稳定型心绞痛诊断与治疗分析.pptx
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1、稳定型心绞痛诊断与治疗前言心绞痛-临床综合征1772年:William Heberden 首先提出年龄40,西方患病率0.5%45-54岁 55-64岁 65-74岁男性女性2015105主要内容诊断和临床评价症状和体征无创评价有创评价危险分层治疗一般治疗药物治疗心肌再灌注特殊人群的治疗p 稳定型心绞痛的诊断p 稳定型心绞痛的临床评价p 稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗诊断-症状和体征典型胸痛典型胸痛符合下列三项标准符合下列三项标准具备典型性质和持续时间的胸骨下段不具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适适体力或情绪负荷激发体力或情绪负荷激发休息和休息和
2、/或硝酸酯可缓解或硝酸酯可缓解不典型胸痛(可疑)不典型胸痛(可疑)符合上述两项标准符合上述两项标准非心源性胸痛非心源性胸痛符合一项以下标准符合一项以下标准胸痛的临床分类胸痛的临床分类无创检查实验室项目诊断预后全血细胞计数全血细胞计数CB肌酐肌酐CB空腹血糖空腹血糖BB口服糖耐量试验aB糖化血红蛋白bB血脂(TC、LDL、HDL、TG)B B心肌损伤标志物(可疑ACS)A甲状腺功能(具临床指征)CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB诊断-无创影像学检查 胸部X线怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者(C)有明显肺部疾病临床证据的患者(B)诊断-无创心电学检查
3、方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期 C胸痛发作期 B确诊病人再评价无临床变化常规定期b C动态心电图伴可疑心律失常 B可疑血管痉挛性心绞痛a C运动试验正常可疑心绞痛a C诊断-无创心电学检查除非不能运动或心电图无意义,诊断的一线方法具备心绞痛的症状,或根据年龄、性别和症状中度可疑 B静息心电图ST段压低1mm或正在服用地高辛b C根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低(1mm、起搏心律或WPW综合征 B运动ECG不肯定但能耐受,并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问 B以往血运重建病史(PCI或CABG)缺血的定位十分重要a B设备、费用和人力资源允许时,替代运动ECGa B患病
4、可能性低,如女性、胸痛不典型,替代运动ECGa B冠脉造影显示中等程度病变,用于功能评价a C已进行血管造影并计划血运重建时,对缺血进行定位a B运动负荷显像:超声负荷显像或心肌灌注负荷显像药物负荷显像不能运动(B)运动耐量差导致运动试验结果不能肯定(B)评价心肌的变异性(a B)适合运动显像的患者,但条件所限更适合药物负荷(a B)诊断-超声心动图有助于除外其他心脏疾病心绞痛诊断听诊异常,提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病(B)可疑心力衰竭(B)MI病史(B)ECG有病理性改变:LBBB、Q波、LVH(C)诊断-无创评价冠脉冠脉CT血管造影诊断冠心病的可能性低,运动心电图或负荷显像试验不肯定(b
5、 C)磁共振血管成像诊断-有创冠脉检查严重心绞痛(B)心脏骤停复苏者(B)严重室性心律失常(C)血运重建病史(PCI,CABG)早期伴有中度和重度心绞痛复发(C)a中危或高危冠脉疾病患者中,无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者(C)曾对预后有重要意义的部位进行过PCI,但再次狭窄高危的患者(C)冠状动脉造影冠状动脉造影稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的临床评价临床评价对负荷试验的反应心室功能冠脉解剖稳定型心绞痛的临床评价临床评价要点(B)详细病史:糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高体格检查包括BMI和或腰围,全面的症状描述,功能受损的定量评价,即往史心
6、血管危险静息心电图根据冠脉造影分层根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者,即使仅具有轻、中度心绞痛症状(B)严重的心绞痛(CCS3级),尤其是药物治疗不能充分控制症状者(B)根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术,尤其是血管手术(主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除)(B)a无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾(C)对预后有重要意义的病变PCI后,再狭窄危险高(C)冠脉“正常”的心绞痛非心绞痛典型胸痛,包括部位持续时间,但主要发生在休息时(可能因血管痉挛)具有大多数典型胸痛的特征(持续时间较长,与运动的关系不固定),运动负荷试验结果异常(心脏X综合征)心脏X综合征“三联
7、征”典型运动诱发的心绞痛运动负荷心电图或其他负荷显像阳性冠脉正常检查手段静息心电图(C)如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱,评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛(b C)如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常,负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变(b C)血管痉挛/变异性心绞痛如可能心绞痛发作时心电图(B)典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解,冠脉造影明确基础冠脉疾病(a C)冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征,冠脉内激发试验发现冠脉痉挛(a C)心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查评价缺血运动ECG
8、或药物/运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病CXR超声心动图(或MRI)评价结构或功能异常无心脏原因导致症状的证据再证实其他诊断的检查和治疗如CAD确诊,但未进行心室功能评价,具有I类适应证 低危 中危 高危年CV死亡率1%年CV死亡率2%药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断根据症状或临床判断药物治疗药物治疗和和冠状动脉造影冠状动脉造影根据症状或临床判断根据症状或临床判断无未作行冠脉造影根据药物治疗的反应进行评价冠脉解剖高危血运重建可获益
9、是血运重建症状控制不满意,考虑是否适于血运重建(PCI或CABG)稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗治疗目的改善预后:减少急性血栓事件和心室功能异常,预防MI和死亡。(1)减少斑块的进展(2)抑制炎症保护内皮功能,稳定斑块(3)预防血栓减少或解除症状治疗性生活方式改变药物血运重建一般治疗急性发作期吸烟饮食和酒精脂肪酸维生素和抗氧化剂高血压、糖尿病等运动精神心理驾车性活动就职药物治疗改善预后改善预后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂药物ACE抑制剂-阻断剂钙拮抗剂激素替代治疗缓解症状缓解症状短效硝酸酯长效硝酸酯-阻断剂钙拮抗剂钾通道开放剂代谢类药物改善预后的药物治疗建议I
10、I级推荐级推荐所有患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史),给与阿司匹林75mg每天一次。(A)所有冠心病病人应用他汀类药物。(A)同时有其他同时有其他ACEIACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、适应证的患者(如高血压、心力衰竭、LVLV功功能障碍、既往心肌梗死伴能障碍、既往心肌梗死伴LVLV功能障碍或糖病)应给与功能障碍或糖病)应给与ACEIACEI。(A A)既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服-阻断剂。(A)药物治疗建议a a 级推荐级推荐所有心绞痛和确诊的冠心病患者,给与所有心绞痛和确诊的冠心病患者,给与ACEIACEI(B B)稳定型心绞痛患者
11、不能服用阿司匹林,氯吡格雷作为替代。(B)证实为冠心病的高危患者(年心血管死亡率2%)给与大剂量的他汀治疗。(B)b b 级推荐级推荐低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类(B)低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸,辅助他汀治疗(B)抗栓治疗稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷胃肠道不耐受阿司匹林,制酸药可减少胃肠道出血,质子泵抑制剂最佳不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱,冠脉盗血)抗凝(华法林或凝血酶抑制剂)高危患者与阿司匹林合用,如心肌梗死后或独立的抗凝适应证,如心房颤动Cox-2和NSAID的建议COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危
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