危重患者病情评估.pptx
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1、危重患者病情评估 什么是病情评估患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗护理活动危重患者的评估方法直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察病情最基本的方法。间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告,借助仪器,如心电监护仪,血糖检测仪等危重症患者的评估快速评估:快速评估:体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心
2、率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系统评估:系统评估:“ABCDEABCDE”法法气道(气道(airwayairway)呼吸(呼吸(breathingbreathing)循环(循环(circulationcirculation)神经损伤(神经损伤(disabilitydisability)全身检查(全身检查(exposureexposure)评估评估快速评估生命体征观察观察BPBPR RP PT T体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉
3、、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估SpO2第5生命体征原理:是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpO2 正常值:90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。4、皮肤色素:色
4、素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。住院危重病人,无论有无糖尿病,高血住院危重病人,无论有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍,而导致糖和胰岛素抵抗现象很普遍,而导致:更多的并发症和更多的并发症和感染感染机会机会死亡率死亡率增高增高大量临床试验及回顾性资料表明严格控制血糖可明显:减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率快速评估血糖监测病人血糖水平病人血糖水平,并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素,从而保证病人的血糖水平对病人最为有利,这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此,无论有无糖尿病史,在术中即应开始严格控制血糖,并在ICU期间持续(3天-5天
5、)快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为通气不足,为通气不足,CO2CO2潴留;潴留;PaCO235mmHg35mmHg为通气过度,为通气过度,CO2CO2排出过多;排出过多;机械通气患者的呼吸评估观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当潮气量(tidal volume VT):6-8-10ml/kg呼吸频率(frequency f):14-20吸:呼比值(I:E):1:1.52.5通气压力(P):15-20cmH2O吸入氧浓度(FiO2):40%-60%系统评估C循环评估
6、心率 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估心率-心电监测 心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性血压的测量快速而有效的判读血压:舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下中心静脉压(CVP)目的:1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标正常值:5-10cmH2O CVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物 CVP)CVP15-20cmH2O,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血管升压药
7、CVP)周围循环评估周围循环周围循环毛细血管再充盈(2-3s)末梢温度(指端发冷)末梢颜色(苍白、青紫)尿量(17ml/h即为少尿)提示周围循环差系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色
8、、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 出血的综合判断出血的综合判断引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升,上升,BPBP开始开始或有轻微的上升,再下降,脉压差或有轻微的上升,再下降,脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低,血容量不足低,血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉变发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环 不要忘记隐蔽性 出血的评估系统评估D神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估神经功
9、能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形呈圆形呈圆形边缘整齐边缘整齐边缘整齐边缘整齐两侧对称、相等,两侧对称、相等,两侧对称、相等,两侧对称、相等,对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2mm 2mm 5mm5mm。异常瞳孔异常瞳孔散大散大散大散大缩小缩小缩小缩小单侧缩小单侧缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大不等大不等大神经系统体征 幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进行性加重,对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、双侧瞳孔散
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