重症患者目标导向性镇静.pptx
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1、重症患者:目标导向性镇静重症患者:目标导向性镇静2024/8/22 周四1病例患者王X,女,82岁因“胸闷憋喘2天,心肺复苏术后5小时”入院入院时情况:气管插管,呼吸机辅助呼吸,镇静状态,入科时血气分析:氧合指数96,PCT 6.16ng/ml,BNP 14034ng/L,入院前CT:双肺广泛炎性改变。病例入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难,频繁呛咳,SPO2下降,心率增快,140-150次/分,伴室性早搏,循环指标剧烈变化诊断:1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术后 心功能不全 NYHA IV级如何镇静?镇静目标,如何操作?壹壹贰贰叁叁肆肆伍伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容内容镇
2、静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择深镇静一定不需要么?陆陆镇静与谵妄2024/8/22 周四5心脏重症患者为什么要镇痛镇静(一)心脏重症患者为什么要镇痛镇静(一)全身和心肌全身和心肌氧供降低氧供降低心脏重症患者病理生理心脏重症患者病理生理全身和心肌全身和心肌氧耗增加氧耗增加心衰:心衰:u镇静降低心脏前后负荷;u镇静降低全身氧耗心肌缺血:心肌缺血:u镇静可降低全身氧耗,减轻心脏负荷;u镇静降低心肌氧耗,恢复心肌氧供需失衡,改善心功能全身氧供全身氧供心肌氧供心肌氧供全身氧耗全身氧耗心肌氧耗心肌氧耗2024/8/22 周四6心脏重症患者为什么要镇痛镇静(二)心脏重症患者
3、为什么要镇痛镇静(二)2024/8/22 周四7ICU镇静策略的镇静策略的变化变化2013ICU镇静、镇痛指南镇静、镇痛指南说明说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后(如缩短机械通气时间及ICU住院日)(B)。镇静目标明确为轻度镇静目标明确为轻度镇静镇静,而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应,但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症,除非存在禁忌症,推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2024/8/22 周四8变化的依据多中心研究,纳入多中心研究,纳入
4、259259例例MVMV24h24h镇静病人;镇静病人;浅镇静为浅镇静为RASS-2RASS-2+1+1,深镇静,深镇静RASS-3RASS-3-5-5;所用药物:镇痛:芬太尼、吗啡、氯胺酮等;镇静:咪达唑仑、所用药物:镇痛:芬太尼、吗啡、氯胺酮等;镇静:咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2024/8/22 周四9深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组,6.69(411.7)VS 3.95(2.76.9),P0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组,P0.0012024/8/22 周四10u研究对象:MV清醒成人患者;u改良Ramsy评分:浅镇静1 2分(清醒合
5、作),深镇静3 4分(睡眠状态,物理刺激可苏醒);u评估指标:ICU住院时间、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92024/8/22 周四11PTSD:posttraumatic stress disorder2024/8/22 周四12结论:本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间,对患者心理健康和安全没有负面影响AmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-31.2024/8/22 周四13早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2024/8/22 周四1415早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Sheha
6、bi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 目前浅镇静实施的问题目前浅镇静实施的问题澳大利亚和新西兰25个ICU251例患者AmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-312024/8/22 周四16第一次(第一次(day 0)镇静评分:)镇静评分:76%(191/251)患者处于深镇静)患者处于深镇静;第第4日镇静评分:日镇静评分:50%患者处于深镇静患者处于深镇静2024/8/22 周四17马来西亚11个ICU;259例患者早期(早期(48h)深)深镇静显著高于浅镇静显著高于
7、浅镇静镇静2024/8/22 周四18启示启示2024/8/22 周四19早期目标性镇静可行性早期目标性镇静可行性多中心随机对照研究;成年MV24h;早期目标性镇静组(EGDS):右美托咪定输注RASS-2+1;标准镇静组:应用丙泊酚或咪唑安定评价指标:两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。谵妄发生率。CritCareMed.2013Aug;41(8):1983-91.2024/8/22 周四20EGDS实实施施2024/8/22 周四21早期目标镇静可以减少小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范
8、管理的浅镇静”。2024/8/22 周四22早期目标导向型镇静,理论基础 浅镇静是理想的平均通气时间通常为 5-7 天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的:早期早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛有效镇痛使用右美托咪定作右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标:RASS评分-2 到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物24如何选择镇静药物如何选择镇静药物u上述研究中治疗组药物:l右美托咪定维持剂量:1g/
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