力学变化使血药浓度高于年药代动力学变化使血药浓度高于年轻人。轻人。12 有人主张,老年高血压治疗药物有人主张,老年高血压治疗药物的选择应考虑其对机体损害最小,的选择应考虑其对机体损害最小,而不是降压效果最强。一般要求用而不是降压效果最强。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。不产生体位性低血压和其他副作用。目前许多抗高血压药在老年人的药目前许多抗高血压药在老年人的药代动力学参数、确切疗效及
12、治疗指代动力学参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充分。数等研究尚不充分。13 对对老老年年高高血血压压患患者者主主张张选选噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药和和 受受体体阻阻断断剂剂作作为为首首选选药药。也也有有研研究究指指出出用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药治治疗疗高高血血压压可可降降低低脑脑血血管管疾疾病病的的死死亡亡率率,但可增加心肌梗死的死亡率。但可增加心肌梗死的死亡率。14 以以普普萘萘洛洛尔尔为为代代表表的的 受受体体阻阻断断剂剂对对高高血血压压有有确确切切疗疗效效,老老年年人人对对普普萘萘洛洛尔尔的的首首过过消消除除比比年年轻轻人人低低,因因此此血血药药浓浓度度比比年年轻轻人人高高。普普萘萘洛
13、洛尔尔突突然然停停药药可可诱诱发发心心绞绞痛痛加加剧剧、严严重重心心律律失失常常或或猝猝死死于于心心肌肌梗梗死死,应应予以注意。予以注意。15(二)强心苷(二)强心苷 老年人对强心苷比较敏感,服小老年人对强心苷比较敏感,服小剂量即可能出现毒性反应。因此,建剂量即可能出现毒性反应。因此,建议老年人一般给予成人常规剂量的议老年人一般给予成人常规剂量的1/21/2或或1/41/4,在肾衰竭时更应减量。用,在肾衰竭时更应减量。用药期间应根据临床表现及血药浓度监药期间应根据临床表现及血药浓度监测调整剂量。测调整剂量。16 地高辛地高辛6767经肾排泄,老年人经肾排泄,老年人肾血流及肾小球滤过率减低,肾清
14、肾血流及肾小球滤过率减低,肾清除率减少,故老年人血药浓度增高,除率减少,故老年人血药浓度增高,半衰期延长,因此老年人地高辛中半衰期延长,因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。毒的发生率、死亡率均较年轻人高。17 中中毒毒表表现现以以低低血血钾钾症症及及心心律律失失常常多多见见。老老年年人人出出现现中中毒毒性性精精神神病病、抑抑郁郁症症及及急急性性腹腹部部综综合合征征的的比比年年轻轻人人多多见见。地地高高辛辛经经肾肾清清除除率率减减低低与与肌肌酐酐清清除除率率之之间间相相关关性性良良好好。故故地地高高辛辛的的临临床床用用量量尤尤其其是是维维持持量量以以肌肌酐酐清清除除率率为为依依据据
15、进进行行调调整整。有有人人建建议议肌肌酐酐清清除除率率在在8 82525ml/minml/min、262649ml/min49ml/min或或 5050 7979ml/minml/min,可可 分分 别别 给给0.1250.125mgmg、0.1875mg0.1875mg或或0.250.25mgmg每天一次。每天一次。18(三)利尿药(三)利尿药 利利尿尿药药在在老老年年人人中中的的药药代代动动力力学学研研究究尚尚不不充充分分。噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药与与呋呋塞塞米米均均经经肾肾排排泄泄,其其清清除除率率在在老老年年人人可可能能减减低低。有有人人推推测测由由于于老老年年人人肾肾功功能能减减退退
16、而而使使噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药的的疗疗效效减减低低,不不良良反反应应增增多多。易易出出现现低血钾。低血钾。19 失失水水、低低钠钠血血症症、低低血血容容量量、体体位位性性低低血血压压、肾肾前前性性氮氮质质血血症症等等在在年年轻轻人人少少见见,但但老老年年人人并并不不少少见见。其其机机制制目目前前尚尚不不清清楚楚,可可能能与与老老年年人人饮饮食食结结构构改改变变、渗渗透透压压感感受受器器敏敏感感性性下下降降、对对渴渴觉觉不不敏敏感、自主神经反应性下降等有关。感、自主神经反应性下降等有关。老老年年人人用用利利尿尿药药时时须须定定期期测测血血中中电电解解质,并注意体位性低血压改变。质,并注意体位性
17、低血压改变。20 噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药作作为为降降压压药药由由于于其其易易引引起起电电解解质质紊紊乱乱及及对对代代谢谢的的不不良良影影响响,一一般般不不用用作作首首选选的的单单一一治治疗疗用用药药,但但若若与与 受受体体阻阻断断剂剂、钙钙拮拮抗抗剂剂、转转换换酶酶抑抑制制剂剂配配伍伍应应用用仍仍有有其其重重要要作作用用。强强效效利利尿尿药药对对老老年年人人除除非非迫迫切切需需要要,一一般般仅仅作作保保留留用用药药。老老年年人人多多采采用用小小剂剂量量的的噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药和和氨氨氯氯吡吡咪咪等等缓缓和和的的利利尿尿药药。后后者者单单用用作作用用不不明明显显,但但可可增增强强前前者者的
18、的排排钠钠利利尿尿作作用用并并减减少少钾钾的的排排出出,高高血血钾钾或或肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。21(四)抗心律失常药(四)抗心律失常药 药药代代动动力力学学研研究究发发现现,老老年年人人的的奎奎尼尼丁丁的的总总清清除除率率比比年年轻轻人人减减少少35%35%50%50%,半半衰衰期期延延长长30%30%,血血药药峰峰浓浓度度可可增增加加一一倍倍。这这一一结结果果提提示示,奎奎尼尼丁丁的的维维持持量量应应减减少少。该该药药的的吸吸收收在在老老年年人人也也有有较较大大的的个个体体差差异异,特特别别是是在在心心衰衰患患者者生生物物利利用用度度较较小小,程程度度不不一一,因因此此,应应根
19、根据据血血药药浓度监测来调整剂量。浓度监测来调整剂量。22 老老年年人人利利多多卡卡因因的的半半衰衰期期比比年年轻轻人人长长,利利多多卡卡因因的的清清除除与与肝肝血血流流量量密密切切相相关关,老老年年人人肝肝血血流流量量减减少少,消消除除率率降降低低。在在低低灌灌流流状状态态下下,如如心心力力衰衰竭竭、急急性性心心肌肌梗梗死死的的病病人人尤尤为为明明显显。建建议议老老年年人人应应用用利利多多卡卡因因时时采采取取低低滴滴注注速速度度,必必要要时时监测血药浓度监测血药浓度 23 普普鲁鲁卡卡因因胺胺和和双双异异丙丙吡吡胺胺均均经经肾肾排排泄泄,老老年年人人肾肾排排泄泄能能力力比比年年轻轻人人低低,
20、故故老老年年人的剂量应适当减少。人的剂量应适当减少。同同等等剂剂量量的的普普罗罗帕帕酮酮分分别别用用于于老老年年人人与与年年轻轻人人,老老年年人人所所得得平平均均血血药药浓浓度度要要比比年年轻轻人人高高,心心电电图图与与心心传传导导异异常常的的发发生生率率也也比比年年轻轻人人高高,故故老老年年人人应应减减少少剂剂量,建议每天剂量在量,建议每天剂量在450450mgmg左右。左右。24(五)(五)受体阻断剂受体阻断剂 研究发现增龄后对多种研究发现增龄后对多种 受体阻断受体阻断剂,如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、剂,如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、普拉洛尔等的清除减低,稳态血药浓度普拉洛尔等的清除
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