老人异常血压波动临床诊疗中国专家共识.pptx
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1、提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义n血压波动血压波动 是指一定时间内血压的变化程度,是人类血压最是指一定时间内血压的变化程度,是人类血压最基本的生理特征之一,又叫作血压变异基本的生理特征之一,又叫作血压变异(BPV)。n年龄是影响血压的重要因素,老年人不仅血压水平较中青年龄是影响血压的重要因素,老年人不仅血压水平较中青年人高,而且容易发年人高,而且容易发 生血压波动
2、幅度和频率的非生理性变生血压波动幅度和频率的非生理性变化,称为化,称为异常血压波动异常血压波动,临床上可表现为,临床上可表现为昼夜节律异常、昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压血压 和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。等。n临床研究发现,临床研究发现,异常血压波动异常血压波动与与靶器官结构和功能损害靶器官结构和功能损害、心脑血管事件心脑血管事件及及死亡率死亡率密切相关,其对预后的影响独立于密切相关,其对预后的影响独立于血压的绝对水平,有可能成为新的风险预测指标和潜在
3、的血压的绝对水平,有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。治疗靶点。n正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题。面临的重要问题。中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了论和制订了老老 年共识年共识 结合现有的循证医学证据和临床实践经验人异常血压波动临床结合现有的循证医学证据和临床实践经验人异常血压波动临床诊疗中国专家共识诊疗中国专家共识。对老年。对老年 人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总 结,并结,
4、并据此提出了治疗方案。据此提出了治疗方案。血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素n分类分类 临床上常根据时间跨度将血压波动分为临床上常根据时间跨度将血压波动分为:短时变异短时变异 包括数次心搏之间、数分钟包括数次心搏之间、数分钟(如如:一次随访内的一次随访内的血压变化血压变化)以及以及 24 h 内内(昼夜节律变化昼夜节律
5、变化)的血压波动。的血压波动。长时变异长时变异 包括日包括日 间、数周间、数周(如如:随访间变异随访间变异)、数月、数月(如如:季节间变异季节间变异)甚至数年间的血压波动。甚至数年间的血压波动。血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素n影响老年人血压波动的因素影响老年人血压波动的因素 1.病理生理因素病理生理因素 老年人老年人大动脉弹性下降大动脉弹性下降和僵硬度增加、内皮功能障碍、和僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反压力反射敏感性下降射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排肾脏排钠和容量调节能力减弱钠和容量调节能力减弱。2.并存疾患并存疾患
6、 老年人常见的疾病,如高血压、老年人常见的疾病,如高血压、2型糖尿病、高脂血症、型糖尿病、高脂血症、心脑心脑血管病、神经系统疾病血管病、神经系统疾病(如帕金森病如帕金森病)、肾病、呼吸道疾病、炎、肾病、呼吸道疾病、炎 症、淀粉样变、副癌综合征等。症、淀粉样变、副癌综合征等。3.不良状态不良状态 贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等。动等。4.继发性高血压继发性高血压、动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄动脉粥样硬化导致的大
7、中动脉狭窄(特别是肾动脉狭窄特别是肾动脉狭窄)、原醛、原醛增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。5.其他其他 血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。的依从性差等。血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的临床表现血压波动的临床表现1.血
8、压昼夜节律异常血压昼夜节律异常 正常人的血压表现为正常人的血压表现为夜低昼高夜低昼高 型型,多数学者认为正常人,多数学者认为正常人 24 h 血压节律呈血压节律呈双峰双双峰双 谷谷,即清晨觉醒和起床后明显升高,即清晨觉醒和起床后明显升高,8 00 10 00 达达 高峰高峰;此后下降,在此后下降,在 16 00 18 00 血压再次升高血压再次升高;以以 后缓慢下降,直至凌晨后缓慢下降,直至凌晨 2 00 3 00 至最低值,至最低值,即即“杓杓 型型”现象,对适应机体活动,保护心血管结构和功能现象,对适应机体活动,保护心血管结构和功能 起着十分起着十分重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化。重
9、要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化。n根据夜间血压根据夜间血压(22:00 8:00)较白天血压较白天血压(8:00 22:00)的下降的下降率,把血压的昼夜节律分为率,把血压的昼夜节律分为:n杓型杓型(dipper):10%20%n非杓型非杓型(non-dipper):10%n超杓型超杓型(extreme dipper):20%n反杓型反杓型(inverted dipper):夜间血:夜间血 压高于白天血压。压高于白天血压。n 老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常,常伴有夜老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常,常伴有夜间血压升高间血压升高(夜夜 间间 平平 均均
10、血血 压压 120/70 mm Hg)。n据统计,在年龄据统计,在年龄60 岁的老年人中,非杓型血压的发生率可高岁的老年人中,非杓型血压的发生率可高 达达 69%,是中青年人的,是中青年人的 3 倍以上。在年龄倍以上。在年龄80 岁的岁的 高龄老年人中高龄老年人中 83.3%者丧失了正常的杓型血压节者丧失了正常的杓型血压节 律。血律。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血 管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。血压波动的临床表现血压波动的临床表现2.与体位有关的血压波动与体位有关的血压波动 2.1 体位性低血压体位性低血压 由卧位变
11、为直立体位的由卧位变为直立体位的 3 min 内内,收缩压下降收缩压下降20 或或 舒舒张压下降张压下降10 mm Hg,但也有一些老年人直立时间超过,但也有一些老年人直立时间超过3 min 才出现明显的血压下降。才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄体位性低血压在年龄65 岁人岁人群中的发生率可达群中的发生率可达 20%50%;我我 国国 年年 龄龄 80 岁高龄人群中的发岁高龄人群中的发生率为生率为 27.2%,合并高血压者比例更高。,合并高血压者比例更高。血压波动的临床表现血压波动的临床表现n体位性低血压可出现体位性低血压可出现脑灌注不足脑灌注不足的症状,的症状,头晕、头晕、目眩目眩最
12、为常见。超过最为常见。超过半数的患者出现心不在焉,难以聚精会神,症状持续半数的患者出现心不在焉,难以聚精会神,症状持续数分钟至十几分数分钟至十几分钟钟不等。部分患者发生晕厥、跌倒,造成意外伤害并严重影响生活质不等。部分患者发生晕厥、跌倒,造成意外伤害并严重影响生活质量。量。n一些患者则表现为反复发作的一些患者则表现为反复发作的血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥。n不少老年人体位性低血压并无明显不少老年人体位性低血压并无明显 症状,但在症状,但在体位性刺激合并其他诱体位性刺激合并其他诱发因素发因素时,如时,如:餐餐 后、环境温度升高或劳累等,部分后、环境温度升高或劳累等,部分“无症状无症状”患者患者可
13、能会出现症状。可能会出现症状。n发生体位性低血压的老年人,心绞发生体位性低血压的老年人,心绞 痛、心肌梗死、脑卒中和死亡的痛、心肌梗死、脑卒中和死亡的风风险均显著增加险均显著增加。即使是无明显症状的体位性低血压,也会导致老年人。即使是无明显症状的体位性低血压,也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。认知功能受损、活动减少或情绪波动。血压波动的临床表现血压波动的临床表现 2.2 体位性高血压体位性高血压 由卧位转为直立后的由卧位转为直立后的 3 min 内内收缩压升高幅度收缩压升高幅度 20 mm Hg。老年人体位性高血压发生率为老年人体位性高血压发生率为 8.7%11.0%。临床通常无
14、特。临床通常无特异性表现,严重者可出现心慌、疲倦等症状,体位性高血压可能与靶异性表现,严重者可出现心慌、疲倦等症状,体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。器官损害和脑卒中风险增加有关。2.3 体位性低血压合并卧位高血压体位性低血压合并卧位高血压 指有指有体位体位 性低血压性低血压,且,且卧位时收缩压卧位时收缩压140 mm Hg 和和(或或)舒张压舒张压 90 mm Hg,发病率高达,发病率高达 30%,是老年人较,是老年人较为常为常 见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。高血压所致的靶
15、器官损害均可对患者造成危害。血压波动的临床表现血压波动的临床表现3.晨峰血压增高晨峰血压增高 人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动,血压从相对较低水人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动,血压从相对较低水平迅速上升至较高水平,称为平迅速上升至较高水平,称为“血压晨峰血压晨峰”,是正常的生理现象。,是正常的生理现象。晨峰血压过晨峰血压过 高可导致不良预后。高可导致不良预后。中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010把晨峰血压增高定义为把晨峰血压增高定义为:起床后起床后 2 h 内内的的 收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最夜间血压最 低值前后
16、共低值前后共3次收缩压的平均值次收缩压的平均值)35 mm Hg。我国老年人晨峰。我国老年人晨峰 血压增高的发生率为血压增高的发生率为 21.6%,高血压患者较正常人更多见。晨,高血压患者较正常人更多见。晨峰血峰血 压增高的老年人,心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。压增高的老年人,心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.餐后低血压餐后低血压 指餐后指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降幅度内收缩压较餐前下降幅度20 mm Hg;或餐前收缩压或餐前收缩压100 mmHg,而餐后,而餐后 90 mm Hg;或餐后血压下降未达到上述标准,但或餐后血压下降未达到上述标
17、准,但出现餐后心脑缺血症出现餐后心脑缺血症 状。状。在我国人群中的发生率为在我国人群中的发生率为 59.3%,住院老年患,住院老年患 者中为者中为 61.6%-74.7%。餐后低血压的发生率远。餐后低血压的发生率远 较体位性低血压为高,随增龄而上升,高血较体位性低血压为高,随增龄而上升,高血压患者更压患者更 为多见。三餐中以为多见。三餐中以早餐后低血压发生率最高早餐后低血压发生率最高,早早 餐或午餐后的餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压 一一 般般 下下 降降20 40 mm Hg,严,严 重重 者者 可可 达达 90 mm Hg。此外,餐
18、前血压越高的患者,餐后低血压的。此外,餐前血压越高的患者,餐后低血压的 发生率越高,而且血压下发生率越高,而且血压下降幅度也越大。降幅度也越大。症状多症状多 发生于发生于餐后餐后 30-60 min,持续,持续 30-120 min,可表,可表现现 为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。一项一项 随访随访 4.7 年的年的研究显示,老年人发生餐后低血压且收研究显示,老年人发生餐后低血压且收 缩压降至缩压降至 120 mm Hg,全因死亡率增加,全因死亡率增加 69%。血压波动的临床表现血压波动的临床表现5 白大衣性高血压和隐蔽性高血压白大衣性高
19、血压和隐蔽性高血压5.1 白大衣性高血压白大衣性高血压 指指诊室血压诊室血压 140/90 mm Hg,但诊室外血压不高的现象,但诊室外血压不高的现象。在整体人。在整体人群中群中 的发生率约的发生率约 13%,老年人尤其高发,可达,老年人尤其高发,可达 40%。白大衣性高血压白大衣性高血压人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病 和死亡的风险显著高于正常血压者。和死亡的风险显著高于正常血压者。5.2 隐蔽性高血压隐蔽性高血压 指患者在诊室内血压正常指患者在诊室内血压正常,动态血压或家庭自测血压升高动态血压或家庭自测血压升高的现象。整的现象。整体人群中
20、体人群中 患病率患病率 7.6%23.0%。与白大衣性高血压相比,隐蔽性。与白大衣性高血压相比,隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险,其对预高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险,其对预 后的影响与持后的影响与持续性高血压相近。续性高血压相近。血压波动的临床表现血压波动的临床表现 6.继发性高血压继发性高血压 约占老年高血压的约占老年高血压的 19.6%,原发病包括,原发病包括动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 肾动脉狭窄肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综 合征合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起 病
21、较隐匿且发展病较隐匿且发展缓慢,临床症状往往不够典型。血压波动方面常见缓慢,临床症状往往不够典型。血压波动方面常见 昼夜节昼夜节律异常,呈非杓型或超杓型改变律异常,呈非杓型或超杓型改变;也可表现为血压骤然升也可表现为血压骤然升高。高。血压波动的临床表现血压波动的临床表现7.长时变异长时变异 包括日间包括日间(day to day)、随访间、随访间、季节间或数年间的血压、季节间或数年间的血压差异,年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关,更多差异,年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关,更多地受行为和环境因素的影响。例如地受行为和环境因素的影响。例如:生活方式、血压测量、生活方式、血压测量、降压治
22、疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实,降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实,长时变异较短时变异能够长时变异较短时变异能够 更好地预测远期心血管事件、脑更好地预测远期心血管事件、脑卒中和死亡风卒中和死亡风 险。险。血压波动的临床表现血压波动的临床表现提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗 老年人的短时血压变异,如昼夜节律异常、体位老年人的短时血压变异,如昼夜节律异常、体位 变动引起的血压波动和餐后
23、变动引起的血压波动和餐后低血压等,根据其定义,低血压等,根据其定义,通过规范地测量诊室血压、通过规范地测量诊室血压、24 h 动态血压或家庭自动态血压或家庭自测血压,不难诊断。如果需要精确地量化血压波动,测血压,不难诊断。如果需要精确地量化血压波动,可计算血压的标准差、可计算血压的标准差、变异系数、平均实际变异性变异系数、平均实际变异性(AV)、血、血 压压 变变 异异 性性 比比 值值(BPV)、加、加 权权 标标 准准 差差(wSD)、独立于均值的变、独立于均值的变 异系数异系数(VIM)、连续血、连续血 压读数绝对差的压读数绝对差的平均值平均值(ASV)和平滑指数等指标,计算公式见表和平
24、滑指数等指标,计算公式见表 1。无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压,无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压,都可以根据不同时间段的血都可以根据不同时间段的血压数值来计算上述指压数值来计算上述指 标,以反映短时或长时血压变异。此外,也可以分别标,以反映短时或长时血压变异。此外,也可以分别 选选择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显 示,示,收缩压或脉压波动的预后收缩压或脉压波动的预后意义可能大于舒张压意义可能大于舒张压 波动波动。由于缺乏正常血压人群的大样本数据,优化的由于缺乏正常血压人群的大样本数据,优化的 血压波动检测方法、评价指标血压波动检
25、测方法、评价指标及其正常值尚未确及其正常值尚未确 定。定。血压波动的诊断血压波动的诊断提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗1.一般治疗一般治疗 尽尽管管老老年年人人异异常常血血压压波波动动难难以以完完全全避避免免,通通过过适适当当的的方方法法,仍仍可可以以减减少少发发生生率率,降降低低其其带带来来的的危危害害。治治疗疗过过程程中中应应该该重重视视基基础础疾疾病病的的防防治治,同同时时积积极极纠纠正正可可能能的的诱诱
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